龍運(yùn)光教授辨治惡性血液病學(xué)術(shù)思想探析

陳 濤 樊健坪

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550003

惡性血液病(hematologic malignancies，HM)是指血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要包括急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等[1]。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，自然環(huán)境的不斷變化，以分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)為導(dǎo)向的靶向治療和新的化療藥物、化療方案的不斷出現(xiàn)，HM的治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。然而，因?yàn)楦鞣N原因(患者生活質(zhì)量差、微小殘留、多藥耐藥、費(fèi)用昂貴等)，新藥和新的治療技術(shù)難以普遍應(yīng)用，尤其是在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)十分突出。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，HM的5年生存率僅為40%～50%。中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)群眾基礎(chǔ)深厚，在惡性血液病的治療中，簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)十分明顯。龍運(yùn)光教授，主任醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆貴州省名中醫(yī)。筆者有幸隨龍運(yùn)光教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)就其辨治HM學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

HM病種繁多，發(fā)病機(jī)制各不相同，但均具有初期病程較長(zhǎng)、進(jìn)展期變化迅速、終末期病情危重，治療難度大的特點(diǎn)。龍運(yùn)光教授認(rèn)為HM患者本身正氣虛衰是疾病客觀存在的基礎(chǔ)，同時(shí)邪毒稽留、內(nèi)伏陰分又是疾病重要的特點(diǎn)。HM患者因受外邪及化療藥物的影響，機(jī)體氣血陰陽(yáng)及臟腑功能受損，這種損傷一旦出現(xiàn)往往常延續(xù)很長(zhǎng)的時(shí)間。一方面，氣血陰陽(yáng)的虛衰，無(wú)力清除體內(nèi)的“毒”，以致在體內(nèi)醞釀增殖，日漸積蓄，導(dǎo)致發(fā)病；另一方面，正虛衛(wèi)外不固，難以抵擋外邪入侵，六淫邪氣侵襲人體，與體內(nèi)的伏毒形成合力終致疾病進(jìn)展。龍運(yùn)光教授認(rèn)為HM的病機(jī)特點(diǎn)總體可歸納為“正虛毒伏”。初期機(jī)體正氣虛弱，邪毒侵入人體，可見(jiàn)神疲乏力、納差、面色無(wú)華、精神萎靡、低熱、盜汗等；進(jìn)展期邪毒日漸隆盛，與正氣相搏，則表現(xiàn)為高熱、全身淋巴結(jié)腫大、出血傾向等；終末期邪毒內(nèi)盛，正氣衰微，則見(jiàn)多臟器功能衰竭，發(fā)熱、呼多吸少、脈搏衰微、神昏譫語(yǔ)、明顯出血傾向。

許多HM患者在初診時(shí)大多選擇就診于高等級(jí)醫(yī)院，首選化療為主的以“攻伐”為特點(diǎn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療，從而進(jìn)一步導(dǎo)致人體氣血陰陽(yáng)的虛衰[3]。氣血陰陽(yáng)的日漸虧耗，腠理盡開(kāi)，外感邪氣的侵入，與正氣相搏，則必然出現(xiàn)正邪分爭(zhēng)的病理局面。HM由于疾病本身“惡性克隆”的特點(diǎn)，體內(nèi)邪毒未凈，而藥毒又生，形成正氣虛弱，余毒留伏，虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)。在疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中，患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的脾胃功能失調(diào)的表現(xiàn)，如納呆、納差、腹脹、便溏、頭部重著、全身皮膚出血等。脾胃不能運(yùn)化水谷精微，氣機(jī)升降失調(diào)；或因手術(shù)、化療、放療等，致藥毒深入臟腑，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，致衛(wèi)外不固，抵抗邪毒無(wú)力，邪毒入內(nèi)導(dǎo)致氣血紊亂，可見(jiàn)一系或多系的外周血細(xì)胞減少，四肢乏力、低熱、氣短、汗出、納呆。

龍運(yùn)光教授認(rèn)為HM需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，如形態(tài)學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)等，以明確西醫(yī)診斷，了解不同類(lèi)型腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展特點(diǎn)，判斷疾病進(jìn)展和預(yù)后。不同類(lèi)型的HM常具有不同證型演變特點(diǎn)。如骨髓增生異常綜合征，初期通常首先表現(xiàn)為一系或三系的減少，臨床以氣血虧虛型常見(jiàn)，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化療后病情相對(duì)穩(wěn)定而逐漸轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛型，多次化療后而發(fā)展成為脾腎兩虛型。低增生性急性白血病在早期通常表現(xiàn)為陰陽(yáng)的偏衰，虛多實(shí)少，隨著病情進(jìn)展，發(fā)展為高增生性急性白血病則表現(xiàn)為邪熱與正虛互見(jiàn)，即虛實(shí)夾雜。急性白血病以熱毒多見(jiàn)，而慢性白血病以痰瘀為主要特點(diǎn)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

龍運(yùn)光教授認(rèn)為HM患者治療首先需要“顧護(hù)脾胃”，他認(rèn)為“脾胃為后天之本”“內(nèi)傷脾胃則百病由生”，只有在脾胃功能的恢復(fù)與重建后，后天運(yùn)化的水谷精微才能充養(yǎng)人體正氣，脾胃之氣得充，人體正氣得固，治療方能漸緩得效。遣方使藥宜先從脾胃入手，先資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調(diào)于五臟而血生。龍運(yùn)光教授時(shí)常告誡后學(xué)，HM患者即使表現(xiàn)出瘀、毒、痞等實(shí)證時(shí)，亦切忌一味堆砌大劑量苦寒峻猛之藥，倘若脾胃受敗，其結(jié)果只會(huì)適得其反，事倍功半。

龍運(yùn)光教授認(rèn)為“和”法是HM辨治的核心。HM由于疾病本身惡性克隆的特點(diǎn)，想要短時(shí)間內(nèi)“畢其功于一役”是極為困難的。正與邪這兩組矛盾，既對(duì)立制約，實(shí)則又相輔相成，因此，采用性平質(zhì)和、作用和緩的藥物，以達(dá)到助其衰而平其亢的目的，兼顧全面，使氣血陰陽(yáng)、臟腑功能達(dá)到自然的平衡和協(xié)調(diào)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量才是HM治療的最終目的。臨證時(shí)需要要緊緊抓住“陰陽(yáng)”這一總綱，要調(diào)整陰陽(yáng)，恢復(fù)陰平陽(yáng)和的狀態(tài)，遣方使藥時(shí)要趨利避弊，中病即止。如邊緣區(qū)淋巴瘤，本身進(jìn)展較慢，在病情初期患者有局部淋巴結(jié)腫大，并未出現(xiàn)明顯的血液生化異常，但時(shí)常出現(xiàn)盜汗、潮熱、體重下降等陰虛為主的證候特點(diǎn)，氣滯血瘀往往被掩蓋，若一味治以益氣養(yǎng)陰，常越補(bǔ)越烈，此時(shí)應(yīng)以輔以行氣活血，逐漸加用滋補(bǔ)肝腎之劑，使陰陽(yáng)調(diào)和，氣血相生。

龍運(yùn)光教授也特別注重攻補(bǔ)兼施，認(rèn)為邪正相持時(shí)，治以扶正祛邪，祛邪以存正；而正虛邪戀時(shí)，養(yǎng)正以使邪退。如急性白血病，初期邪熱實(shí)盛而正氣未虛者，以攻邪為主，治以疏風(fēng)清熱、涼血解毒，兼以護(hù)陰，以防熱毒之邪傷正；在化療時(shí)，除投清熱解毒之品助力攻邪之外，還需加用健脾和胃、益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)之劑以扶助正氣，以防寒涼敗胃；若到疾病中后期或終末期，邪實(shí)而正已衰，則以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)為法，培元固本，待正氣恢復(fù)，再予攻邪；如若化療后邪氣已退，正氣亦衰，則以培補(bǔ)正氣為主，輔以透邪。

瘀毒是HM發(fā)生的重要原因，又是發(fā)展過(guò)程中的重要病理產(chǎn)物。龍運(yùn)光教授時(shí)常根據(jù)HM不同的病種，在不同的時(shí)期，根據(jù)病情的寒熱、輕重、緩急和瘀血部位的不同，分別采用不同的化瘀方法。如在急性白血病進(jìn)展期發(fā)生急性出血，其由血熱妄行者以實(shí)熱居多，故以清熱解毒為主，輔以涼血散瘀。若一味清熱，重用寒涼，熱雖清，但加重阻遏之弊，導(dǎo)致瘀血阻滯；又如多發(fā)性骨髓瘤化療后出血，如辨證為氣不攝血，應(yīng)重投補(bǔ)氣，輔以行氣活血，若一味收斂止血，血止但恐留瘀為患；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中后期，腹中包塊巨大，瘀象明顯，如若投以大劑破血逐瘀，必致耗傷氣血，導(dǎo)致或加重出血，故當(dāng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)氣攝血之品。龍運(yùn)光教授常在急性出血期輔以小劑量大血藤、丹皮、赤芍等具有活血化瘀而又性品平?jīng)龅乃幬?；惡性淋巴瘤病程初期，血色深暗，疼痛明顯，正氣不衰，當(dāng)活血止血，可投以莪術(shù)、乳香、醋鱉甲等破血通絡(luò)之品；或病程日久，出血久治不愈，則考慮正氣虛極，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則投以當(dāng)歸、阿膠、黨參補(bǔ)氣活血之品等。

龍運(yùn)光教授出身于民族醫(yī)藥世家，深受黔東南地區(qū)少數(shù)民族“刈草為藥”“藥食同源”思想的影響，時(shí)常告誡后學(xué)HM患者的合理膳食也是疾病治療的重要組成部分，他認(rèn)為許多食物不僅可以充饑，補(bǔ)養(yǎng)身體，配合藥物還可以醫(yī)治疾病，是需要高度重視的環(huán)節(jié)。依據(jù)侗醫(yī)藥理論，分別予以“內(nèi)則調(diào)之、外則疏之、血?jiǎng)t合之、氣則理之、冷則溫之、燙則涼之、強(qiáng)則瀉之、弱則補(bǔ)之、玄則驅(qū)之、象則克之”個(gè)性化的治療[4]。最后，龍運(yùn)光教授通常都會(huì)根據(jù)不同患者的體質(zhì)和疾病特點(diǎn)，囑咐其日常忌食蘿卜、綠豆、濃茶等，在飲食中配合瘦豬肉、豬里脊、烏雞、烏龜肉等血肉有情之品以培補(bǔ)氣血，或以候報(bào)罷(薏苡仁)、龜板、土人參、美灼雖(地膽草)等煮粥、熬雞湯或煎湯劑后兌米湯服，以滋陰養(yǎng)胃，健脾養(yǎng)中，改善食欲。

3 驗(yàn)案舉隅

患者楊某，女，71歲，貴州黔西縣人，2018年7月17日初診。半年前于省人民醫(yī)院確診為骨髓增生異常綜合征伴多系發(fā)育異常，地西他濱治療1個(gè)周期，療效不顯，加之費(fèi)用昂貴放棄治療，出院后因間斷發(fā)熱就診與多家醫(yī)院，經(jīng)抗生素及其他支持治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)介紹來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭昏、乏力，消瘦，腹部脹滿(mǎn)不適，納呆，便溏，每日2～3次，低熱，干咳無(wú)痰，精神納眠差，小便可。舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)。血常規(guī)：HGB 65 g/L，PLT 64×109/L，WBC 4.1×109/L。西醫(yī)診斷：骨髓增生異常綜合征伴多系發(fā)育異常；中醫(yī)診斷：虛勞病(氣血虧虛，余毒內(nèi)伏)。處方：生黃芪30 g，山藥15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，白茯苓15 g，炒扁豆15 g，當(dāng)歸6 g，隔山撬9 g，重樓15 g，貓爪草15 g，青蒿9 g，赤芍9 g。14劑，水煎服，日1劑，分3次服，并囑患者自行采摘候報(bào)罷(薏苡仁)煮米粥配合溫服。

二診：2018年7月31日，患者無(wú)發(fā)熱，頭昏、乏力較前稍好轉(zhuǎn)，仍感腹部脹滿(mǎn)，精神可納呆，精神、睡眠差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白濃度69 g/L，血小板計(jì)數(shù)70×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×109/L。上方減黨參、白扁豆、青蒿，加香附9 g、女貞子15 g。14劑，水煎服，日1劑，分3次服，繼以米粥送服。

三診：2018年8月14日，患者頭昏、乏力、腹脹較前好轉(zhuǎn)，飲食明顯好轉(zhuǎn)，精神睡眠明顯改善，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白濃度82 g/L，血小板計(jì)數(shù)69×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.7×109/L。繼續(xù)服用上方3月。隨訪至2018年12月，患者生活質(zhì)量明顯改善，無(wú)發(fā)熱及出血等。

按語(yǔ)：患者年老體弱，就診于多家醫(yī)院，先經(jīng)化療，后反復(fù)應(yīng)用抗生素等，過(guò)于攻伐，漸至正氣愈虧，脾胃不振，氣血生化失源，以致茶飯不思，身體羸弱，邪毒內(nèi)伏，虛陽(yáng)外越。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾和胃，清熱透邪。方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯扶正氣，取氣能生血之意；輔以參、苓、術(shù)、炒扁豆實(shí)脾胃之氣；隔山撬益肝腎；青蒿、重樓、貓爪草清熱透邪；赤芍活血，使補(bǔ)而不滯；配合鮮苡仁煮粥，藥食同源，實(shí)后天之本。二診、三診脾氣漸實(shí)，飲食好轉(zhuǎn)，酌減補(bǔ)氣之品，加香附行氣，女貞子以養(yǎng)血。骨髓增生異常綜合征異質(zhì)性明顯，個(gè)體差異大，本例患者外周血三系減少，發(fā)熱，飲食差，本例患者重在脾胃功能的恢復(fù)與重建，循序漸進(jìn)，各項(xiàng)指標(biāo)及生活質(zhì)量明顯改善。

4 小結(jié)

惡性血液病種類(lèi)多，惡性程度不一，不同疾病預(yù)后差別極大。患者或因本身機(jī)體虛弱以致毒邪難以祛除，或因化療太過(guò)，導(dǎo)致正氣愈虧，或因邪毒內(nèi)盛，因?qū)嵵绿?；病機(jī)特點(diǎn)可概括為“正虛毒伏”。惡性血液病的治療首先應(yīng)當(dāng)“實(shí)脾胃”，只有脾胃功能恢復(fù)或重建，氣血生化生化有源，后天之氣得充，治療方能循序奏效。陰陽(yáng)氣血的調(diào)和是治療的核心，同時(shí)還需要注意癥證結(jié)合，分清主次、虛實(shí)、因果、內(nèi)外，根據(jù)患者的體質(zhì)情況，配合飲食綜合治療。