蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后再出血的影響因素

熊性華

(信陽市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 信陽 464000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(aubarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因為動脈瘤破裂，約占全部病例的85%，多由血管畸形、凝血功能障礙等引起。SAH患者發(fā)病時常伴有難以忍受的劇烈頭痛癥狀，若治療不及時，可誘發(fā)腦積水、腦血管痙攣、血小板減少癥等嚴重并發(fā)癥，對患者身體健康造成極大威脅[1]。現(xiàn)階段，血管介入栓塞術(shù)是治療SAH的重要手段，可及時挽救患者生命，降低其病死風(fēng)險[2-3]。但有關(guān)研究指出，SAH患者術(shù)后仍存在再出血的風(fēng)險，且術(shù)后30 d內(nèi)再出血的病死率高達50%[4]。因此，如何降低SAH患者術(shù)后再出血風(fēng)險，是醫(yī)學(xué)研究的重點?；诖?，本研究選取信陽市第四人民醫(yī)院182例SAH患者，通過單因素、多因素分析考察患者術(shù)后再出血發(fā)生的影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2020年8月信陽市第四人民醫(yī)院采用血管介入栓塞術(shù)治療的SAH患者作為研究對象。(1)納入標準。①SAH符合以下相關(guān)規(guī)定[5]：a.患者因突發(fā)劇烈頭痛急診就醫(yī)；b.腦膜刺激征陽性；c.CT檢查可見腦池和腦溝內(nèi)高度密影，有時腦室也有高密度出血影；d.腰椎穿刺檢查可見腦脊液黃變，顯微鏡下可見大量皺縮紅細胞、吞噬血紅蛋白或含鐵血黃素的巨噬細胞。②保守治療時間<4周。③動脈瘤性SAH。④發(fā)病至入院時間<24 h。⑤患者簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并腦血管畸形、動靜脈瘺；②合并凝血功能障礙；③合并惡性腫瘤；④外傷性SAH。根據(jù)上述納入、排除標準共納入182例SAH患者，其中男76例，女106例；年齡42～65歲，平均(56.87±4.22)歲；合并癥：高血壓46例，糖尿病28例。

1.2 研究方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均行血管介入栓塞術(shù)治療。首先，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確動脈瘤位置、大小、瘤體形態(tài)等情況；對患者施行氣管插管全麻，穿刺股動脈，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；接著，在DSA引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，明確微導(dǎo)管頭端位置，將適當大小的彈簧圈送入瘤體內(nèi)進行栓塞，彈簧圈盤繞合適后解脫；然后，再次通過DSA查看彈簧圈是否穩(wěn)定，若DSA提示動脈瘤內(nèi)無對比劑殘留后拔除微導(dǎo)管；對于彈簧圈栓塞困難者，可通過支架輔助進行栓塞，術(shù)中需用氯吡格雷片和阿司匹林各300 mg納肛；術(shù)后股動脈穿刺部位按壓15 min，確認無出血后對穿刺部位進行加壓包扎并制動24 h；血管介入栓塞術(shù)治療結(jié)束后給予患者營養(yǎng)支持、抗感染等對癥治療，密切監(jiān)測患者生命體征。

1.2.2再出血診斷標準 術(shù)后2周，統(tǒng)計SAH患者術(shù)后再出血的發(fā)生情況。再出血主要診斷依據(jù)如下：患者在病情穩(wěn)定情況下，突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識不清等典型出血癥狀；行頭部CT檢查，顯示SAH量增加或新發(fā)出血。根據(jù)SAH患者隨訪期間是否出現(xiàn)再出血，將182例患者納入出血組與未出血組。

1.2.3調(diào)查方法 記錄182例SAH患者一般資料，設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別(男、女)、年齡(>60歲、≤60歲)、格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale，GCS)[6]評分、合并高血壓[7](是、否)、吸煙史(有、無)、飲酒史(有、無)、動脈瘤存在子囊(是、否)、動脈瘤部位(前循環(huán)、后循環(huán))、動脈瘤直徑。

2 結(jié)果

2.1 SAH患者術(shù)后再出血發(fā)生情況182例SAH患者行血管介入栓塞術(shù)治療后，發(fā)生再出血40例，占比為21.98%(40/182)。

2.2 出血組、未出血組一般資料比較出血組GCS評分低于未出血組，合并高血壓、動脈瘤存在子囊占比高于未出血組，動脈瘤直徑大于未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；比較兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、動脈瘤部位，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 出血組、未出血組一般資料比較

2.3 SAH患者術(shù)后再出血影響因素的多因素分析將SAH患者術(shù)后再出血發(fā)生情況作為因變量，出血賦值為1，未出血賦值為0，將表1比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的資料(GCS評分、合并高血壓、動脈瘤存在子囊、動脈瘤直徑)作為自變量(自變量賦值見表2)，logistic回歸分析顯示，合并高血壓、動脈瘤存在子囊、動脈瘤直徑較大是SAH患者術(shù)后再出血發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)；GCS評分高是其保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 SAH患者術(shù)后再出血影響因素的影響因素分析

3 討論

SAH具有致殘率高、病死率高等特點，多發(fā)于40～60歲女性患者，且該病患者2周內(nèi)再出血率高達20%～25%，對其身體健康造成了極大威脅[8]。近年來，血管介入栓塞術(shù)應(yīng)用于SAH患者中取得了較好的治療效果，但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生再出血，且一旦發(fā)生出血極有可能危及患者生命安全[9]。本研究顯示，182例SAH患者行血管介入栓塞術(shù)治療后，發(fā)生再出血40例，占比為21.98%，提示SAH患者再出血發(fā)生率較高。因此，盡早分析SAH患者術(shù)后再出血發(fā)生的影響因素，對臨床盡早防治再出血具有重要意義。

本研究通過對比出血組和未出血患者一般資料，發(fā)現(xiàn)出血組GCS評分低于未出血組，合并高血壓、動脈瘤存在子囊占比高于未出血組，動脈瘤直徑大于未出血組，且logistic回歸分析顯示，合并高血壓、動脈瘤存在子囊、動脈瘤直徑較大是SAH患者術(shù)后再出血發(fā)生的危險因素，GCS評分低是其保護因素。逐個分析上述因素對SAH患者術(shù)后再出血的影響機制。

GCS評分可準確反映SAH患者病情嚴重程度，GCS評分高的患者病情程度往往較輕，患者發(fā)生SAH后，血塊穩(wěn)定性較好，可獲得較好的手術(shù)效果，因此術(shù)后不易發(fā)生再出血；此外，GCS評分高提示患者SAH量較少，血腫不易擴大誘發(fā)血管撕裂再出血，因此GCS評分是SAH患者術(shù)后再出血的重要影響因素[10]。對此，建議臨床可通過GCS評分評估SAH患者病情程度，若發(fā)現(xiàn)患者GCS評分較低，應(yīng)及時給予患者氨基己酸、氨甲環(huán)酸等纖溶藥物進行治療，阻礙出血的持續(xù)進展，降低患者術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險。

高血壓可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚、中膜硬化、內(nèi)彈力層退化，進而誘發(fā)血管壁局限性擴張，造成患者術(shù)后再出血；且高血壓還使瘤壁承受壓力增加，引起瘤壁血管壞死，纖維組織網(wǎng)常因無法承受壓力驟然升高帶來的變化而誘發(fā)術(shù)后再出血[11]。張旭標[12]研究結(jié)果中指出，高血壓史與SAH患者術(shù)后再出血存在極為緊密的聯(lián)系，即高血壓可增加患者術(shù)后血管破裂風(fēng)險，造成患者術(shù)后再出血。本研究結(jié)果與上述結(jié)論大致相同。對此，建議醫(yī)護人員術(shù)后應(yīng)積極控制SAH患者血壓水平，必要時可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等藥物對患者進行降壓治療，預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生再出血。

動脈瘤主要由血管壁擴張引起，瘤壁張力較差，而子囊是動脈瘤向外擴張形成，因此子囊的出現(xiàn)會進一步降低瘤壁張力，增加患者術(shù)后再出血的可能性；同時，子囊形成的時間越長，瘤壁退變、薄弱現(xiàn)象越為明顯，SAH患者術(shù)后再出血風(fēng)險也越高。相關(guān)研究指出，子囊是動脈瘤破裂出血前期的一個危險信號，可增加SAH患者術(shù)后再出血發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論大致相同，進一步證實了動脈瘤存在子囊是SAH患者術(shù)后再出血發(fā)生的危險因素。對此，建議醫(yī)院應(yīng)安排經(jīng)驗豐富的術(shù)者為動脈瘤存在子囊的SAH患者進行手術(shù)，盡量減少對子囊的損傷，同時術(shù)者還應(yīng)對子囊進行栓塞，阻礙子囊的持續(xù)進展，預(yù)防患者術(shù)后再出血。

動脈瘤直徑越大，瘤體承受的血流沖擊力越多，血管穩(wěn)定性越差，故患者術(shù)后再出血可能性也越大[14]。樊建華等[15]回顧性研究中表明，動脈瘤直徑是SAH患者術(shù)后再出血的影響因素，且直徑≥10 mm的動脈瘤術(shù)后再出血率明顯高于直徑<10 mm的動脈瘤。本研究結(jié)果與上述結(jié)論類似。對此，建議術(shù)者可根據(jù)SAH患者動脈瘤直徑選擇合適的手術(shù)方式，如動脈瘤孤立術(shù)，術(shù)者可利用該術(shù)式將動脈瘤孤立于血循環(huán)之外，減少血流對瘤體的沖擊，降低患者術(shù)后再出血發(fā)生率。

綜上所述，GCS評分高、合并高血壓、動脈瘤存在子囊、動脈瘤直徑大均是造成SAH患者術(shù)后再出血的潛在影響因素，臨床應(yīng)對上述因素給予高度重視，并盡早制定針對性干預(yù)策略，預(yù)防患者術(shù)后再出血。