城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)供給模式的困境、難點(diǎn)和對(duì)策*

廣西警察學(xué)院公共管理學(xué)院 趙華

一、失能老人和照護(hù)的含義

失能老人的定義: 有精神病史者，表達(dá)能力不清者，智障者，長(zhǎng)期病床前無(wú)孝子。世界衛(wèi)生組織將 “長(zhǎng)期護(hù)理”定義為由非專業(yè)護(hù)理人員和專業(yè)人員提供護(hù)理服務(wù)，以確保那些沒有完全自我護(hù)理能力的老人能夠繼續(xù)獲得他們滿意和更高的生活質(zhì)量，并獲得最大程度的獨(dú)立、自主、參與、人格尊嚴(yán)?！罢兆o(hù)”一詞即意味著照顧與護(hù)理，目的不在于治療疾病，而是防止疾病惡化并維持基本生活，兼有飲食起居等基礎(chǔ)生活照料，也提供基本而必要的醫(yī)療護(hù)理。人群分類為特困、低保、低收入三類貧困人群。持有鑒定部門頒發(fā)的殘疾證的殘疾人，以及被綜合評(píng)定為沒有自理能力的老年人。本文主要對(duì)城市失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理及照護(hù)進(jìn)行研究和探討。

二、失能老人的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、現(xiàn)狀、需求

中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告 (2018) 藍(lán)皮書調(diào)查顯示，失能和部分失能老年人超過0.4億人。像這樣的空巢老人和失能老人每年都在增加，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求也在不斷增加。城鄉(xiāng)老年人需要照護(hù)服務(wù)的比例為15.3%，80歲以上高齡老人對(duì)照護(hù)服務(wù)的需求最大，2015年需要照護(hù)服務(wù)的80歲以上老年人比例為41%，是79歲及以下老年人的3倍多，養(yǎng)老服務(wù)成為城鄉(xiāng)老年人消費(fèi)的重要組成部分，在具體服務(wù)中占38.1%的老年人需要在家進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)、12.1%的老年人需要家務(wù)養(yǎng)老服務(wù)、11.3%的老年人需要康復(fù)護(hù)理養(yǎng)老服務(wù)。隨著老年人收入的增加，這些潛在需求將轉(zhuǎn)化為老年人的實(shí)際需求，因此照護(hù)服務(wù)需求規(guī)模不斷擴(kuò)大。

據(jù)賽德庫(kù)研究院介紹，對(duì)城市失能老人按照問卷調(diào)查法從社區(qū)居家養(yǎng)老照護(hù)需求、護(hù)理情況、費(fèi)用支出等方面進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查發(fā)放和回收共有效問卷共308份，308名老人中，年齡以80歲以上男性居多，經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源主要為家庭，自己不能支付開支，基本上和配偶居住在一起。308名失能老人的照護(hù)需求中，上門護(hù)理是以醫(yī)療衛(wèi)生護(hù)理需求為主，生活照護(hù)需求中最普遍的需求是洗發(fā)和理發(fā)服務(wù)、就醫(yī)陪護(hù)、配藥，需求最多的是心理護(hù)理。城市失能老人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)最迫切需求主要有醫(yī)療保健、社區(qū)日常生活照料、精神慰藉等三個(gè)方面的需求。

三、城市失能老人照護(hù)制度及現(xiàn)狀

2012年修訂的《老年人權(quán)益保障法》提出，國(guó)家建立健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。我國(guó)現(xiàn)有的帶有兜底性質(zhì)的照護(hù)保障體系框架大致可分為三個(gè)部分：一是針對(duì)特困失能人員的獨(dú)立的照護(hù)救助制度，即特困人員救助供養(yǎng)制度；二是主要針對(duì)老年人群的照護(hù)補(bǔ)貼制度，包括基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼制度；三是主要針對(duì)殘疾人群的照護(hù)補(bǔ)貼制度，包括困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度。截至2018年，我國(guó)已有30個(gè)省份建立了經(jīng)濟(jì)困難老年人的基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，護(hù)理補(bǔ)貼制度也已覆蓋全國(guó)29個(gè)省份，享受服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼的老年人分別達(dá)到354萬(wàn)和61萬(wàn)。根據(jù)對(duì)失能老年人口的預(yù)測(cè)，到2050年，我國(guó)失能老年人口總量將上升至 9140 萬(wàn)人。其中城鎮(zhèn) 失能老人人口將達(dá)到6374 萬(wàn)人( 占比69.74% )。

（一）失能老人的生活面臨著巨大的照護(hù)問題

老年人失能是一個(gè)越來(lái)越普遍的問題。對(duì)于普通家庭來(lái)說，每個(gè)家庭成員結(jié)構(gòu)中都面臨著高齡老人，部分家庭會(huì)有生病的老人和因生病導(dǎo)致行動(dòng)不能自理生活需要照顧的失能老人。比如因生病長(zhǎng)期臥床、突發(fā)中風(fēng)搶救不及時(shí)留下后遺癥等情況的老人，一旦老人失能，身邊有子女且家庭經(jīng)濟(jì)條件好的來(lái)說家庭照顧那是最理想的狀態(tài)，但是大多數(shù)失能老人的子女處于兩難地步，面臨著高昂的醫(yī)藥費(fèi)、還有長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)沒有辦法選擇。對(duì)于一個(gè)生理狀況完全不能自理的病人，如果護(hù)理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致老人全身感染，形成惡性循環(huán)，最后使家庭中的每個(gè)成員都痛苦萬(wàn)分。

自古以來(lái)，中華傳統(tǒng)孝道文化一代傳一代，養(yǎng)兒防老天經(jīng)地義，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活條件越來(lái)越好，收入越來(lái)越高，工作壓力越來(lái)越大，一個(gè)家庭成年子女正值中年，承擔(dān)著上有老下有小的家庭格局，如果家里遇到失能老人狀況，不僅需要解決老人一日三餐的吃飯問題，而且需要陪伴照護(hù)老人，對(duì)于出生在計(jì)劃生育年代的70后和80后的家庭來(lái)說，家庭成員作為失能老人照護(hù)的主要責(zé)任主體，無(wú)論是城市和鄉(xiāng)村在失能老人照護(hù)上都面臨著多重壓力，呈現(xiàn)心有余而力不足的局面，嚴(yán)重影響家庭生活，并容易激化家庭矛盾。俗話說，久病床前無(wú)孝子。

（二）失能老人家庭照護(hù)模式的困境

葉落歸根是中華五千年傳承下來(lái)的優(yōu)良傳統(tǒng)文化，老人年紀(jì)大了，都希望兒女在身邊，多數(shù)老人會(huì)選擇居家養(yǎng)老，而選擇養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的很少。這是擺在當(dāng)前老齡化社會(huì)的客觀問題，如何解決失能老人照護(hù)和子女、親屬壓力過大和工作上的矛盾是當(dāng)前所有家庭和社會(huì)面臨的問題。為了方便照顧老人，家庭經(jīng)濟(jì)條件好的老人和子女在同一個(gè)小區(qū)同一個(gè)單元購(gòu)買二套房子，子女多的可以在同一小區(qū)買三套房子，稱為“一碗湯”的距離，下班或者周末休息時(shí)可以煮上一餐飯以此來(lái)盡孝心。但對(duì)于失能老人來(lái)說這樣的照護(hù)方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足失能老人的需求，失能老人的行動(dòng)和生活就如三歲以前的幼兒一樣，生活上無(wú)法自理，屬于不完全能力行為能力人，需要全天有一個(gè)成年人在身邊照護(hù)，甚至動(dòng)用全家人的力量。老年人是社會(huì)不可或缺的一部分，和諧社會(huì)中更需要我們關(guān)愛老人，照顧和服務(wù)好老年群眾，前不久一首《少年》火遍互聯(lián)網(wǎng)媒體，一群平均年齡為74歲的清華大學(xué)校友組成的老年合唱隊(duì)合唱的，每個(gè)老年人都是從少年度過，沒有哪個(gè)老人愿意成為別人的負(fù)擔(dān)。德乃人之本，孝為德之先。尊老敬老作為中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)，幾千年?duì)N爛文化的精髓源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。古往今來(lái)，多少尊老愛老的故事流傳至今。

（三）養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)沒有跟上老齡化的步伐

當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在檔次上分布不均，呈現(xiàn)“啞鈴形”的特征，即追求經(jīng)濟(jì)效益的市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)提供的高端服務(wù)少和政府兜底的敬老院提供的低端服務(wù)多，普通老年人消費(fèi)得起、質(zhì)量有保證的中檔服務(wù)不足。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源供給不足，服務(wù)質(zhì)量較低，出現(xiàn)大多以盈利為導(dǎo)向，急于求成，沒有形成穩(wěn)定的目標(biāo)群體，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)忽視了目標(biāo)群體的真正需求。目前我國(guó)在養(yǎng)老方面存在許多不足，例如，失能、半失能老人護(hù)理難；“一床難求”和“床位富余”的地區(qū)分配不均；社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量有待提高等問題亟待解決。

四、長(zhǎng)期照護(hù)的難點(diǎn)、困境

第一，經(jīng)濟(jì)來(lái)源單一，保障水平較低 。 我國(guó)的養(yǎng)老方式可以分為居家養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老和個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老。大多失能老人的生活經(jīng)濟(jì)來(lái)源都是依賴于子女或?qū)O輩資助，而有經(jīng)濟(jì)能力的老人或者經(jīng)濟(jì)好的子女通過購(gòu)買市場(chǎng)服務(wù)來(lái)提升照護(hù)生活質(zhì)量，這是對(duì)經(jīng)濟(jì)能力好的家庭來(lái)說，但實(shí)際上一旦成為失能老人，經(jīng)濟(jì)困難失能老年人福利補(bǔ)貼制度沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)較低，經(jīng)濟(jì)上除了基本的醫(yī)藥和保健護(hù)理費(fèi)用外，再加上額外的照護(hù)費(fèi)用，對(duì)于大部分的家庭來(lái)說往往不足以長(zhǎng)期支撐下去。

第二，服務(wù)能力不足。失能老人居家社區(qū)照顧服務(wù)較少。大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚不具備長(zhǎng)期照顧失能老人的能力，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老床位比例低于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

第三，缺乏專業(yè)護(hù)理人才。面向老年人長(zhǎng)期照護(hù)護(hù)理服務(wù)的專業(yè)教育和職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)較少。養(yǎng)老院的社工、康復(fù)教師、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人員明顯不足。養(yǎng)老服務(wù)的多樣化需求難以滿足失能老人的需求。服務(wù)人員更多的是依靠經(jīng)驗(yàn)而不是靠專業(yè)技術(shù)來(lái)提供服務(wù)。

五、促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)的思路和對(duì)策

第一，構(gòu)建完善的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。整合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老運(yùn)營(yíng)模式和運(yùn)行方法，建立起一個(gè)良好的綜合服務(wù)體系。通過護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度，形成護(hù)理結(jié)合的相互支持機(jī)制，加快建立護(hù)理、醫(yī)療、保健、救助、住房五位一體的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，并制定相應(yīng)的評(píng)估機(jī)制，充分發(fā)揮家庭、社區(qū)、政府、機(jī)構(gòu)、志愿者、社會(huì)團(tuán)體和非營(yíng)利組織的作用，形成獨(dú)立機(jī)構(gòu)與多方協(xié)作參與的理念，構(gòu)建最適合當(dāng)?shù)氐拈L(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

第二，依靠政府應(yīng)出臺(tái)房地產(chǎn)開發(fā)配套養(yǎng)老院社區(qū)政策。政府應(yīng)加大養(yǎng)老地產(chǎn)的發(fā)展，鼓勵(lì)扶持開發(fā)商、 投資商和運(yùn)營(yíng)商三位一體參與，建立多元化的投資與管理關(guān)系，使得投資商低資金成本實(shí)現(xiàn)投資平衡、運(yùn)營(yíng)商通過規(guī)模優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)平衡。

有資質(zhì)的房地產(chǎn)企業(yè)通過當(dāng)?shù)卣畬徍藗浒负笞灾鹘?jīng)營(yíng)。如保利集團(tuán)、華潤(rùn)集團(tuán)等。房地產(chǎn)業(yè)關(guān)系到國(guó)計(jì)民生,是國(guó)家宏觀管理與法律干預(yù)的重點(diǎn)領(lǐng)域。房地產(chǎn)項(xiàng)目在規(guī)劃前期，需根據(jù)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的城市建設(shè)規(guī)劃，由城市規(guī)劃行政主管部門在編制或?qū)徟聟^(qū)開發(fā)、房地產(chǎn)住宅項(xiàng)目建設(shè)規(guī)劃、城市舊區(qū)改造方案時(shí)，按照社區(qū)基數(shù)每二萬(wàn)戶的社區(qū)政府應(yīng)在社區(qū)區(qū)域范圍預(yù)留一塊養(yǎng)老用地，招標(biāo)有實(shí)力的開發(fā)商建設(shè)一所容納300人（居住人口千分之五）規(guī)模的養(yǎng)老社區(qū)，養(yǎng)老建設(shè)用地不得侵占或擅自改作他用，周邊開發(fā)項(xiàng)目住宅交付后一并移交相關(guān)社區(qū)接收單位經(jīng)營(yíng)，不以營(yíng)利為目的，按政府指導(dǎo)價(jià)收費(fèi)，微利經(jīng)營(yíng)，享受土地劃撥價(jià)供應(yīng)、稅收和行政事業(yè)收費(fèi)減免以及水電氣熱價(jià)格優(yōu)惠等政策。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)對(duì)養(yǎng)老院進(jìn)行合格的審核、受理和產(chǎn)權(quán)登記，將機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)系起來(lái)，形成基于社區(qū)嵌入式養(yǎng)老方式的養(yǎng)老服務(wù)骨干網(wǎng)絡(luò)。

第三，推舉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)駐社區(qū)。大量研究表明，社區(qū)居家養(yǎng)老受到絕大多數(shù)老年人的青睞，其比例遠(yuǎn)高于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。依托當(dāng)?shù)卣ㄟ^政策開放民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域、促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，培育扶持專業(yè)化、品牌化、連鎖化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。整合社區(qū)衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源，為居家老人提供持續(xù)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù);政府還可以通過相關(guān)政策引導(dǎo)和鼓勵(lì)志愿者隊(duì)伍加入，為社區(qū)失能老人的照護(hù)補(bǔ)充人力資源，以此來(lái)緩解失能老人的照護(hù)壓力。這樣不僅可以為社區(qū)失能老人提供專業(yè)的生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等養(yǎng)老服務(wù)，滿足多種養(yǎng)老服務(wù)需求，而且也適應(yīng)了我國(guó)失能老人家庭成員照護(hù)資源減少、養(yǎng)老功能弱化的現(xiàn)實(shí)。

第四，補(bǔ)助失能老人家庭低收入子女照護(hù)費(fèi)用。在失能老人長(zhǎng)期照護(hù)保障方面，民政部推動(dòng)了《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》的修訂工作，明確國(guó)家將逐步開展長(zhǎng)期照護(hù)保障工作，保障老年人的照護(hù)需求。對(duì)長(zhǎng)期不能自理、經(jīng)濟(jì)困難的老年人，由地方各級(jí)人民政府按傷殘程度給予護(hù)理補(bǔ)貼。家庭成員是居家養(yǎng)老方式照顧失能老年人的主體，我國(guó)法律規(guī)定，子女，配偶以及其他依法負(fù)有贍養(yǎng)老人義務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)依法履行贍養(yǎng)老人、生活照料和精神撫慰老人的義務(wù)，但低收入家庭的子女或 “獨(dú)生子女” 面臨工作和經(jīng)濟(jì)壓力，政府可以根據(jù)《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定為照護(hù)子女提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼政策。例如，通過對(duì)困難家庭的補(bǔ)貼，完善護(hù)理失能老人子女護(hù)理假制度，明確護(hù)理期間子女單位不扣發(fā)工資，對(duì)低收入子女或者創(chuàng)業(yè)經(jīng)營(yíng)收入不高的子女因?yàn)檎疹櫴芾先私o予個(gè)人稅收適當(dāng)減免，對(duì)家庭成員子女照顧老人給予補(bǔ)助支持。這也是弘揚(yáng)“孝親敬老” 傳統(tǒng)美德的一種激勵(lì)，發(fā)揮家庭在老人生活照料和精神慰藉中不可替代的作用。第五，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)。對(duì)服務(wù)失能老年人養(yǎng)老護(hù)理員規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)加強(qiáng)力度，完善對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)資格培訓(xùn)補(bǔ)貼政策。合理配置養(yǎng)老院人員崗位結(jié)構(gòu)，通過崗位補(bǔ)貼、以獎(jiǎng)代補(bǔ)等配套政策，加強(qiáng)以全科醫(yī)生、護(hù)士、社工、養(yǎng)老護(hù)理員為重點(diǎn)的職工隊(duì)伍建設(shè)。