標(biāo)準(zhǔn)胰頸橫斷下胰腺斷面結(jié)構(gòu)參數(shù)對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的預(yù)測價值

周黎晨，譚 震，唐婭萍，趙治戎，戴睿武

1西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肝膽外科，四川 瀘州 646000；2中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心，成都 610083

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）在胰腺外科手術(shù)中具有難度大、重建復(fù)雜、并發(fā)癥多的特點(diǎn)［1－2］。術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）是PD術(shù)后最主要且最致命的并發(fā)癥［3－4］，其發(fā)生率在各大中心各不相同，為5%～30%，由胰瘺引起的致死率高達(dá)3%［5－6］。

雖然主胰管直徑這一胰腺結(jié)構(gòu)是國內(nèi)外公認(rèn)的POPF的獨(dú)立危險因素，但在既往研究［7－8］中并未闡釋主胰管直徑的具體測量位置。其次胰腺在解剖上可視作為近似橢圓柱的結(jié)構(gòu)，包括胰腺長軸和胰腺短軸，有研究［9－11］提示胰腺短軸可作為POPF的預(yù)測因子，但在其他研究中并未得到證實(shí)［12－13］，仍存在爭議，這些爭議可能是由于某些胰腺橫斷面因素被忽略所導(dǎo)致。結(jié)合相關(guān)研究觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，為了明確胰頸橫斷面導(dǎo)致PD術(shù)后POPF的根本因素，本研究擬探究標(biāo)準(zhǔn)胰頸橫斷下胰腺斷面結(jié)構(gòu)參數(shù)對POPF的預(yù)測作用并驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年6月—2019年12月在中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行PD手術(shù)的連續(xù)性患者140例作為預(yù)測組；2020年1月—2021年3月在中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行PD手術(shù)的連續(xù)性患者82例為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）術(shù)中冰凍示切緣R0切除；（3）ASA分級≤3級；（4）因胰腺癌、膽總管下段癌、十二指腸癌行PD。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級＞3級；（2）術(shù)中冰凍未達(dá)R0切除而擴(kuò)大切除；（3）同時行其他臟器切除；（4）伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）臨床及影像資料不完善。分別收集兩組基線資料，包括一般資料、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室資料、術(shù)中術(shù)后資料；并將兩組基線資料進(jìn)行對比。影像學(xué)資料主要包括胰頸胰管直徑（mm）、胰頸長軸（mm）、胰頸短軸（mm），胰頸實(shí)質(zhì)長軸（mm）及胰頸實(shí)質(zhì)短軸（mm）由胰頸長軸和胰頸短軸與胰頸胰管直徑差值得出（圖1）。在驗(yàn)證組中對術(shù)前影像測量值與術(shù)中實(shí)際測量值進(jìn)行一致性分析。

圖1 胰頸橫斷面示意圖Figure 1 Transection of pancreatic neck

1.2 胰頸定義及胰頸斷面CT圖像參數(shù)采集 胰頸定義為腸系膜上靜脈與脾靜脈交匯進(jìn)入門靜脈的前方［14］（圖1）。術(shù)前根據(jù)所有患者實(shí)際情況選擇行腹部增強(qiáng)CT或320排門靜脈造影（AQUILION ONE，Japan、PHILIPS，Israel、SIEMENS，Germany），在腹部增強(qiáng)CT靜脈期橫斷面上定位測量胰頸短軸和胰頸胰管直徑（圖2a、b）以及靜脈期冠狀面上定位測量胰頸長軸和胰頸胰管直徑（圖2c、d）。取3次測量平均值。所有影像數(shù)據(jù)收集遵循盲法的原則，由同1名影像科醫(yī)生獨(dú)立完成。

圖2 胰頸參數(shù)在CT中的標(biāo)記Figure 2 marker of pancreatic neck parameters in CT

1.3 手術(shù)程序與管理 所有PD均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)助完成，團(tuán)隊(duì)術(shù)前詳細(xì)回顧病例及影像學(xué)資料，并制訂詳細(xì)手術(shù)方案，確定標(biāo)準(zhǔn)胰頸橫斷的可行性，同時術(shù)中冰凍再次確定標(biāo)準(zhǔn)胰頸橫斷后胰腺R0切除。具體手術(shù)步驟如下：以Koch手法游離十二指腸、胰頭、下腔靜脈及腹主動脈前方，并清掃周圍淋巴結(jié)；分離肝十二指腸韌帶，距左右肝管匯合部約0.5 cm橫斷膽總管；將門靜脈、肝動脈、肝固有動脈、肝總動脈“骨骼化”；結(jié)扎分離胃十二指腸動脈及胃右動脈，分離胃結(jié)腸韌帶、胃大彎、胃小彎，在無血管區(qū)采用切割閉合吻合器離斷胃體；根據(jù)術(shù)前胰頸影像定位，在門靜脈左側(cè)橫斷胰腺。消化道重建采用胃空腸側(cè)側(cè)吻合、膽管空腸端側(cè)吻合、胰空腸端側(cè)吻合，胰管內(nèi)置入支撐管并固定；于膽管空腸吻合口和胰空腸吻合口下方放置腹腔外引流管引流以及放置胃管減壓。術(shù)后腸外營養(yǎng)支持、使用抗生素抗感染、奧曲肽抑制胰酶分泌、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，術(shù)后監(jiān)測腹腔引流液淀粉酶水平。

1.4 胰瘺定義及兩組胰瘺發(fā)生情況 胰瘺由2016年國際胰腺外科小組最新版所定義（ISGPS），分為生化漏（biochemical fistula，BL）和臨床相關(guān)性胰瘺（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR－POPF），前者不再是真正的胰瘺，后者主要包括B級胰瘺和C級胰瘺。本研究主要涉及CR－POPF，即術(shù)后引流液淀粉酶水平大于正常值3倍以上并同時出現(xiàn)感染、引流超過3周、再次穿刺引流、需要介入等干預(yù)時定義為B級胰瘺；C級胰瘺則為在B級上發(fā)生器官功能衰竭、再次手術(shù)、死亡等情況［15］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素Logistic分析篩選胰瘺危險因素。計(jì)算約登指數(shù)，GraphPad Prism繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）。對術(shù)前影像測量值與術(shù)中實(shí)際測量值采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）行可靠性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入222例患者，其中預(yù)測組140例，驗(yàn)證組82例。預(yù)測組總計(jì)140例患者，其中發(fā)生CR－POPF共27例（19.3%），B級胰瘺21例（15.0%）及C級胰瘺6例（4.3%）；驗(yàn)證組納入82例，發(fā)生B級胰瘺13例（15.9%），C級胰瘺2例（2.4%）。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）（表1）。

表1 兩組基線水平和圍手術(shù)期資料對比Table 1 Comparison of baseline and perioperative data between two groups

2.2 預(yù)測組胰瘺危險因素單因素分析及ROC結(jié)果 對預(yù)測組基線資料及影像學(xué)資料進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，胰頸胰管直徑、胰頸實(shí)質(zhì)長軸及胰頸實(shí)質(zhì)短軸是胰瘺發(fā)生的危險因素（表2）。

表2 預(yù)測組臨床相關(guān)性胰瘺的單因素分析Table 2 univariate analysis of CR－POPF in prediction group

根據(jù)ROC曲線，可見胰頸胰管直徑AUC最大（AUC＝0.785，95%CI：0．128～0．302，P＜0.001），截斷值為2.7 mm；胰頸實(shí)質(zhì)長軸AUC＝0.669（95%CI：0．564～0．774，P＝0.006）、截斷值為19.3 mm；胰頸實(shí)質(zhì)短軸AUC＝0.720（95%CI：0．627～0．813，P＜0.001）、截斷值為9.9 mm（圖3）。

圖3 胰頸參數(shù)的ROC曲線Figure 3 ROC curve of parameters of pancreatic neck

2.3 術(shù)前影像測量值與術(shù)中實(shí)際測量值的一致性分析選擇82例驗(yàn)證組患者中的30例，納入其術(shù)前影像測量值與術(shù)中實(shí)際測量值，包括胰頸胰管直徑、胰頸長軸、胰頸短軸、胰頸實(shí)質(zhì)長軸及胰頸實(shí)質(zhì)短軸，比較術(shù)前和術(shù)中測量結(jié)果的一致性（表3）。術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中實(shí)際測量的ICC值均＞0.75（P值均＜0.001），表明術(shù)前影像測量值與術(shù)中實(shí)際測量值之間具有高度的一致性，提示術(shù)前影像測量值可替代術(shù)中實(shí)際測量值，具有一定的可靠性。

表3 術(shù)前影像測量值與術(shù)中實(shí)際測量值的一致性分析Table 3 Consistency analysis between preoperative imaging measurements and intraoperative actual measurements

2.4 驗(yàn)證組胰瘺危險因素驗(yàn)證 82例患者分為無CRPOPF組（n＝67例）和CR－POPF組（n＝15例）。依據(jù)胰頸胰管直徑截斷值分為＞2.7 mm組和≤2.7 mm組，其中＞2.7 mm組發(fā)生CR－POPF 4例，≤2.7 mm組發(fā)生CR－POPF11例，兩組之間的胰瘺發(fā)生率存在顯著差異（χ2＝0．645，P＝0.011）；依據(jù)胰頸實(shí)質(zhì)長軸截斷值分為≥19.3 mm組和＜19.3 mm組，≥19.3 mm組發(fā)生CRPOPF 9例，＜19.3 mm組發(fā)生CR－POPF 6例，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．394，P＝0.065）。依據(jù)胰頸實(shí)質(zhì)短軸軸截斷值分為≥9.9 mm組和＜9.9 mm組，≥9.9 mm組發(fā)生CR－POPF 11例，＜9.9 mm組發(fā)生CR－POPF 4例，兩組之間差異有顯著性（χ2＝5．901，P＝0.015）（表4）。

表4 胰頸胰管直徑及胰頸實(shí)質(zhì)驗(yàn)證Table 4 Verification of diameter of pancreatic neck duct and pancreatic neck parenchyma

3 討論

胰頸這一重要解剖學(xué)特征在PD中起著關(guān)鍵標(biāo)記作用［14，16］。Skandalakis等［17］用“血管分水嶺”的概念描述了胰頸解剖學(xué)特征，并且Bardol等［18］一項(xiàng)195例患者的回顧性研究進(jìn)一步鞏固證實(shí)了該概念。故胰頸在胰腺橫斷上尤為重要，當(dāng)胰頸未受腫瘤侵犯時，胰腺的橫斷就是在胰頸處，即標(biāo)準(zhǔn)胰頸橫斷［18－19］，本研究也遵循此術(shù)式。

在本研究中單因素分析顯示患者BMI、術(shù)前白蛋白水平等術(shù)前資料與POPF的發(fā)生無關(guān)。目前，BMI對POPF的作用仍存在爭議，You等［20］的一項(xiàng)Meta分析顯示，高BMI在歐洲人種中與POPF顯著相關(guān)；Zarzavadjian等［21］在一項(xiàng)277例的回顧性研究中表明，高BMI預(yù)示肥胖，BMI高往往提示患者脂肪含量更高，而脂肪組織中含有大量的促炎因子，當(dāng)脂肪組織受損時，釋放的炎性因子不利于組織修復(fù)。此外，脂肪含量也與術(shù)中暴露困難和胰腺脂肪浸潤有關(guān)；但在Shimizu等［22］的研究得出相反的結(jié)論，BMI對于POPF的價值仍有待進(jìn)一步探索。另外有研究［23－24］指出，術(shù)前血清白蛋白水平過低對POPF的發(fā)生有一定影響，因?yàn)榘椎鞍姿皆谝欢ǔ潭壬峡梢苑磻?yīng)機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，低營養(yǎng)狀態(tài)可能會延遲切口愈合，增加吻合口漏的風(fēng)險，而本研究中兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，術(shù)前白蛋白水平無明顯預(yù)測價值。

術(shù)前CT影像在腫瘤診斷、評估腫瘤位置與周圍組織關(guān)系及預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥上具有重大的臨床實(shí)用價值［25－26］，本研究回顧性收集所有患者術(shù)前胰頸CT影像來探究POPF發(fā)生的危險因素。Mu等［27］利用CT在PD的研究中表明，主胰管直徑＜3 mm是POPF的獨(dú)立危險因素，本研究得出同樣的結(jié)論，這一結(jié)論與FRS評分表中細(xì)主胰管的定義相仿，即主胰管直徑越小，POPF發(fā)生的危險性越大，擴(kuò)張的主胰管是其保護(hù)因素。

既往關(guān)于主胰管直徑與胰腺體厚的比值研究［28］顯示，單一胰腺體厚對POPF的發(fā)生無顯著意義。Partelli等［29］在研究中進(jìn)一步納入了胰腺長軸，但未得到較好的結(jié)果。本研究分析，導(dǎo)致以上差異的可能原因是胰管擴(kuò)張。為了排除主胰管直徑對胰腺長短軸的影響，引入胰腺實(shí)質(zhì)這一概念，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，胰頸胰管直徑（P＜0．001）越小胰瘺發(fā)生的危險性越大、胰頸實(shí)質(zhì)長軸（P＝0．008）及胰頸實(shí)質(zhì)短軸（P＝0.001）越大，胰瘺發(fā)生的危險性越大，而胰腺長軸及胰腺短軸結(jié)果無顯著意義，與此前研究基本一致，這也證明主胰管擴(kuò)張是引起差異的主要原因。同時Nakamura等［30］研究顯示，術(shù)后胰腺實(shí)質(zhì)較少往往預(yù)示PD后胰腺外分泌功能減退，進(jìn)而在短期內(nèi)使胰液分泌減低，故術(shù)后POPF發(fā)生率下降。另一方面，胰腺實(shí)質(zhì)越大，其橫斷面上分支細(xì)小胰管越多，外分泌功能越活躍，這也支持較小的胰腺實(shí)質(zhì)有助于減少POPF的發(fā)生率［31］。此外，胰腺斷面的腺泡細(xì)胞含量是POPF的獨(dú)立危險因素，胰腺斷面實(shí)質(zhì)腺泡細(xì)胞含量較高，發(fā)生POPF風(fēng)險較大［29，32］。

本研究兩組基線水平無顯著差異，故驗(yàn)證組數(shù)據(jù)是可靠的。其次將預(yù)測組得出的預(yù)測值：胰頸胰管直徑≤2.7 mm、胰頸實(shí)質(zhì)長軸≥19.3 mm及胰頸實(shí)質(zhì)短軸≥9.9 mm在新的一批數(shù)據(jù)中進(jìn)行驗(yàn)證。雖然胰頸實(shí)質(zhì)長軸（P＝0.065）驗(yàn)證效果不是特別理想，但仍不能忽視其在POPF發(fā)生中的意義。當(dāng)然本研究也存在一定局限性，這是一項(xiàng)回顧性研究，病例量相對較少，需要更大樣本量、多中心、前瞻性研究來進(jìn)一步支持該研究結(jié)果。其次，胰腺軟硬定性是由主刀醫(yī)師術(shù)中記錄，主觀性較強(qiáng)，存在偏倚，故未納入胰腺質(zhì)地軟硬的評估。

標(biāo)準(zhǔn)胰頸橫斷下胰頸斷面結(jié)構(gòu)特征是POPF發(fā)生的重要危險因素，通過術(shù)前CT影像可進(jìn)行判別，該方法在臨床上簡單易行。早期識別POPF發(fā)生危險因素，將有助于臨床醫(yī)師調(diào)整圍手術(shù)期管理策略，對高?；颊哳A(yù)先采取措施，以降低POPF的發(fā)生率。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年6月24日經(jīng)由中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2021EC3－42。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周黎晨參與對研究的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集分析及文章撰寫修改；譚震參與對研究思路的設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)收集；唐婭萍、趙治戎參與了研究數(shù)據(jù)的獲取及分析；戴睿武負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，并進(jìn)行指導(dǎo)。