經(jīng)乳頭膽道引流術(shù)在內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)展

王 奧，李 寧

1天津大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽胰外科，天津 300100；2天津醫(yī)科大學(xué)南開臨床學(xué)院，天津 300100

目前，內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和內(nèi)鏡逆行膽管支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）是經(jīng)乳頭膽道引流術(shù)的主要方式。雖然文獻(xiàn)［1－4］已經(jīng)證實(shí)ENBD和ERBD在治療急性膽管炎的療效及安全性上無差異，但用于治療膽總管結(jié)石及其并發(fā)癥時(shí)兩種引流方式各有利弊。隨著我國原發(fā)性膽總管結(jié)石患者的老齡化以及繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者的增多、年輕化，內(nèi)鏡下膽管引流方式也發(fā)生了改變。為提高臨床醫(yī)生對(duì)內(nèi)鏡下膽道引流的認(rèn)識(shí)，本文就ENBD和ERBD在內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石及其并發(fā)癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道引流術(shù)

1.1 內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù) 1977年ENBD開始應(yīng)用于治療急性化膿性膽管炎。ENBD術(shù)能快速完成膽汁外引流，監(jiān)控膽汁引流狀況，評(píng)價(jià)膽道減壓的效果，是具備經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）的醫(yī)院治療急性膽管炎的常用方法。其通常使用7－Fr豬尾型或肝內(nèi)型導(dǎo)管，通過導(dǎo)管可收集膽汁，進(jìn)行膽管灌洗，防控腸液逆行感染，避免殘存結(jié)石嵌塞，減少ERCP術(shù)后膽管炎（post endoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangitis，PEC），防止內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）后穿孔及ERCP術(shù)后胰腺炎（post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis，PEP）等。但ENBD可能會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡的紊亂，尤其對(duì)于近期反復(fù)發(fā)作膽管炎及梗阻性黃疸時(shí)間較長的患者。在麻醉未完全蘇醒狀態(tài)下經(jīng)鼻置換ENBD導(dǎo)管還存在吸入性肺炎的可能。ENBD導(dǎo)管會(huì)引起鼻咽部不適，給患者生活帶來不便和負(fù)面心理影響。譫妄、癡呆、合并腦病或高齡患者存在脫管風(fēng)險(xiǎn)。一般最長放置2周，長期帶管會(huì)增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 內(nèi)鏡逆行膽管支架引流術(shù)（ERBD） 膽道塑料支架首次應(yīng)用是在20世紀(jì)80年代早期，我國內(nèi)鏡領(lǐng)域常用ERBD來表示膽道塑料支架。ERBD可預(yù)防未處理的結(jié)石嵌頓、擴(kuò)張膽道梗阻部位、實(shí)現(xiàn)中長期膽道減壓。其通常使用8.5－Fr直型支架，患者對(duì)ERBD耐受性好，無不適感，且可避免無意中導(dǎo)管移位或拔出的潛在問題。與ENBD相比其更具生理性，無電解質(zhì)及體液的損失，對(duì)老年患者尤為重要。但ERBD也存在的一些問題，其不能觀察膽汁性狀及進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，絕大部分支架不能自行排除，替換或移除支架需再次內(nèi)鏡。ERBD存在堵塞風(fēng)險(xiǎn)，生物膜形成是塑料支架堵塞的基礎(chǔ)，急性膽管炎患者的膿性膽汁可加速生物膜形成，使支架堵塞傾向更加明顯［5－6］。對(duì)中長期植入ERBD者，支架結(jié)石（stent－stone complex，SSC）也是加速支架堵塞原因之一。Kaneko等［7］指出支架植入≥10個(gè)月和膽總管直徑增加是形成SSC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，支架植入期間膽總管直徑的增加可預(yù)警SSC形成。更有甚者，支架會(huì)出現(xiàn)移位而導(dǎo)致消化道穿孔。Gromski等［8］指出，過長的（≥9 cm）直型塑料支架容易造成穿孔，原因在于支架腸內(nèi)端垂直于乳頭對(duì)側(cè)的十二指腸外側(cè)壁。目前，普遍認(rèn)為軟性豬尾支架很少引起并發(fā)癥，對(duì)已知合并造口旁疝、腹壁疝等腸壁外源性固定和結(jié)腸憩室等腸腔不規(guī)則的患者應(yīng)首選帶豬尾的軟性支架［9］。

近來，國內(nèi)楊勇團(tuán)隊(duì)研發(fā)了C/S－J型膽道自行脫落支架，該支架自行排除時(shí)間平均10.2 d，可依據(jù)膽總管直徑、EST切開大小及支架預(yù)計(jì)引流時(shí)間，合理選擇支架近端支撐力的強(qiáng)弱來確保支架自行排除的可能［10］。胡兵團(tuán)隊(duì)［11］針對(duì)PEC開發(fā)了膽道自行脫落螺旋支架，并通過回顧性隊(duì)列研究認(rèn)為其可行、安全且有效。目前一種可降解材料生產(chǎn)的膽管支架已應(yīng)用于臨床，支架預(yù)期降解速度為11周、20 d和12 d，其在各種適應(yīng)證中均取得了成功并符合預(yù)期降解時(shí)間［12］。具有新型乙二胺四乙酸和膽酸鈉藥物涂層的塑料支架在離體模型中可有效溶解結(jié)石，在難于處理的膽總管結(jié)石中具有發(fā)展前景。

2 膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎的內(nèi)鏡下膽道引流

目前，內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道引流術(shù)已成為治療急性膽管炎的首選［13］，但對(duì)膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎的膽道引流一直存在爭(zhēng)論，問題在于是先行內(nèi)鏡下膽道引流還是內(nèi)鏡下一次性取石＋膽道引流。與EST＋內(nèi)鏡取石術(shù)（endoscopic lithotomy，EL）相比，我國內(nèi)鏡醫(yī)師大多優(yōu)先選擇引流感染性膽汁和解除膽道梗阻，原因可能在于急診狀態(tài)下EST＋EL操作風(fēng)險(xiǎn)增大，手術(shù)時(shí)間延長及徹底清除結(jié)石困難。2018年東京指南明確指出，GradeⅢ（嚴(yán)重）急性膽管炎患者在行ERCP完成膽道引流時(shí)引起膽道梗阻的病因需二期處理，GradeⅡ（中度）和GradeⅠ（輕度）患者在不服用抗凝藥物和無凝血功能障礙狀態(tài)下可考慮單次EST后清除膽總管結(jié)石［14］。雖然治療性ERCP有可能導(dǎo)致出血和PEP，但在住院時(shí)間及費(fèi)用方面對(duì)GradeⅡ和GradeⅠ患者同時(shí)行取石和膽管引流有較大優(yōu)勢(shì)［15］。因此，對(duì)膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎者，需依據(jù)膽管炎的嚴(yán)重程度分級(jí)合理選擇ERCP的治療程序，并采取相應(yīng)的膽道引流。

2.1 二期清除膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下膽道引流

2.1.1 膽道引流方式的選擇 對(duì)需要二期清除膽總管結(jié)石的急性膽管炎患者，合理選擇膽道引流方式是內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)考慮的首要問題。雖然研究證明在治療急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)ENBD和ERBD兩種治療策略同樣有效［1－2］，但經(jīng)驗(yàn)和偏好往往決定了內(nèi)鏡醫(yī)師的最終選擇。西方國家的內(nèi)鏡醫(yī)師普遍認(rèn)為ERBD是一種安全且易操作的好選擇，可以替代ENBD完成對(duì)膽道系統(tǒng)的有效減壓［1，4］。筆者認(rèn)為，選擇ERBD的理由應(yīng)該與西方人繼發(fā)性膽總管結(jié)石多、急性膽管炎病史短暫，膽道感染輕微以及患者更注重就醫(yī)感受等因素有關(guān)。在我國，ERBD沒有被應(yīng)用于急性中、重度膽管炎的膽道引流中。理論上，大管徑ERBD對(duì)黏稠的感染膽汁可提供良好的引流，但在權(quán)衡ERBD植入早期時(shí)引流效果和感染控制后的膽汁丟失上，對(duì)膽道引流失敗的擔(dān)憂可能是我國內(nèi)鏡醫(yī)師更多選擇ENBD的初衷。盡管無法對(duì)比東、西方膽總管結(jié)石患者并發(fā)急性膽管炎時(shí)膽道感染的具體情況，但于劍鋒等［16］比較了應(yīng)用ERBD和ENBD對(duì)各級(jí)急性膽管炎患者的治療效果，ENBD在全部和GradeⅢ的患者術(shù)后1周內(nèi)更改引流方式或再次置入引流導(dǎo)管方面均優(yōu)于ERBD，內(nèi)鏡二次干預(yù)的原因在于引流導(dǎo)管阻塞、脫落或移位。其結(jié)論認(rèn)為，當(dāng)GradeⅢ的患者需要進(jìn)行緊急膽道引流時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇ENBD。

根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，GradeⅢ的急性膽管炎大多數(shù)是由原發(fā)性或復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石導(dǎo)致的，患者膽汁往往過于黏稠并混雜結(jié)石碎片和膽泥，因而ENBD作為一種臨時(shí)性急救措施更為適合。在膽道感染控制后，通過ENBD管再次造影可排除術(shù)中造影診斷存在的偏差，對(duì)二期取石治療意義更大。因此，筆者建議無意識(shí)障礙的GradeⅢ患者行急診ERCP時(shí)應(yīng)放置7－Fr標(biāo)準(zhǔn)ENBD，存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的老年患者可考慮放置10－Fr直型ERBD或2個(gè)7－Fr雙豬尾ERBD。由于ENBD導(dǎo)管長，管腔內(nèi)流體阻力會(huì)阻礙感染膽汁的引流，在GradeⅢ急性膽管炎患者引流早期（48 h內(nèi)）應(yīng)使用生理鹽水間斷滴注以疏通導(dǎo)管。準(zhǔn)備行擇期膽道手術(shù)的GradeⅡ、GradeⅠ急性膽管炎患者，如合并Mirizzi綜合征、膽道狹窄、膽囊結(jié)石等，也可臨時(shí)放置7－Fr標(biāo)準(zhǔn)ENBD或8.5－Fr直型ERBD。在夜間急診及無高級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)助的情況下，GradeⅡ、GradeⅠ急性膽管炎患者也可先實(shí)施臨時(shí)性膽管引流處理。

2.1.2 引流導(dǎo)管或支架管徑的選擇 日本學(xué)者Ishigaki等［17］對(duì)4－Fr和6－Fr的ENBD導(dǎo)管進(jìn)行了對(duì)比，證實(shí)了不同管徑導(dǎo)管在膽汁引出量及膽紅素下降水平方面均無差異。研究表明，完成ENBD時(shí)可使用更小管徑的導(dǎo)管，且患者鼻咽部不適感更少。然而，F(xiàn)ujisawa等［18］指出對(duì)計(jì)劃限期膽道手術(shù)或有嚴(yán)重膽管炎者，7－Fr導(dǎo)管比5－Fr導(dǎo)管的引流成功率要高，為了更快、更可靠地解除梗阻性黃疸推薦使用7－Fr的導(dǎo)管，否則5－Fr導(dǎo)管是首選［18］。印度學(xué)者Sharma等［19］在未行EST情況下應(yīng)用7－Fr和10－Fr的ERBD對(duì)急性膽管炎患者實(shí)施了膽道引流，結(jié)果顯示不同管徑支架在治療中度急性膽管炎時(shí)同樣有效。大管徑ERBD可提供快速的膽道引流，支架早期堵塞概率低，但在未行EST情況下植入支架的操作存在一定困難。如果病情較為嚴(yán)重，單根支架無法實(shí)現(xiàn)疏通膽管、快速減壓目的時(shí)可考慮植入多根ERBD。

2.1.3 放置膽道引流前是否行EST 急性膽管炎患者在放置膽道引流導(dǎo)管或支架前是否需要行EST？由于擔(dān)心EST后出血，目前比較一致的觀點(diǎn)是在急性膽管炎、危重癥和凝血功能障礙狀態(tài)下可以經(jīng)自然乳頭直接放置膽道引流［20］。急性膽管炎時(shí)膽汁渾濁不清常影響X線下對(duì)膽總管內(nèi)結(jié)石大小及數(shù)量的判斷，單純以更加順暢地放置ENBD為目的行EST往往出現(xiàn)乳頭括約肌切開不夠，在二期取石治療時(shí)需追加行EST或?qū)嵤﹥?nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），這會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此在能夠完成ERCP狀況下直接放置ENBD是一項(xiàng)良好選擇。Wilcox等［21］回顧分析了1668例應(yīng)用ERBD進(jìn)行膽道引流的患者資料，經(jīng)自然乳頭成功植入者占89.5%，其中60.3%支架管徑≥10－Fr。他們認(rèn)為，就內(nèi)鏡操作而言無需行EST即可植入ERBD。有學(xué)者［6］指出，在植入前行EST并不能提高ERBD對(duì)嚴(yán)重急性膽管炎患者膽道減壓的成功率，反而為腸道細(xì)菌的逆行定殖和含植物纖維的腸液返流創(chuàng)造了條件，增加了ERBD堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)先行EST可能是內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)ERBD適應(yīng)證和操作規(guī)程缺乏足夠認(rèn)識(shí)，尤其是在植入單個(gè)常規(guī)管徑ERBD時(shí)，經(jīng)自然乳頭植入可以減少額外手術(shù)成本和支架遷移風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.4 經(jīng)自然乳頭直接放置膽道引流是否導(dǎo)致PEP 經(jīng)自然乳頭直接放置ENBD或植入ERBD是否會(huì)導(dǎo)致PEP一直是內(nèi)鏡醫(yī)師疑惑的問題。內(nèi)鏡后胰管開口和/或開口近端阻塞造成的胰液引流障礙是PEP理論上的發(fā)病機(jī)制，但希望通過EST完成膽、胰管分流，使胰管開口完全暴露來預(yù)防PEP的觀點(diǎn)目前尚未達(dá)成一致。以往關(guān)于急診狀態(tài)下未行EST放置ENBD與PEP相關(guān)性的臨床研究較少，這可能緣于在急性膽管炎患者的膽道引流中，近端膽管擴(kuò)張，而ENBD導(dǎo)管不會(huì)完全占據(jù)隨之一并擴(kuò)張的壁內(nèi)段膽管和膽胰共同通道，因而不影響胰液引流，所以在臨床上很少遇到以急性膽管炎為指征直接放置ENBD后引起的PEP。筆者認(rèn)為，在急性膽管炎狀況下經(jīng)自然乳頭放置ENBD是安全的，但在無急性膽管炎和無膽管擴(kuò)張時(shí)時(shí)未行EST的ENBD置入存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

有關(guān)治療性ERCP與PEP相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的研究很多，但諸多學(xué)者在多中心研究及薈萃分析中均未將經(jīng)自然乳頭直接植入ERBD納入PEP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，除有觀點(diǎn)認(rèn)為行EST可避免大管徑（≥10－Fr）ERBD植入后PEP，其余EST后植入ERBD均非膽總管結(jié)石導(dǎo)致急性膽管炎的適應(yīng)證，因而在植入常規(guī)管徑ERBD前預(yù)防性EST存在爭(zhēng)議。有研究［22］認(rèn)為，行EST可能會(huì)降低因ERBD植入造成的PEP風(fēng)險(xiǎn)，但EST后出血、穿孔等并發(fā)癥會(huì)抵消其降低PEP風(fēng)險(xiǎn)的作用。2016年Sofi等［23］對(duì)EST能否降低ERBD后PEP進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，顯示EST在ERBD治療膽漏時(shí)可降低PEP風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)膽管梗阻已累及膽管遠(yuǎn)端者，在未行EST狀態(tài)下植入ERBD時(shí)不會(huì)增加PEP風(fēng)險(xiǎn)。這種結(jié)論與筆者在分析經(jīng)自然乳頭放置ENBD時(shí)的觀點(diǎn)一致，即在膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎時(shí)直接植入常規(guī)管徑ERBD是安全的。綜合以上研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在急性膽管炎患者需要植入大管徑或多根ERBD時(shí)才需要預(yù)先行EST。

2.2 同時(shí)清除膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下膽道引流 非難治性膽總管結(jié)石導(dǎo)致的GradeⅡ、GradeⅠ急性膽管炎患者可以實(shí)施EST＋EL。在清除膽總管結(jié)石后如何實(shí)施膽管引流？Lee等［24］前瞻性研究認(rèn)為取石后常規(guī)放置ENBD導(dǎo)管是不必要的，原因在于其并未改善急性膽管炎的臨床病程。Kawashima等［25］研究指出，EL后ENBD和ERBD在治療膽總管結(jié)石導(dǎo)致的急性膽管炎時(shí)療效無差異。Lee和Kawashimae均認(rèn)為即使需要膽道引流也應(yīng)優(yōu)先選擇ERBD。但結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為當(dāng)存在以下情況時(shí)需要進(jìn)行ENBD引流：（1）膽汁黏稠呈膿性、肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張并積存大量膽汁；（2）合并膽源性胰腺炎；（3）嚴(yán)重的梗阻性黃疸；（4）膽管多處狹窄、存在膽管內(nèi)出血傾向；（5）合并急性膽囊炎或膽囊多發(fā)小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石；（6）經(jīng)驗(yàn)不足的內(nèi)鏡醫(yī)生實(shí)施的EST＋EL。在可靠取凈結(jié)石且無上述情況時(shí)，可以考慮臨時(shí)性放置較短的8.5－Fr直型或5－Fr豬尾型ERBD。

3 擇期治療膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下膽道引流

內(nèi)鏡下?lián)衿谇宄懣偣芙Y(jié)石后是否需要進(jìn)行膽管引流？據(jù)筆者所知，內(nèi)鏡醫(yī)師一般都會(huì)習(xí)慣性地放置ENBD，而對(duì)其真正益處了解甚少。ENBD在EL后的應(yīng)用價(jià)值一直存在爭(zhēng)議，分歧在于其能否預(yù)防PEP而不是防治PEC［26－27］。盡管學(xué)術(shù)上存在分歧，但放置ENBD的決定因素往往在于內(nèi)鏡醫(yī)師的治療慣性，同時(shí)對(duì)膽道引流的指征認(rèn)識(shí)模糊也是程序化治療的原因。目前比較一致的觀點(diǎn)是在EST＋機(jī)械碎石術(shù)（mechanical lithotripsy，ML）或EST＋EPBD治療大的、復(fù)雜膽總管結(jié)石后需放置ENBD，原因在于PEC常出現(xiàn)在接受ML患者中，未放置ENBD是EPBD取石術(shù)后PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［28－29］。因此，在當(dāng)預(yù)先執(zhí)行了以上操作程序時(shí)放置ENBD才是必要的。但對(duì)于膽總管殘留結(jié)石碎片或膽泥，乳頭明顯水腫而膽汁排空不暢，以及可能存在十二指腸液膽道逆行感染者，仍需要放置ENBD引流。以往通過ENBD導(dǎo)管監(jiān)測(cè)ERCP術(shù)后出血的做法，實(shí)際上臨床意義不大，除非是膽管內(nèi)出血而非EST切緣出血。

除以上情況外，對(duì)一次性可靠取凈膽總管結(jié)石患者植入ERBD是可行的，其作用在于對(duì)EST＋EL后乳頭水腫的臨時(shí)性支撐。筆者認(rèn)為，對(duì)大多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取石患者來說，植入ERBD比放置ENBD或未行膽道引流穩(wěn)妥且對(duì)患者有益。筆者在臨床實(shí)踐中應(yīng)用5－Fr胰管型單豬尾支架來代替8.5－Fr直型ERBD，取得了良好效果，優(yōu)勢(shì)在于支架可自行脫落且無相關(guān)并發(fā)癥。筆者體會(huì)，選擇ERBD作為膽道引流的前提是對(duì)選擇性膽管插管操作的客觀評(píng)價(jià)，對(duì)簡單嘗試便成功完成膽管插管者，無論是小切開后取石還是氣囊擴(kuò)張后取石，植入5－Fr胰管型單豬尾支架都不會(huì)出現(xiàn)PEP。對(duì)數(shù)量較少的繼發(fā)性膽總管結(jié)石，在EST＋EL順利的情況下，不放置膽道引流也是可以接受的。

4 復(fù)雜性膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下膽道引流

盡管進(jìn)行了擴(kuò)大EST或EST＋EPBD，仍有10%左右的難治性膽總管結(jié)石（直徑≥25 mm和/或≥3枚結(jié)石）在不具備ML情況下不能被一次性移除。由于不能確定再次內(nèi)鏡治療時(shí)間，臨時(shí)性植入ERBD是可行的，可以代替ENBD在最終治療前預(yù)防結(jié)石嵌塞和膽管炎［30］。2020年，Jang等［31］探討了經(jīng)植入ERBD過渡性治療后二期ERCP時(shí)結(jié)石完全清除的可能性，研究結(jié)果指出男性、＞80歲及植入支架前初始結(jié)石＞25 mm者結(jié)石完全清除率較低。由于中長期植入ERBD存在結(jié)石增大繼而出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽道梗阻的可能［32］，因此對(duì)希望通過ERBD來短期過渡、改善全身情況及再次內(nèi)鏡取石治療者，筆者建議ERBD植入時(shí)間不應(yīng)超過6個(gè)月，即使植入了多根支架。

在治療反復(fù)復(fù)發(fā)的頑固性膽總管結(jié)石時(shí)，對(duì)無膽道感染者在取石后可植入7－Fr雙豬尾ERBD來預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)導(dǎo)致的膽管炎。對(duì)存在膽道感染者，可采取植入多根ERBD來代替ENBD，這種引流方式的額外好處是其可以對(duì)膽管下端開口持續(xù)擴(kuò)張［33］，并且在結(jié)石縱向或橫向的減小方面多根支架也具有優(yōu)勢(shì)［34］。因此，在頑固性膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療中，多根ERBD植入被認(rèn)為是安全、有效的橋梁療法，可避免侵入性手術(shù)。

5 高?；颊吣懣偣芙Y(jié)石的內(nèi)鏡下治療

有研究［35－36］指出，EST后植入兩個(gè)或兩個(gè)以上雙豬尾ERBD對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)和內(nèi)鏡無法清除的高危、老年及疑似高并發(fā)癥難治性膽總管結(jié)石患者的一種安全、有效的治療方法。Akazawa等［37］認(rèn)為，對(duì)85歲以上的老年患者，選擇內(nèi)鏡下完全清除膽總管結(jié)石還是行ERBD植入并不是與綜合預(yù)后相關(guān)的重要因素，雖然植入ERBD后膽管炎復(fù)發(fā)率高于結(jié)石完全清除，但就長期生存的預(yù)后而言兩者相似。因此，對(duì)預(yù)期壽命較短的高?；颊?，ERBD可以是一種永久性替代療法，但只有結(jié)石直徑≤10 mm者才會(huì)在永久性ERBD中獲益［32］。在中長期植入ERBD治療膽總管結(jié)石時(shí)，按規(guī)定時(shí)間（3個(gè)月）更換支架是避免術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的最佳方法［38］，但我國內(nèi)鏡醫(yī)師常通過對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪（單根支架4個(gè)月，多根支架6個(gè)月）來決定是否應(yīng)該更換ERBD。當(dāng)膽總管直徑增寬、肝功能檢查異常（ALP、GGT明顯增高）及出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，應(yīng)更換支架。有文獻(xiàn)［6，39］指出雙豬尾支架是預(yù)防ERBD堵塞的保護(hù)因素，支架植入后口服熊去氧膽酸對(duì)延長其平均通暢時(shí)間有利。

6 小結(jié)

經(jīng)乳頭膽道引流術(shù)在膽總管結(jié)石及其并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療中發(fā)揮著重要作用。目前ENBD仍是常用膽道引流方式，在臨時(shí)性救治危重癥上具有明顯優(yōu)勢(shì)；ERBD更具生理性，可實(shí)現(xiàn)中長期膽道減壓，在處理難治性膽總管結(jié)石方面具有不能替代的作用。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)摒棄以往習(xí)慣及偏好，客觀地依據(jù)膽管炎嚴(yán)重程度、膽總管結(jié)石治療程序、引流膽汁性狀、膽道引流目的、治療潛在并發(fā)癥和患者意愿綜合選擇膽道引流方式。目前由原發(fā)性和復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石導(dǎo)致的GradeⅢ患者在臨床上已逐漸較少，而來自于膽囊的繼發(fā)性、相對(duì)較小的膽總管結(jié)石在不斷增多，且患者存在低齡化趨勢(shì)，在保護(hù)十二指腸乳頭功能和腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)不斷成熟的今天，膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療策略及與內(nèi)鏡治療相關(guān)的膽道引流方式也將發(fā)生變化，小管徑、豬尾型、可自行脫落、可降解以及具有藥物涂層的ERBD具有良好的應(yīng)用前景。

利益沖突申明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)申明：王奧負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)，擬定論文思路、撰寫論文；李寧負(fù)責(zé)指導(dǎo)、修改論文并最終定稿。