隆紅艷從肝脾論治小兒厭食癥經(jīng)驗(yàn)

蔡曉妤,隆紅艷

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210003；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210001)

厭食癥是小兒常見疾病之一,好發(fā)于1～6歲兒童,夏秋季節(jié)高發(fā),是一種以缺乏食欲或食欲不振、食量顯著減少為主要臨床癥狀的疾病[1]。該病初期易被忽略,若不進(jìn)行及時(shí)有效的治療,會(huì)引起患兒營養(yǎng)不良,甚至影響其生長發(fā)育。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確[2],缺乏系統(tǒng)診療方案,而中醫(yī)藥治療小兒厭食癥具有一定優(yōu)勢。

隆紅艷,主任中醫(yī)師,教授,南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員,師承兒科泰斗江育仁先生一脈,從事兒科專業(yè)多年,在小兒脾胃系疾病方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。隆教授認(rèn)為厭食癥不僅是脾胃相關(guān)疾病,還與肝關(guān)系密切,臨床中部分厭食癥患兒除食欲不振外,還有腹痛、急躁、大便不調(diào)等伴隨癥狀,可將此類厭食癥歸于脾虛肝旺證,治療時(shí)提倡肝脾同調(diào)。筆者有幸跟隨隆教授學(xué)習(xí),悟其一二,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 探求病因:養(yǎng)護(hù)不當(dāng),情志易變,感受他邪

隆教授認(rèn)為,小兒厭食癥病因較多。錢乙《小兒藥證直訣》云:“小兒易為虛實(shí),脾虛不受寒溫,服寒則生冷,服溫則生熱,當(dāng)識(shí)此勿誤也?！毙号K腑嬌嫩,感受外邪,中土受困,運(yùn)化不及,則乳食不進(jìn),部分家長或缺乏育嬰經(jīng)驗(yàn),喂養(yǎng)不當(dāng),或溺愛小兒,飲食恣其所好,縱其盡食肥甘厚味,致其漸漸抗拒乳食,脾胃損傷。正如萬全《育嬰家秘》所言:“幼小無知,口腹是貪,父母嬌愛,縱其所欲,是以脾胃之病,視大人猶多也。”其次,飲食與情志關(guān)系密切[3]。小兒心智未開,家長訓(xùn)斥、所欲不遂、學(xué)業(yè)緊張,甚至環(huán)境變化,均會(huì)使小兒情志不暢,或煩怒憤懣,肝失條達(dá),肝陽上亢；或抑郁多思,憂思傷脾,思則氣結(jié),最終皆進(jìn)展為厭惡進(jìn)食。此外,小兒衛(wèi)陽不足,易感受外邪,若診治不及時(shí),或失治誤治,皆可導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷,阻滯中焦,亦可引起小兒納谷不馨[4],正如《素問·咳論》所言:“久咳不已,則上中下三焦俱病,出納升降皆失其所和,故腹?jié)M不能食飲?！?/p>

2 深析病機(jī):脾失健運(yùn),肝木郁滯

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽,揆度以為常也?！苯式淌谡J(rèn)為,厭食癥的發(fā)生有虛實(shí)兩端,虛指脾胃虧虛,實(shí)指肝失疏泄[5]。隆教授認(rèn)為,小兒厭食責(zé)之于脾虛與肝旺。脾胃處于人體中焦,為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)樞紐,若納運(yùn)正常,脾升胃降,燥濕相濟(jì),氣機(jī)暢達(dá),則臟腑各司其職。小兒脾胃虛弱,飲食稍有失當(dāng),運(yùn)化無力,易導(dǎo)致食、濕、痰濁等阻滯中焦脾土,飲食水谷運(yùn)化不及,則氣血無從化生,臟腑失其所養(yǎng),從而進(jìn)一步削弱脾胃納運(yùn)之力。脾胃不謀其事,食滯中焦,則癥見不思乳食,干嘔腹痛；食不得化,積于胃腸,久郁化熱,濕熱之邪內(nèi)生,則見口氣穢濁?！堆C論》曰:“食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所不免?！备螢閯偱K,體陰而用陽,主疏泄調(diào)達(dá),調(diào)暢脾胃氣機(jī)；肝木過旺,橫犯脾胃,或肝木氣郁,疏泄不及,均可使脾胃失其升降,運(yùn)化失調(diào)。肝氣乘脾,可表現(xiàn)出一系列癥狀。李東垣《脾胃論》云:“脾胃虛弱,乃血所生病,主口中津液不行,故口干咽干?！惫市荷偈?也可見口干欲飲。小兒為純陽之體,肝常有余,邪易化熱,中焦熱邪引動(dòng)肝風(fēng),肝火內(nèi)生,耗氣傷津,故可見大便干結(jié)難下?！吨T病源候論》云:“小兒食不可過飽,飽則傷脾,脾傷不能磨消食也……其大便數(shù)而多泄……此腸胃不守故也。”由此可見,厭食癥患兒大便不調(diào),可見干結(jié)或稀溏。肝火橫犯陽明經(jīng),可循經(jīng)牽動(dòng)心神,可見躁動(dòng)不安、夜寐欠安、睡時(shí)磨牙等。

3 精用方藥,巧用針刺,內(nèi)外并用

《幼科發(fā)揮》云:“諸困睡,不嗜食,吐瀉,皆脾之本病也?！甭〗淌谏钪O“小兒乳食之疾,當(dāng)以脾胃為根本”之道,其以江育仁教授[6]“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)為治療基礎(chǔ),認(rèn)為治療應(yīng)以恢復(fù)小兒脾主運(yùn)化的生理功能為先,將健脾助運(yùn)作為基本治療原則,以促進(jìn)脾胃健運(yùn)。中土得安,中焦斡旋之力恢復(fù),則食濕痰濁自消,患兒不為積滯所擾,自當(dāng)有口腹之欲。同時(shí),隆教授認(rèn)為,肝氣擾動(dòng)是該病發(fā)病的關(guān)鍵。肝失疏泄,或肝陽過亢,橫犯脾胃,脾胃氣機(jī)逆亂,納運(yùn)失職,正如《素問·氣交變大論》所云:“歲木太過,風(fēng)氣流行,脾土受邪?！币虼?治療時(shí)輔以疏肝理氣、清肝平肝,肝氣條達(dá),肝熱清泄,則氣機(jī)順暢,納運(yùn)如常。隆教授斟酌用藥,自擬調(diào)肝理脾方治療。方藥組成:蒼術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金各6 g,白術(shù)、黨參片、決明子、焦山楂、焦六神曲各10 g。《素問·臟氣法時(shí)論》云:“脾苦濕,急食苦以燥之。”方中蒼術(shù)燥濕寬中,走而不守,以泄為主；小兒脾常不足,白術(shù)健脾助運(yùn),守而不走,以補(bǔ)為主,二者同為君藥,共奏燥濕健脾運(yùn)脾之效。黨參性平,可補(bǔ)益中氣,助脾胃運(yùn)化,主治脾胃虛弱、氣血兩虧所致食少證,針對病程日久、氣血不足的厭食癥患兒尤為適宜；陳皮理氣燥濕,與黨參同用補(bǔ)而不滯；決明子泄肝中邪熱,亦可改善大便秘結(jié),上3味共為臣藥,助君藥清肝理氣。雞內(nèi)金扶中燥土,消食化滯,可治療小兒乳食積滯；焦山楂甘酸,入肝經(jīng),《雷公炮制藥性解》云其“主健脾消食,散結(jié)氣,行滯血”,有一定疏肝理氣之效；焦六神曲味辛甘,功擅化谷消痰、瀉滿除癥。焦山楂、焦六神曲與雞內(nèi)金同為佐藥,可消食理氣、燥濕健脾。全方以健脾燥濕助運(yùn)為主,配合疏肝理氣、清肝泄熱,調(diào)肝以治脾,藥味精簡,針對性強(qiáng)。近年來,在諸多厭食癥患兒中,脾虛肝旺者比例呈上升趨勢,因此肝脾同調(diào)的治療方法也更適用于臨床[7]。

中藥治療小兒厭食癥的優(yōu)勢雖明顯,但該病病程頗久,治療周期長,幼齡兒童服藥抗拒,長期喂服藥物較為困難,因此隆教授將外治法與中藥相結(jié)合治療厭食癥以提高療效,縮短療程。針刺、推拿、穴位貼敷、耳穴壓豆等是臨床行之有效的外治方法[8],隆教授選用較多的為針刺四縫穴,該法刺激性強(qiáng),見效迅速[9]。四縫穴是兒科常用穴,為經(jīng)外奇穴,最早見于《奇效良方》:“四縫四穴,在手四指內(nèi)中節(jié)。是穴用三棱針出血,治小兒猢猻勞等證。”近年來,四縫穴的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,已成為臨床治療小兒厭食癥等疾病的常用穴位[10]。四縫穴位于雙手第2～5指掌面近側(cè)指骨關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn),手三陰經(jīng)均循行于此,同時(shí)手三陽經(jīng)與手三陰經(jīng)在此交匯,此處匯聚6條經(jīng)脈之氣,實(shí)為疏通氣機(jī)要穴[11]。因此,針刺四縫穴可調(diào)和臟腑,調(diào)暢全身氣機(jī),促進(jìn)脾胃健運(yùn),肝氣暢達(dá)。一般選用三棱針挑刺,以擠出黃白色透明黏液為度,還可選用刺絡(luò)放血法,以增其泄熱散邪之效。針刺與中藥口服配合,取效明顯且迅速。

4 病案舉隅

患兒,男,5歲,2020年7月15日初診。主訴:厭食半年余?；純杭{谷不馨半年余,食量減少,身高、體質(zhì)量不增,多次于外院就醫(yī),中西藥聯(lián)合治療,療效不佳,遂至隆教授處就診?？滔掳Y:患兒不思乳食,食量少,抗拒飲食,偏嗜零食、快餐等重口味食物,晨起時(shí)易干嘔,口氣穢濁,腹痛偶作,以臍周為主,便后痛除,夜寐欠佳,睡時(shí)磨牙,大便干結(jié),7 d未解,平素2～3 d一行,時(shí)干時(shí)稀,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。患兒好動(dòng)惡靜,性格急躁。中醫(yī)診斷:厭食癥(脾虛肝旺證)。治以運(yùn)脾化滯,疏肝泄熱。處方:蒼術(shù)9 g,白術(shù)、黨參片、炒決明子、焦山楂、焦六神曲、炒火麻仁、麩炒枳實(shí)、連翹各10 g,陳皮6 g,炒雞內(nèi)金12 g,砂仁5 g(后下)。7劑,每日1劑,水煎,取400 m L,分3次溫服。針刺四縫穴1次,以三棱針點(diǎn)刺穴位,避開血管,點(diǎn)刺深度約5 mm,點(diǎn)刺完畢擠捏針孔處,至少量黃白色黏液流出,術(shù)畢使用無菌棉球清理并按壓止血,囑家長術(shù)后2 h內(nèi)患兒雙手針刺處不得接觸生水或污物。2020年7月21日二診:患兒干嘔、腹痛癥狀未作,大便明顯好轉(zhuǎn),質(zhì)軟色黃,每日1次,食欲好轉(zhuǎn)不明顯,食量仍少,已不拒食。一診方去火麻仁,加廣藿香9 g。14劑,每日1劑,煎服法同上。再行針刺四縫穴1次。2020年8月5日三診:患兒食量明顯增多,且主動(dòng)進(jìn)食,口氣改善,矢氣頻作,舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈浮。原方去枳實(shí),易焦山楂、焦六神曲為炒麥芽、炒稻芽各10 g。7劑,每日1劑,煎服法同前。囑家長合理安排患兒飲食及作息,注意疏解患兒情緒。停藥1個(gè)月后隨訪,患兒食量漸增,諸癥好轉(zhuǎn),體質(zhì)量增加2 kg左右。

按語:本案患兒年幼,厭食半年之久,積滯及肝熱癥狀明顯,一診時(shí)隆教授以運(yùn)脾消滯清肝為主,以自擬調(diào)肝理脾方為基礎(chǔ)加砂仁化濕和胃。方中枳實(shí)破氣消積,火麻仁潤腸通便,連翹軟堅(jiān)散結(jié)。全方精簡,配合針刺四縫穴,通過一過性的強(qiáng)烈刺激,疏理全身氣機(jī)。二診時(shí)患兒大便癥狀基本正常,恐火麻仁有滑腸之弊,予以去除；患兒雖飲食量仍不多,但已不抗拒。隆教授考慮長夏之季多濕熱,患兒易感暑濕之邪,加廣藿香化濕利暑、寬中快氣、和中開胃。再次針刺四縫以調(diào)暢臟腑之氣,助脾胃功能進(jìn)一步恢復(fù)。三診時(shí)患兒肝熱之象已基本祛除,大便如常,食欲逐漸恢復(fù),原方去枳實(shí),易焦山楂、焦六神曲為炒麥芽、炒稻芽,使藥性更為溫和,以鞏固療效。除治療外,隆教授還叮囑家長合理育兒,不僅在飲食上科學(xué)搭配,在生活上也要注重患兒情緒,避免其情緒起伏過大。

5 小結(jié)

小兒厭食癥證候復(fù)雜,治療不可一蹴而就,須找準(zhǔn)病機(jī),有針對性地進(jìn)行診治。隆教授深入臨床,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),從肝、脾出發(fā),抑木扶土,內(nèi)外治法聯(lián)用,調(diào)肝理脾,雙管齊下,效如桴鼓。除針對性治療外,隆教授也時(shí)刻強(qiáng)調(diào)預(yù)后調(diào)護(hù)的重要性,提倡家長為患兒創(chuàng)造相對輕松的生長環(huán)境,不刻意強(qiáng)迫患兒進(jìn)食。合理喂養(yǎng),合理教育,患兒肝氣條達(dá),脾胃舒和,運(yùn)化如常,則食欲自盛,食量自增。