基于“痿-宗氣理論”辨治脊髓梗死

白燁升 陳偉佳 曾 奇 竇群立

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

脊髓梗死（SCI）是一種以急性下肢輕癱或四肢軟癱為主要臨床表現(xiàn)的脊髓血管缺血性疾病，目前據(jù)報道SCI約占所有缺血性卒中的1%，占脊髓疾病的8%，在青年患者中更常見，女性患者居多［1］。SCI包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，本文主要論述其后者。SCI常因起病突然，范圍劇烈著稱，所涉及的病因和表現(xiàn)也各不相同。病因主要包括主動脈疾病、動脈栓塞、血管炎、全身性低血壓、椎間盤壓迫神經(jīng)根動脈［2］等危險因素。另有研究顯示，部分患者經(jīng)過廣泛的檢查，仍無法識別出病因且沒有血管危險因素［3］。由于該病罕見，目前西醫(yī)主要的治療原則仍參考于缺血性卒中指南，包括氣道和通道管理、血液動力血和液化優(yōu)化檢測、發(fā)熱和血糖檢測，以及抗凝、抗血小板和血栓預(yù)防治療的管理［4］。目前沒有大型臨床實驗針對SCI的治療研究，只有個別關(guān)于用rt-PA治療成功的報告，但這種療法的益處及相關(guān)風(fēng)險尚不清楚［5］。雖有針對自發(fā)性脊髓梗死的特征和建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，但因SCI臨床早期的不易診斷性和缺乏針對性強的治療措施，常會延誤病情，加重SCI的并發(fā)癥發(fā)生，最終導(dǎo)致預(yù)后的不良。筆者試從中醫(yī)出發(fā)，闡述SCI的發(fā)病機制，梳理該病的辨證論治，為該病的治療及預(yù)后提供新的方法。

1 脊髓血管的組成

脊髓血供主要源于頸部椎動脈的3條主要血管，有1條脊髓前動脈（ASA）和1對脊髓后動脈（PSA）。ASA供應(yīng)脊髓的前2/3，包括灰質(zhì)前角、皮質(zhì)脊髓束和外側(cè)脊髓丘腦束。PSA在后外側(cè)溝內(nèi)分別下降，并接受來自鎖骨下動脈、肋間動脈和腰動脈的側(cè)支，供應(yīng)后柱、本體感覺和振動感覺，以及后角［7］。SCI臨床表現(xiàn)因不同動脈的閉塞而表現(xiàn)出不同的癥狀：ASA綜合征是脊髓梗死最常見的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為虛弱、背痛、反射障礙、脊髓丘腦感覺喪失和自主神經(jīng)功能障礙。累及C3～C5節(jié)段的病變可影響呼吸，累及T4～T9節(jié)段的內(nèi)臟神經(jīng)可導(dǎo)致直立性低血壓、性功能障礙和體溫調(diào)節(jié)失調(diào)［7］。PSA綜合征因有良好的側(cè)支循環(huán)，對血管有較好的耐受性，臨床表現(xiàn)為病變脊髓平面以下?lián)p傷平面全部感覺缺失為主，以神經(jīng)根痛及肌無力癥狀為主，但通常癥狀較輕微且短暫，單側(cè)受累更常見。一項病例研究表明，在特定情況下，兒童乃至新生兒也會發(fā)生SCI［8］。此情況在中醫(yī)古籍《幼科切要》中有記載“治小兒縱口，食物過多，填塞腸胃，不能轉(zhuǎn)運傳達，脾氣抑郁，所以人食昏沉，四肢癱軟，儼若虛極之象”，書中用三仙丹（五靈脂、木香、巴豆仁）治療而愈，因小兒形體未充，脾主四肢，脾氣未實，脾氣一旦抑郁，宗氣不能將氣血輸送至全身各處，不能將氣血運達于四肢而致的四肢癱。

2 脊髓梗死（骨痿）的發(fā)病機制

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，且日久不用并伴有肌肉萎縮的一類病癥［9］，可伴隨人體呼吸、運動、感覺、二便功能等不同程度的損傷。中醫(yī)根據(jù)SCI臨床特點將其歸屬于“骨痿”。古代醫(yī)家對痿證已有深入的認(rèn)識，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳細的論述?！端貑枴り庩杽e論》曰“三陽三陰發(fā)病，為偏枯痿易，四支不舉”，提示三陰三陽的病變可以導(dǎo)致肢體痿廢的發(fā)生，然三陰三陽作為五臟的載體，與《素問·痿論篇》中“以五體為基礎(chǔ)，五臟皆可令人痿”的觀點不謀而合，提出了因情志不遂、勞倦過度、感受濕熱邪氣等病因從而導(dǎo)致五臟疾病令人痿，即“心氣熱則生脈痿”“肝氣熱則生筋痿”“脾氣熱即生肉痿”“腎氣熱即生骨痿”“肺氣熱則發(fā)痿足”［10］。

《痿論》云“意淫于外，入房太甚……及有所遠行……內(nèi)伐則熱舍于腎”。肝主血，腎主精，因勞倦過度、病久體虛或房勞過度等傷其氣血，耗津傷精，導(dǎo)致肝腎不足，肝血腎精虧虛，陰虛陽亢，陽熱偏盛，繼發(fā)內(nèi)耗陰血，則骨筋脈失其濡潤，而致痿證，四肢不為人用也。金·李東垣《脾胃論》“脾病則下流于腎……則腎乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履也”［11］。脾土濕氣屬陰邪，腎主水，居下為陰中之陰，因脾胃氣虛，水谷精微不能上承，不能運化水濕，濕濁下趨于下焦，久則至骨痿也［12］?！娥粽摗烽_篇言“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿辟足”?！秲?nèi)外傷辨惑論》云“骨痿者，生于大熱也。此濕熱成痿，令人骨乏無力，故治痿獨取于陽明”［12］。以上論述均提示肺熱及脾胃濕熱，化燥傷陰，濕熱成痿，也可導(dǎo)致骨痿的發(fā)生。除此之外，當(dāng)今學(xué)者亦有從瘀血［13］、肝郁氣滯等角度探索骨痿的發(fā)病，但總不離乎腎虛髓減、脾胃虧虛或失于健運。根據(jù)目前臨床癥狀所說的“骨痿”通常包括肢骨結(jié)核病、脊椎結(jié)核病、運動失調(diào)、骨質(zhì)疏松癥以及兒童股骨頭無菌壞死癥等［14］。古今醫(yī)家認(rèn)為骨痿的病因病機是以腎虛髓減致痿、濕熱成痿、脾胃氣虛致痿為主，均有相應(yīng)的對癥治療措施。SCI作為骨痿的一種，該病不同于其他疾病，發(fā)展迅速，癥狀嚴(yán)重，少有學(xué)者論述其相關(guān)治療，更無闡述宗氣與骨痿之間的聯(lián)系。

3 宗氣理論及闡述骨痿的發(fā)病機制

宗者，尊也主也，聚也眾也。宗氣的最早來源亦即《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《靈樞·邪客》中云“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”［15］。《靈樞·五味》云“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入也”［16］。上述皆說明了宗氣的生成來源和生理功能，此處五谷應(yīng)指廣義的飲食，包含了維持人體正常生命所需的各種飲食物，人食五谷以充養(yǎng)形體，五谷入胃，經(jīng)脾化為水谷精微，以此化生宗氣，宗氣包舉肺外，鼓動肺進行自然呼吸，肺通過呼吸維持人體新陳代謝，自然之清氣攝于肺，為宗氣的源泉，即宗氣來源是水谷精微之氣和自然之清氣之合，是人身之大氣。宗氣的生理功能主要作為“貫心肺”以助心行血和助肺呼吸，全身的血液需要依靠宗氣的推動來濡養(yǎng)全身，然人體生命的維持主要依靠呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，宗氣功能的異常會直接影響和它密切相關(guān)的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能，結(jié)合《難經(jīng)·四難》“呼出心與肺，吸人腎與肝，呼吸之間，脾受谷味也”的觀點可知宗氣除與心肺直接聯(lián)系外，間接還影響脾肝腎三臟，宗氣功能的正常與否直接影響五臟之間的氣化等功能，與“五臟痿”觀點不謀而合。張錫純云“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也……然此氣有發(fā)生之處，有培養(yǎng)之處，有積貯之處”。培養(yǎng)及積貯在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述詳細，發(fā)生之處，在經(jīng)典中亦有跡可循，《難經(jīng)·八難》云“諸十二經(jīng)脈者……謂腎間動氣也……呼吸之門，三焦之原”腎間動氣即元氣也，《醫(yī)宗金鑒》云“元氣者，人得之則藏乎腎，為先天之氣，腎間動氣者是也”。腎主髓生精，即脊髓與骨髓的充滿依賴于腎氣的充沛，腎氣足，則骨髓堅滿，筋骨固。腎為呼吸之門，可知宗氣作為司呼吸之樞機，以腎間動氣為根本，以水谷精微之氣和自然之清氣為養(yǎng)料，合先后天之氣，充斥于胸中以之為宅也。從以上可知宗氣為胸中之氣，通內(nèi)外，周流一身，為諸氣之綱領(lǐng)。從而支持人體的各種功能活動。宗氣作為維持生命活動的基礎(chǔ)，人體的一切生命活動離不開宗氣的功用，而作為人體之心思腦力、官骸動作等精神、運動、感覺是宗氣作用于人體的具體外在表現(xiàn)形式?！督?jīng)脈篇》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長”，骨、筋脈、肌肉構(gòu)成人體的運動系統(tǒng)，肝主筋膜，身主骨，人體的各種運動功能有賴于筋骨的支撐，肌肉對人體有著輔助作用，人體以脈為通路，將水谷精微物質(zhì)輸送于人體全身各處，肝主藏血，腎主藏精，肝腎之營陰、腎精濡養(yǎng)筋骨，陰精充盈，則筋強力壯、爪甲堅。營陰、衛(wèi)陽等精微物質(zhì)雖來源于脾胃的運化功能，但需依賴于宗氣的推動?！端貑枴わL(fēng)論》曰“衛(wèi)氣有所凝而不行，故其肉有不仁也”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》指出“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用，肉如故也”，均提示了營衛(wèi)與四肢運動及感覺的密切聯(lián)系［17］。感覺是作用于各個感受器的各種形式刺激在人腦中的直觀反映，包括淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺。宗氣虛是其根本病機，失常則皮膚分肉腠理失和以致感覺或運動異常。

《溫病條辨》云“諸氣奮郁，諸痿嘔喘之因于燥者，清燥救肺湯主之”，提示骨痿的發(fā)生與宗氣有直接的關(guān)系。《脈經(jīng)》云“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，實則失氣，虛則遺尿”。指出宗氣虛下可以導(dǎo)致大小便的失禁，這與SCI出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙相互吻合。清代名醫(yī)周學(xué)海在其《讀醫(yī)隨筆》云“宗氣者，動氣也，凡呼吸言語聲，以及肢體運動、筋力強弱者，宗氣之功用也”。得知宗氣不僅與呼吸言語有關(guān)，亦與肢體運動，筋脈的強弱有關(guān)。張錫純曰“凡肢體痿廢者，皆與胸中大氣虛下有關(guān)”［18］。宗氣以腎中元氣為本源，存儲于胸中也。蓋大氣旺則氣血流通，腠理密固，風(fēng)寒痰瘀皆不能久留。若患者因長期力小任重或勤于動作等，腎中元氣不固，偶因個中病因便可猝然大氣虛陷，腠理不固，導(dǎo)致該病的發(fā)生。虛邪賊風(fēng)易侵，血脈運行不暢，進一步產(chǎn)生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物停留于經(jīng)絡(luò)之中，因痰瘀血瘀及風(fēng)寒濕痹皆能阻塞經(jīng)絡(luò)也，進一步加重病情。

4 梳理SCI的中醫(yī)診療系統(tǒng)

從以上可知SCI作為骨痿的一種，其發(fā)病機制前已論述。針對SCI急性期筆者治療的基礎(chǔ)方以升陷湯為主，該方由生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味中藥構(gòu)成，方中以黃芪為君，功專益氣升陽，補大氣，主治大氣下陷證，惟其性稍熱并配知母之涼潤，以制黃芪之溫性；升麻為陽明經(jīng)之藥；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者向左右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達于胸中，為之向?qū)б病L觀此方功專補氣升陽，升舉大氣。該病以宗氣下陷為主，兼脾腎氣虛不固，處方中再加人參、白芍、甘草甘溫補益元氣、健脾益肺；加菟絲子、五味子以補腎斂氣，防大氣固脫。針對SCI后期康復(fù)的患者，則以升陷湯合振頹湯為主，即在升陷湯方上加白術(shù)以健運脾胃，當(dāng)歸、乳香、沒藥、牛膝以活血化瘀，流通血脈，威靈仙祛風(fēng)化痰，干姜以開氣血之痹。若有實熱或有凝寒等，則又當(dāng)隨證加減，靈活應(yīng)用。如陽明有熱則加石膏以清陽明之熱，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)有寒加附子以解經(jīng)絡(luò)之寒，如內(nèi)風(fēng)煽動加龍骨、牡蠣以熄內(nèi)風(fēng)，如筋骨有風(fēng)則加天麻以搜其風(fēng)，若其四肢癱瘓宜加桂枝引之上行。

5 案例舉隅

患某，男性，50歲，因“四肢軟癱3 d，伴呼吸力弱3周”為主訴于2020年11月5日來我院就診，由患者家屬代訴，1月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈不適，疼痛以單側(cè)為著，晨輕夜重，疼痛每次持續(xù)時間約數(shù)分鐘，發(fā)生頻率為每日3～5次，經(jīng)休息后頭痛癥狀可緩解?；颊呒凹覍傥从柚匾暎唇o予治療。約1周后因晨起受涼后頭痛癥狀有所加重，至午時休息時突發(fā)雙下肢力弱，不能獨立行走，未出現(xiàn)昏迷、心慌、胸悶癥狀，伴呼吸力弱、四肢麻木等癥，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院完善相關(guān)檢查后提示“延髓梗塞急性期”，入院診療過程不詳，經(jīng)家屬告知入院后患者四肢力弱癥狀逐漸加重，出現(xiàn)四肢運動及感覺喪失，出院后即轉(zhuǎn)入我院，自發(fā)病以來，患者神志清，精神一般，胸腔積液，周身汗出，心慌、呼吸力弱，氣短，咳嗽、咯痰，鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿，大便不行。觀其患者舌質(zhì)紅，苔少，雙手脈浮大，重按無力，雙尺沉弱?；颊呒韧w健，無“三高”病史、脊柱退行性病變等。入科查體：T 37.8℃，雙側(cè)咽反射消失，四肢肌力0級，肌張力稍低，腱反射減弱，肛門括約肌自主收縮正常，四肢位置覺、圖形覺減退，雙側(cè)巴氏征（+），余查體一切正常。脊髓MRI：所掃層面DWI顯示延髓及頸髓前角楔形擴散受限高信號，考慮急性梗塞，脊髓前動脈綜合征。目前對脊髓缺血的治療研究還不夠深入，還沒有公開發(fā)表的指南。遂擬定給予腦血管缺血性疾病的治療原則，西醫(yī)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善腦代謝、抗感染等綜合治療。因患者四肢癱瘓，綜合四診中醫(yī)辨證為骨痿（大氣虛下證），給予升陷湯加減以補氣升陽、升舉大氣。處方如下：生黃芪30 g，知母9 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，人參18 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9g，菟絲子18 g，五味子12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服200 mL，早晚溫服。服20劑后患者心慌、氣短、聲音嘶啞等證較前減輕，自覺呼吸較前順暢，咳嗽、咳痰仍存在，四肢肌力可達Ⅰ級，可見肌肉收縮，但不能引起肢體的運動。繼續(xù)配合給予中藥治療，考慮其臥床已足月，氣血不能流通，上方加乳香9 g，沒藥9 g，淫羊藿6 g，干姜6 g，牛膝12 g，桂枝9 g，鹿角膠8 g。以活血通絡(luò)、祛痰開痹，20劑，每日1劑，水煎服200 mL，早晚溫服。20劑后患者心慌、呼吸力弱、氣短等較前明顯好轉(zhuǎn)，自覺呼吸正常，無聲音嘶啞咳嗽、咯痰，四肢肌力可達2級，肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。仍留置尿管，大便2～3 d一行。后因患者家中原因出院，囑其繼續(xù)服藥，上方加焦麥芽12 g，雞內(nèi)金15 g，陳皮6 g，玄參12 g，黃芩9 g。以消食健脾理氣，恐方中燥熱藥多，加用黃芩、玄參以佐制，繼服30劑，服法同前，約1個月后隨訪患者家屬，告知患者間斷服藥，現(xiàn)心慌、氣短等癥均以正常，四肢肌力為3級，左腿能抬高40 cm，右腿20 cm，左手能抬到頭上，右手到嘴邊，兩人攙扶能走5 m左右。小便利，大便2 d一行。患者因不想繼服中藥囑其行康復(fù)治療給予善后。

6 總結(jié)

SCI因最初的臨床表現(xiàn)多種多樣且無特異性，故而在臨床早期不易診斷，有學(xué)者認(rèn)為突然出現(xiàn)的虛弱和感覺癥狀應(yīng)被認(rèn)為是SCI，脊椎DWI的MRI應(yīng)該盡快進行，以確保正確的治療。筆者從宗氣角度，即以大氣虧虛、下陷為根，濕痰瘀血為其標(biāo)來理解此病，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的臟腑思維，五臟中腎關(guān)乎宗氣發(fā)源，脾關(guān)乎宗氣發(fā)展，心肝肺關(guān)乎宗氣的充盈與布散。大氣虛陷，則腠理不固，氣血經(jīng)脈運行不暢，進一步產(chǎn)生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物停留于經(jīng)絡(luò)之中，濕痰瘀血與五臟互為根本、互相影響，進而加重疾病。因此筆者運用張錫純宗氣理論作為指導(dǎo)進行宗氣辨證，以升陷湯和振頹湯加減治療SCI也是一個可供參考的方法，查閱相關(guān)文獻，均無報道有關(guān)SCI的理論探討及中醫(yī)治療和預(yù)后，而筆者將中醫(yī)理論應(yīng)用于臨床實踐，不失為一種有益探索，若西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)治療可事半功倍。