中醫(yī)“通”法在腦梗死急性期治療中的應(yīng)用進(jìn)展?

呂 莎 方邦江，2△

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

中風(fēng)是全球第二大死因，也是全國成人致殘的主要原因［1-2］。腦梗死是缺血性中風(fēng)的總稱，其發(fā)病率可達(dá)50%～80%，致殘率可達(dá)50%～70%［3］。由于腦梗死的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及多種病理改變及信號通路的損傷。目前對于腦梗死急性期的主要治療手段包括溶栓和血管內(nèi)治療，其中溶栓是最有效的方法。但溶栓有嚴(yán)格的時間限制，僅有5%的患者符合溶栓的條件，僅有50%的患者能夠在溶栓后實現(xiàn)再通［4-5］。因此急需尋找更加有效的治療手段為防治腦梗死提供參考。腦梗死可歸屬中風(fēng)病范疇，其基本病機(jī)乃腦腑不通，治法主要包括瀉下降逆、補(bǔ)氣活血、化痰開竅、滋補(bǔ)肝腎等，均可認(rèn)為是“通”法的綜合應(yīng)用。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，中藥具有成分天然、可多靶點調(diào)控的優(yōu)點，目前在臨床上應(yīng)用廣泛且療效明顯。因此本文綜述了“通”法在治療急性腦梗死方面取得的進(jìn)展，擬期望為后續(xù)研究及臨床應(yīng)用提供參考。

1 腦梗死病因病機(jī)研究進(jìn)展

腦梗死是指腦組織血液供應(yīng)不足，局部組織缺血缺氧使得腦組織軟化壞死而引起偏癱、意識障礙等臨床表現(xiàn)［6］。急性期是指發(fā)病后2周以內(nèi)［7］。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前的研究顯示急性腦梗死的病理機(jī)制可能與能量衰竭與興奮性中毒、外源性栓塞、神經(jīng)細(xì)胞凋亡與自噬、神經(jīng)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、硝化應(yīng)激損傷等方面相關(guān)［8-9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對急性腦梗死的治療主要有溶栓治療、介入手術(shù)治療及藥物治療。急性期治療主要包括抗栓、抗凝、改善腦循環(huán)等，但藥物治療作用靶點單一，有嚴(yán)格的適應(yīng)證，且存在著一定的不良反應(yīng)［10］。可以看出單一的治療方法及藥物難以取得令人滿意的治療效果，而近年來運用中醫(yī)辨證思路、中藥復(fù)方來治療腦梗死的研究層出不窮，且有一定的效果。因此對中醫(yī)辨證思路、中藥復(fù)方作用機(jī)制的深入研究，對防治急性腦梗死尋求更有效的治療手段意義深遠(yuǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)家繼承前人的思想，明確提出腦為中風(fēng)病的病位，由于瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素侵襲導(dǎo)致腦竅不通，發(fā)為中風(fēng)［11］。王雨等［12］認(rèn)為中風(fēng)急性期以實邪為主，且大多伴有腑實證，提出運用通腑復(fù)法治療中風(fēng)，根據(jù)中風(fēng)病的兼見癥狀采用化痰、涼血、活血、利水、滋陰通腑等法，多種治法相互作用，增強(qiáng)療效，使神機(jī)得用。張山雷將西醫(yī)理論與中醫(yī)理論相結(jié)合，認(rèn)為中風(fēng)病是由于肝火旺，肝風(fēng)鼓動氣血入腦絡(luò)所致［13］。馬朝暉［14］認(rèn)為“津液”對中風(fēng)發(fā)病有重要的推動作用，由于各種原因?qū)е碌摹敖蛞骸睖p少，使得血液黏稠凝滯而難以運行，停滯易形成血栓，血栓入腦，則可能導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病。王永炎［15］認(rèn)為毒邪入腦，致氣血津液不能濡養(yǎng)腦脈，發(fā)為中風(fēng)，并提出“毒損腦絡(luò)”的學(xué)說。各醫(yī)家學(xué)習(xí)前人思想并結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)出了自己對中風(fēng)病病因病機(jī)的認(rèn)識，可以認(rèn)識到中風(fēng)病的基本病機(jī)乃各種致病因素導(dǎo)致的腦腑不通、神機(jī)失用。治療上均可歸結(jié)于“通”法的應(yīng)用，無論是瘀血、肝風(fēng)、痰濁、腑實證、血入腦絡(luò)或是毒損腦絡(luò)，均可運用“通”法清除這些致病產(chǎn)物，保持腦絡(luò)的通暢。

2 “通”法在腦梗死急性期中的應(yīng)用

2.1 提高患者日常生活能力 劉紅豆等［16］關(guān)于祛風(fēng)化痰湯治療缺血性中風(fēng)病急性期風(fēng)痰阻絡(luò)證的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過祛風(fēng)化痰湯治療兩周，患者臨床癥狀、中醫(yī)證候、神經(jīng)功能、日常生活能力均有明顯的改善。邢良飛等［17］通過收集51例缺血性中風(fēng)患者病例，運用益氣活血化痰通絡(luò)湯來治療，其結(jié)果顯示益氣活血化痰通絡(luò)湯治療效果顯著，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。江麗等［18］將陰虛風(fēng)動型急性腦梗死患者分為兩組各70例，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合針刺治療2周，結(jié)果顯示加用中藥治療后的患者神經(jīng)功能評分明顯低于常規(guī)治療組，并且患者的日常生活能力也得到有效改善，其日常生活能力評分高于未使用中藥組。

2.2 調(diào)控炎癥因子水平 炎性因子參與了腦梗死的發(fā)病過程，其可以通過促進(jìn)血小板的活化，使之聚集形成血栓，導(dǎo)致血腦屏障的損害來損傷大腦，故而抑制炎性因子對防治腦梗死有一定指導(dǎo)意義［19］。崔爽等［20］通過觀察腦梗死患者血漿中血清炎性因子與黏附因子，提出用逐瘀活血湯治療腦梗死能有效降低超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、基質(zhì)金屬蛋白酶、可溶性細(xì)胞黏附因子等炎癥因子水平，從而起到改善缺血腦組織損傷程度，改善患者肢體癥狀的作用。林諧倫等［21］運用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死患者2個月，觀察組總有效率達(dá)95.00%，高于對照組（75.00%），并且補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合阿司匹林降低了患者血清β2微球蛋白、hs-CRP水平，改善了神經(jīng)功能。

2.3 調(diào)控微小RNA（miRNA） miRNA是一類內(nèi)生的、長度約為20～24個核苷酸的小RNA，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，大腦特異性miRNA的表達(dá)豐富，而在其他大多數(shù)器官中則只有很少的表達(dá)或沒有表達(dá)［22］。有研究發(fā)現(xiàn)miRNA與缺血性中風(fēng)的發(fā)生有密切關(guān)系［23］。趙平麗等［24］通過觀察中風(fēng)通脈湯對miR-155的調(diào)控作用，收集80例缺血性中風(fēng)患者，治療后患者的miR-155、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6水平較治療前明顯降低，改善了腦組織缺血缺氧的情況，發(fā)揮了腦保護(hù)的作用。鄧勇等［25］發(fā)現(xiàn)腦絡(luò)欣可以提高大鼠海馬中miR?NA9a、miRNA15a的表達(dá)水平，降低大鼠海馬中miR?NA124的表達(dá)水平，起到修復(fù)梗死區(qū)腦組織血流量、減小梗阻面積、改善腦缺血損傷的作用。

2.4 促進(jìn)血管新生 血管新生是指從現(xiàn)有的毛細(xì)管和毛細(xì)血管的后靜脈衍生的新毛細(xì)血管的生長，這些毛細(xì)血管由一系列調(diào)節(jié)因子以統(tǒng)一和協(xié)調(diào)的方式進(jìn)行調(diào)節(jié)［26］。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是關(guān)鍵的血管生成因子，通過促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）改善腦組織缺血情況的功能，促進(jìn)血管生成［27］。低氧誘導(dǎo)因子1-α（HIF-1α）和促血管生成素-2（Ang-2）對促進(jìn)腦缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)生成，加速缺血區(qū)血供恢復(fù)具有重要作用。張芳等［28］發(fā)現(xiàn)益血方可改善腦缺血區(qū)域及神經(jīng)功能，緩解腦缺血后的水腫及炎癥，是通過上調(diào)HIF-1α和Ang-2水平，降低TNF-α、白細(xì)胞介素-2和白細(xì)胞介素-8水平來實現(xiàn)的。肖俊鋒等［29］觀察加味天麻鉤藤飲對風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死患者的療效，將96例患者分為兩組，其結(jié)果顯示治療后觀察組血清血小板源性生長因子、VEGF高于對照組，EPCs高于對照組，神經(jīng)元特異性烯醇化酶低于對照組，神經(jīng)缺損功能量表（NIHSS）均降低，但觀察組數(shù)值均低于對照組。加味天麻鉤藤飲有助于血管新生、調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)功能。

2.5 降脂、抗凝 腦梗死的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)可通過檢測D-二聚體來反映，同時血脂水平的升高也是腦缺血發(fā)病的重要因素之一［30］。王林等［31］研究發(fā)現(xiàn)通過用加味化痰通絡(luò)湯來治療風(fēng)痰瘀阻型腦缺血患者，發(fā)現(xiàn)其血液中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TAG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）明顯降低。崔春麗［32］運用天麻鉤藤飲治療痰瘀阻絡(luò)型腦缺血患者后，其血液中D-二聚體水平明顯下降。陳宜德等［33］研究結(jié)果顯示經(jīng)過通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依達(dá)拉奉治療的急性腦梗死患者，其血清TC、TAG、LDL-C水平明顯下降。通心絡(luò)膠囊具有補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)，祛風(fēng)止痙的效果。王艷旭等［34］研究顯示天麻鉤藤飲可以有效降低風(fēng)陽上擾型急性腦梗死患者血清TC、TAG、LDL-C水平。

2.6 改善神經(jīng)功能評分 神經(jīng)功能缺損評分能有效評判患者治療前后癥狀改善程度。陸夢馨等［35］研究表明，化痰通腑法可降低痰熱腑實證患者上皮質(zhì)醇（CORT）激素水平，促進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能評分，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)，保護(hù)中風(fēng)后的神經(jīng)功能。趙杰等［36］研究表明通腑祛痰湯加西藥聯(lián)合可下調(diào)缺血性中風(fēng)患者同型半胱氨酸（Hcy）水平及NIHSS評分，而Hcy升高也是導(dǎo)致中風(fēng)的危險因素，降低兩者水平，可保護(hù)神經(jīng)功能，明顯改善患者病情。羅冬珍等［37］觀察了觀察組及對照組的NIHSS及改良Rankin量表（mRS）評分，在采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療3個月后，觀察組NIHSS及mRS評分比對照組更低。

3 中醫(yī)藥“通”法的臨床應(yīng)用

3.1 中藥湯劑治療 彭培初［38］提出“以通為主，寒熱并用”的原則治療中風(fēng)病，并自擬通絡(luò)方在臨床上加減應(yīng)用，可有效改善患者偏癱等后遺癥。黨琳等［39］介紹了“通”法在急性胰腺炎中的應(yīng)用，早期運用柴胡疏肝散加減以理氣柔肝、活血通絡(luò)；中期可運用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減以通腑泄?jié)?，大柴胡湯或大承氣湯加減以通下導(dǎo)滯，大黃牡丹湯合膈下逐瘀湯加減以清熱解毒祛瘀；后期正氣被傷可予以小建中湯等益氣養(yǎng)陰湯藥以通補(bǔ)兼行。王萬林［40］認(rèn)為“不通”是乳腺癌的基本病機(jī)，以通為要貫穿乳腺癌各時期，穩(wěn)定期肝郁氣滯以疏通為主的逍遙散合柴胡疏肝散加減治療，陽虛寒凝以溫通為主的陽和湯合當(dāng)歸四逆湯加減治療，陰虛腸燥以潤通為主的增液湯合沙參麥冬湯加減治療；轉(zhuǎn)移期則根據(jù)具體轉(zhuǎn)移臟腑采用相對應(yīng)的通法方藥對癥治療。秦國政［41］認(rèn)為遺精是由于精室被邪所擾，精關(guān)失固所致，可用“通”法保持精室通暢，常用桂枝龍骨牡蠣湯加減以通心腎、調(diào)陰陽，來保持精關(guān)調(diào)節(jié)功能正常。

3.2 中成藥治療 有研究顯示［42］芳香溫通方藥具有溫經(jīng)通脈、調(diào)暢氣血、緩解疼痛的效果，其代表藥物麝香保心丸、寬胸丸、寬胸氣霧劑、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸通過保持脈道通暢、保護(hù)血管能有效防治冠心病心絞痛。嚴(yán)士海等［43］研究結(jié)果顯示參葵通脈顆?？擅黠@改善患者心功能和生活質(zhì)量，對慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者具有良好的治療效果。參葵通脈顆?；跈C(jī)體氣虛血瘀而來，具有補(bǔ)氣活血通脈的作用。王忠良等［44］研究顯示心脈通貼散穴位貼敷聯(lián)合西藥可改善心肌血供、抑制炎癥因子水平，有效防治冠心病不穩(wěn)定型心絞痛。心脈通貼散可發(fā)揮溫陽化痰、通絡(luò)止痛的作用，貼敷藥物可直接作用于穴位，加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之效。

3.3 針刺、針?biāo)幗Y(jié)合治療 王桂玲［45］以“補(bǔ)腎調(diào)督、通經(jīng)活絡(luò)”為原則治療強(qiáng)直性脊柱炎，并靈活運用賀氏三通法，結(jié)合金針王樂亭督脈十三針取穴加減，在臨床上治療效果明顯，能有效改善患者腰背部疼痛，也避免了長期服用西藥帶來的不良反應(yīng)。孫秀清［46］認(rèn)為治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛應(yīng)以通為主，瘀去則痛除，瘀血是最基本的致病因素。運用中藥湯劑活血化瘀并結(jié)合針刺放血止痛，改善血液流變，臨床療效頗佳。牛孟娣等［47］研究顯示針灸溫通法聯(lián)合九味鎮(zhèn)心顆?？捎行Ы档碗y治性抑郁癥患者炎癥因子水平、改善患者抑郁程度。針灸溫通法聯(lián)合九味鎮(zhèn)心顆粒具有調(diào)心脾、使氣血通暢、安神、提高人體免疫之效。黃倩如等［48］運用針?biāo)幝?lián)合治療缺血性腦卒中偏癱患者，益氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合多穴位針刺可行氣，保持脈絡(luò)通暢，并促進(jìn)瘀血消散，能有效改善患者肢體功能和腦血流指標(biāo)。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合療法 魏萱等［49］運用“雙通法”聯(lián)合西藥口服治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，雙通法指趾尖放血聯(lián)合陽和湯中藥口服，對比單純西藥組，加用了雙通法能有效控制血糖，改善患者癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕血管內(nèi)皮損傷。朱鳳英等［50］運用針灸溫通法聯(lián)合米氮平治療難治性抑郁癥，其研究結(jié)果顯示，針灸溫通法聯(lián)合米氮平可有效改善患者認(rèn)知功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能及中醫(yī)證候，也未見明顯不良反應(yīng)事件的增加。針灸溫通法有別于常規(guī)針灸手法，可進(jìn)一步溫補(bǔ)心氣，疏通經(jīng)絡(luò)增強(qiáng)療效。黃然［51］研究結(jié)果顯示腦心通膠囊聯(lián)合西藥可有效改善急性腦梗死合并心肌缺血患者的缺血癥狀，腦心通膠囊具有活血化瘀、疏通經(jīng)脈的效果。賀芳等［52］研究發(fā)現(xiàn)活血通絡(luò)湯聯(lián)合西藥可以明顯改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀及腰椎功能。

4 討論與展望

隨著中醫(yī)藥文化的大力發(fā)展，近年來運用中醫(yī)辯證方法、中藥復(fù)方防治腦梗死的研究取得了實質(zhì)性進(jìn)展。以瀉下降逆、補(bǔ)氣活血、化痰開竅及滋肝補(bǔ)腎為主的“通”法的綜合治療在臨床上應(yīng)用廣泛，且療效明顯?！巴ā狈ɑ谥嗅t(yī)辨證論治思想，具體問題具體分析，并不是單純的通下之法，主要從提高患者日常生活能力、調(diào)控炎癥因子水平、調(diào)控miRNA、促進(jìn)血管新生、降脂、抗凝、改善神經(jīng)功能評分等方面發(fā)揮治療作用。且以“通”法為指導(dǎo)形成了各種中醫(yī)藥特色治療，包括湯藥、中成藥、針刺、中西醫(yī)結(jié)合等，可以更便捷地應(yīng)用于臨床，提高治病療效。但是目前針對腦梗死急性期的治療仍然以西醫(yī)手段及西藥為主，缺乏對中醫(yī)辨證思路的認(rèn)識。單純的西醫(yī)手段或是單一作用機(jī)制西藥的治療難以取得令人滿意的效果，且具有不同程度的限制及副作用。綜上所述，在以西藥治療的基礎(chǔ)上加入中醫(yī)辨證論治，采用“通”法指導(dǎo)下的中醫(yī)藥特色療法，其療效明顯優(yōu)于以單純西藥為主的治療，且可以減少不良事件的發(fā)生，值得臨床的廣泛應(yīng)用。但由于臨床醫(yī)師經(jīng)驗差異導(dǎo)致辨證標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，且“通”法的具體作用機(jī)制和中醫(yī)藥中產(chǎn)生療效的具體化學(xué)成分缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，尚不能明確其具體起效成分及原因，導(dǎo)致臨床治療效果存在偏差。如何明確“通”法的具體辨證體系、作用機(jī)制和治療腦梗死的具體有效藥物成分值得更深入的研究。