雙水平正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭效果的Meta分析與試驗(yàn)序貫分析

滕文哲，陳虎，石思瑤，程康耀，王茵

本研究已知內(nèi)容：

（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者易并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭從而加重其病情和死亡風(fēng)險(xiǎn)。（2）臨床上雙水平正壓通氣（BiPAP） 被廣泛用于該病的治療，并且相關(guān)研究也證明了其可以有效糾正該類患者出現(xiàn)的呼吸性酸中毒，進(jìn)而延緩肺功能繼續(xù)惡化。（3）但BiPAP效果仍存在不少爭(zhēng)議且在相關(guān)指南中并沒(méi)有得到推薦。（4）雖然有類似研究［34］對(duì)BiPAP用于AECOPD并發(fā)高碳酸血癥患者的治療效果進(jìn)行了探討，但研究對(duì)象代表性有限。

本研究結(jié)論：

（1）BiPAP治療可以有效改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸性酸中毒和缺氧狀況；（2）BiPAP治療可降低插管率。

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病。新型冠狀病毒肺炎疫情讓呼吸系統(tǒng)疾病再次走入人們視野，而COPD作為呼吸系統(tǒng)代表性疾病，其發(fā)病率一直居高不下。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前全球有超過(guò)6億COPD患者，已經(jīng)成為全球第五大疾病負(fù)擔(dān)［1］。全球因COPD而死亡的人數(shù)也在逐步上升，相關(guān)研究預(yù)測(cè)到2060年，每年將有超過(guò)540萬(wàn)人死于COPD及其相關(guān)疾?。?-4］。

COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期（AECOPD）［2］，其中AECOPD致死率較高［5］。AECOPD患者極易出現(xiàn)因二氧化碳潴留而導(dǎo)致的Ⅱ型呼吸衰竭，此時(shí)不僅會(huì)發(fā)生呼吸性酸中毒，而且肺功能會(huì)急劇喪失，死亡率也隨之增加［6］。

AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者需要呼吸支持和藥物治療，呼吸支持治療包括氧療、無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）治療和有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，對(duì)于無(wú)相關(guān)禁忌證的AECOPD患者首選NIV治療［2，7］。NIV主要包括兩種模式，即持續(xù)氣道正壓通氣和無(wú)創(chuàng)壓力支持通氣。雙水平正壓通氣（BiPAP）以無(wú)創(chuàng)壓力支持通氣為基礎(chǔ)，其每個(gè)呼吸周期的氣體容積是動(dòng)態(tài)變化的［8］，包括吸氣道正壓通氣（IPAP）和呼氣道正壓通氣（EPAP）。BiPAP的優(yōu)勢(shì)在于可以避免呼氣相小、氣道過(guò)早關(guān)閉和重復(fù)吸入呼出的氣體，降低二氧化碳的潴留程度，糾正患者體內(nèi)的酸堿失衡，使呼吸肌得到充分休息，延緩肺功能進(jìn)一步惡化。

有研究顯示，與常規(guī)氧療相比，BiPAP能明顯改善患者酸中毒與肺功能［9-11］。但BARBé等［12］研究發(fā)現(xiàn)BiPAP與常規(guī)氧療對(duì)患者肺功能的改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且相關(guān)指南中沒(méi)有推薦AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者使用BiPAP治療［2，13］。故本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)BiPAP在AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者中的療效，為BiPAP在臨床的應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）。（2）研究對(duì)象：①根據(jù)COPD臨床指南被診斷為COPD患者；②患者癥狀符合AECOPD；③血?dú)夥治龅贸鰌H＜7.35且二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④患者無(wú)氣胸、縱隔氣胸、肺大皰；⑤患者無(wú)面部畸形與面部三角區(qū)感染；⑥患者無(wú)心、肝、腎嚴(yán)重功能不全；⑦患者無(wú)惡性腫瘤、腦部嚴(yán)重疾?。虎嗷颊邿o(wú)精神疾病和昏迷。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組接受常規(guī)治療，包括低流量氧療及支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇、抗生素等藥物治療，必要時(shí)會(huì)使用呼吸興奮劑；試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行NIV，一般選用S/T模式，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，使吸氣壓大于呼氣壓，保證患者動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，每天持續(xù)時(shí)間＞4 h。（4）評(píng)價(jià)指標(biāo)：pH值、PaCO2、氧分壓（PaO2）、呼吸頻率（RR）、氣管插管率［14］、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)相同或缺失的文獻(xiàn)；（3）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；（4）試驗(yàn)組不是僅使用BiPAP聯(lián)合常規(guī)治療進(jìn)行干預(yù)的文獻(xiàn)；（5）對(duì)照組不是僅使用常規(guī)治療的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、The Cochrane Library、Springer、Medline、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于BiPAP治療AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的RCT，檢索時(shí)限從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020-10-01，此外對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行瀏覽以作為文獻(xiàn)補(bǔ)充。將所有檢索詞導(dǎo)入維普網(wǎng)中的“同義詞”搜索找出近似詞，在PubMed的MeSH詞表中獲得檢索詞的正確表達(dá)方式。最終確定中文檢索詞為“水平/氣道/通氣，急性/發(fā)作，呼衰/呼吸衰竭/呼吸功能不全/呼吸功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性阻塞性肺部疾病”；英文檢索詞為MeSH主題詞加自由詞檢索，其中MeSH主題詞為“pulmonary disease，chronic obstructive，respiratory insufficiency，continuous positive airway pressure”。以PubMed為例，具體檢索策略見(jiàn)表1。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Search strategy for Pubmed

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索，并且根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選標(biāo)題與摘要，進(jìn)而排除不相關(guān)的研究。如果有必要需要對(duì)全文進(jìn)行閱讀，在此過(guò)程中若存在爭(zhēng)議由第三位研究員進(jìn)行決策。對(duì)于可疑數(shù)據(jù)與作者聯(lián)系進(jìn)行相關(guān)咨詢。資料提取內(nèi)容包括：（1）基本信息（第一作者、國(guó)家）；（2）研究對(duì)象主要特征（人群特征、年齡、樣本量）；（3）干預(yù)措施（干預(yù)方式、試驗(yàn)組干預(yù)頻率和時(shí)長(zhǎng)）；（4）評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 將由兩名研究者獨(dú)立使用澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2020）的 RCT 真實(shí)評(píng)價(jià)工具［15］來(lái)評(píng)估每個(gè)納入文獻(xiàn)的 13 個(gè)質(zhì)量領(lǐng)域。每個(gè)領(lǐng)域的分級(jí)包括A（是）、B（不清楚）、C（否）、D（不適用）4 個(gè)級(jí)別，每個(gè)研究的質(zhì)量等級(jí)從高到低分為高、中、低 3 個(gè)等級(jí)，任何分歧將通過(guò)與第三名研究者的討論和協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 （1）報(bào)告偏倚的評(píng)估：使用漏斗圖來(lái)評(píng)估研究潛在發(fā)表偏倚。（2）異質(zhì)性評(píng)價(jià)：使用Q檢驗(yàn)來(lái)判斷研究間異質(zhì)性。（3）治療效果分析：使用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)于連續(xù)變量計(jì)算平均差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)MD（SMD），并提供其95%可信區(qū)間（CI）；對(duì)于二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），并提供其95%CI。當(dāng)I2＜50%、P＞0.1時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≥50%、P≤0.1說(shuō)明存在異質(zhì)性，經(jīng)臨床異質(zhì)性討論后，若得出臨床異質(zhì)性來(lái)源則進(jìn)行亞組分析，在無(wú)法得出異質(zhì)性來(lái)源時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型或描述性分析，Meta分析水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。（4）敏感性分析：逐一排除合并研究進(jìn)行敏感性分析，觀察綜合結(jié)果是否有明顯變化；如果有明顯變化，移除研究可能會(huì)影響整體合成結(jié)果，因此，將重新評(píng)估，并謹(jǐn)慎決定是否合并。（5）試驗(yàn)序貫（TSA）分析：采用丹麥哥本哈根臨床試驗(yàn)中心研發(fā)的TSA v 0.9軟件，設(shè)置Ⅰ類錯(cuò)誤概率為0.05，把握度效度=0.80，若結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)為二分類資料，如氣管插管率，將相對(duì)危險(xiǎn)降低率及對(duì)照組發(fā)生率作為效應(yīng)值；若結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，如RR、PaCO2、pH、PaO2，則將均差（MD）、方差作為效應(yīng)值，分別自動(dòng)生成期望信息量（RIS），設(shè)置傳統(tǒng)界值Z=1.96，對(duì)納入研究進(jìn)行TSA分析，以判斷隨機(jī)誤差對(duì)于Meta分析結(jié)果的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程［16］及結(jié)果 通過(guò)文獻(xiàn)檢索與選擇，最終獲得10篇RCT［9-11，17-23］，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表2。文獻(xiàn)篩選具體流程見(jiàn)圖1 。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Basic characteristics of included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Document screening flow chart

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 13篇納入的文獻(xiàn)中，高質(zhì)量的論文4 篇［9，11，21-22］，其余論文均為中等質(zhì)量，見(jiàn)表3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 pH值變化情況 本研究共納入了9篇［9，11，17-23］以pH值為指標(biāo)的文獻(xiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=11%，P=0.34，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者pH值的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.04，95%CI（0.03，0.04），P＜0.05〕，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的pH值的效果比較的森林圖Figure 2 Forest plot comparing the effects of two groups on improving the pH of patients with acute COPD and typeⅡrespiratory failure

2.3.2 PaCO2變化情況 本研究共納入了 9篇［9，11，17-23］以PaCO2為指標(biāo)的文獻(xiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=46%，P=0.06，綜合考慮I2值與P值后決定采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者PaCO2的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-7.22，95%CI（-8.20，-6.24），P＜0.05〕，見(jiàn)圖 3。

圖3 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaCO2效果比較的森林圖Figure 3 Forest plot comparing the effects of two groups on improving PaCO2 in patients with acute COPD and type Ⅱ respiratory failure

2.3.3 PaO2變化情況本研究共納入了9篇［9，11，17-23］以PaO2為指標(biāo)的文獻(xiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=36%，P=0.13，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者PaO2的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=6.23，95%CI（5.31，7.14），P＜0.05〕，見(jiàn)圖 4。

圖4 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaO2效果比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing the effects of two groups on improving PaO2 in patients with acute COPD and typeⅡrespiratory failure

2.3.4 RR 本研究共納入了 8 篇［9-11，17-19，21-22］以 RR 為指標(biāo)的文獻(xiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=52%，P=0.03，經(jīng)討論后根據(jù)干預(yù)時(shí)間將其分為干預(yù)24 h內(nèi)和干預(yù)24 h后進(jìn)行亞組分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，干預(yù)24 h內(nèi)：I2=41%，P=0.15，干預(yù)24 h后：I2=36%，P=0.18，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)24 h內(nèi)和干預(yù)24 h后改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者RR的效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.85，95%CI（-4.36，-3.35），P＜0.05〕，見(jiàn)圖 5。

圖5 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的RR效果比較的森林圖Figure 5 Forest plot comparing the effects of two groups on improving the RR of patients with acute COPD and type Ⅱ respiratory failure

2.3.5 氣管插管率 本研究共納入了8篇［9-11，18-19，21-23］以氣管插管率為指標(biāo)的文獻(xiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0、P=0.62，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者氣管插管率效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.49，95%CI（0.31，0.77），P＜0.05〕，見(jiàn)圖6。

圖6 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的插管率效果比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing the effects of two groups on improving the intubation rate of patients with acute COPD and type Ⅱ respiratory failure

2.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 本研究共納入了7篇［10-11，17，19，21-23］以不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)的文獻(xiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2≥50%、P≤0.1，經(jīng)討論后根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行亞組分析，因其他不良反應(yīng)納入文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少所以只對(duì)腹脹和面部皮膚損傷進(jìn)行Meta分析。合并之后異質(zhì)性分析顯示，腹脹發(fā)生率的I2=0、P=0.98，面部皮膚受損發(fā)生率的I2=0、P=0.88，故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者腹脹發(fā)生率〔RR=5.95，95%CI（1.79，19.77），P＜0.05〕、面部皮膚受損發(fā)生率〔RR=8.04，95%CI（1.92，33.76），P＜0.05〕高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的不良反應(yīng)發(fā)生率效果的比較Table 4 The comparison of the effects of the two groups in improving incidence of adverse reactions of patients with typeⅡrespiratory failure due to acute exacerbation of COPD

2.4 敏感性分析 根據(jù)相關(guān)氣管插管率指標(biāo)的Meta分析森林圖顯示，納入研究中有1項(xiàng)［21］研究明顯游離在整體趨勢(shì)之外，刪除該項(xiàng)研究，合并結(jié)果無(wú)明顯變化，可認(rèn)為納入研究穩(wěn)定性較好。

2.5 TSA分析

2.5.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組的pH值比較 兩組pH值比較的TSA分析結(jié)果如圖7所示，CELIKEL等［21］之前的累積研究Z值穿過(guò)了傳統(tǒng)界值同時(shí)也跨過(guò)了TSA界值，表示在尚未達(dá)到預(yù)期信息量之前已獲得了肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的pH值。

圖7 BiPAP治療對(duì)于AECOPD患者pH影響的序貫分析Figure 7 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on pH in AECOPD patients

2.5.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組的PaCO2比較 兩組PaCO2比較的TSA分析結(jié)果如圖8所示，周銳等［18］之前的累積研究Z值穿過(guò)了傳統(tǒng)界值同時(shí)也跨過(guò)了TSA界值，雖在該研究未達(dá)到RIS，但是也可以獲得肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaCO2值。

圖8 BiPAP治療對(duì)于AECOPD患者PaCO2影響的序貫分析Figure 8 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on PaCO2 in AECOPD patients

2.5.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組的PaO2比較 兩組PaO2比較的TSA分析結(jié)果如圖9所示，GOPIC等［11］之后的累積研究Z值穿過(guò)了傳統(tǒng)界值同時(shí)也跨過(guò)了TSA界值，可以提前獲得肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaO2值。之后納入的研究均跨越傳統(tǒng)界值和TSA界值，雖然未達(dá)到RIS，但是也可以肯定所得結(jié)論。

圖9 BiPAP治療對(duì)于AECOPD患者PaO2影響的序貫分析Figure 9 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on PaO2 in AECOPD patients

2.5.4 試驗(yàn)組與對(duì)照組的RR比較 兩組RR比較的TSA分析結(jié)果如圖10所示，CELIKEL等［21］之前的累積研究Z值穿過(guò)了傳統(tǒng)界值，CELIKEL等［21］之后的累積研究Z值跨過(guò)了TSA界值，可以提前獲得肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的RR。之后納入的研究均跨越傳統(tǒng)界值和TSA界值，且最終達(dá)到RIS，更加肯定了所得結(jié)論。

圖10 BiPAP治療對(duì)于AECOPD患者RR影響的序貫分析Figure 10 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on RR in AECOPD patients

2.5.5 試驗(yàn)組與對(duì)照組的氣管插管率比較 兩組氣管插管率比較的TSA分析結(jié)果如圖11所示，累積研究Z值未觸及無(wú)效區(qū)域，且CELIKEL等［21］之后的累積研究Z值穿過(guò)了傳統(tǒng)界值，馬繼揚(yáng)等［23］之后的累積研究Z值跨過(guò)了TSA界值，可以提前獲得肯定的結(jié)論，即BiPAP治療能明顯降低AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的氣管插管率。之后納入的研究均跨越傳統(tǒng)界值和TSA界值，但未達(dá)到RIS，但是肯定了所得結(jié)論。

圖11 BiPAP治療對(duì)于AECOPD患者氣管插管率影響的序貫分析Figure 11 The trial sequential analysis of the effect of BiPAP therapy on intubation rate in AECOPD patients

2.6 報(bào)告偏倚分析 根據(jù)Review Manager 5.4對(duì)所納入的研究生成的漏斗圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)pH值相關(guān)漏斗圖的左右基本對(duì)稱，提示報(bào)告偏倚影響較小，見(jiàn)圖12，而PaCO2、PaO2值存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖13～14。

圖12 pH值相關(guān)漏斗圖Figure 12 pH value related funnel plot

圖13 PaCO2相關(guān)漏斗圖Figure 13 PaCO2 related funnel plot

圖14 PaO2相關(guān)漏斗圖Figure 14 PaO2 related funnel plot

3 討論

3.1 BiPAP用于治療AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的療效分析

3.1.1 BiPAP對(duì)呼吸性酸中毒改善的效果分析 AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸性酸中毒，并且在此狀況下患者死亡率接近50%［24-25］，持續(xù)低流量氧療是臨床常見(jiàn)的干預(yù)方法，但是該方法常面臨起效慢、治療效果不佳的問(wèn)題［23］。本研究Meta合并結(jié)果顯示，BiPAP治療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的pH值和PaCO2，且本研究TSA結(jié)果進(jìn)一步肯定了Meta分析結(jié)果。這可能與BiPAP模式提供的氣流量［8］有關(guān)，其動(dòng)態(tài)的吸氣壓可以克服氣道阻力從而增加肺泡通氣量，動(dòng)態(tài)的呼氣壓可以避免呼氣相時(shí)小氣道過(guò)早關(guān)閉，促使患者體內(nèi)的二氧化碳排出［7］，進(jìn)而迅速改善患者呼吸性酸中毒的狀況。MORET等［26］的研究也證實(shí)將BiPAP用于糾正急性心力衰竭患者二氧化碳潴留的療效明顯。但馬繼揚(yáng)等［23］研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 h后試驗(yàn)組與對(duì)照組在PaCO2和pH值方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究納入患者病情較為嚴(yán)重且干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，所以今后可以對(duì)BiPAP糾正重度呼吸性酸中毒的短期療效進(jìn)行深入研究?；贛eta合并結(jié)果和大量的相關(guān)RCT［9，17-20，22］的結(jié)果，推薦臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用BiPAP來(lái)改善呼吸性酸中毒。但當(dāng)患者伴有意識(shí)障礙時(shí)，因其氣道自我保護(hù)機(jī)制不健全，所以應(yīng)該謹(jǐn)慎使用BiPAP，除非可以確定患者的昏迷是由二氧化碳潴留引起時(shí)才可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用［7］。

3.1.2 BiPAP對(duì)氣管插管率的影響 CARRERA等［9］研究認(rèn)為患者在治療期間由于pH值＜7.25、氧合指標(biāo)無(wú)改善、高碳酸血癥昏迷等呼吸衰竭癥狀未改善或加重而被迫采取有創(chuàng)氣管插管。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)氧療相比，BiPAP可以有效降低AECOPD患者的有創(chuàng)氣管插管率，可能與BiPAP有效緩解并阻止病情繼續(xù)惡化從而不需要進(jìn)一步采取有創(chuàng)氣管插管有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于院前使用無(wú)創(chuàng)通氣治療急性呼吸衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，BiPAP對(duì)于降低氣管插管率的有效性尚不明確［27］，這可能與該研究納入BiPAP干預(yù)的文獻(xiàn)量較少有關(guān)，未來(lái)可以進(jìn)一步探索BiPAP在院前急救的作用。同時(shí)由于BiPAP屬于輔助通氣技術(shù)［7］，常運(yùn)用于有自主呼吸的患者，所以當(dāng)面對(duì)心臟和呼吸驟停的患者時(shí)，建議立即采取心肺復(fù)蘇和有創(chuàng)氣管插管來(lái)挽救患者生命。

3.1.3 BiPAP對(duì)于缺氧狀況改善的效果分析 缺氧是AECOPD的主要癥狀之一，糾正缺氧是治療AECOPD的關(guān)鍵措施［2］。本研究結(jié)果顯示，BiPAP治療相比于常規(guī)氧療能明顯改善AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaO2，這可能與BiPAP開(kāi)放了塌陷的上氣道，提高肺通氣容積，改善了通氣/血流比值［7］有關(guān)。BARBé 等［12］和 CARRERA 等［9］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BiPAP與常規(guī)氧療在改善患者缺氧方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與CARRERA等［9］在對(duì)照組使用自制安慰式BiPAP進(jìn)行氧療對(duì)于患者造成一定影響和BARBé等［12］使用BiPAP持續(xù)干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，今后可以對(duì)BiPAP持續(xù)干預(yù)時(shí)間和PaO2的關(guān)系進(jìn)行探討。陳衛(wèi)香等［28］的研究認(rèn)為對(duì)于心肺功能衰竭的患者，BiPAP能夠更快地糾正缺氧，本研究結(jié)果與之一致，且本研究TSA的結(jié)果也肯定了Meta分析結(jié)果。BiPAP在改善缺氧的同時(shí)還緩解了二氧化碳潴留，阻止了病情的進(jìn)一步惡化。所以建議對(duì)AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用BiPAP來(lái)改善缺氧的狀況，在使用BiPAP時(shí)應(yīng)該注意患者上氣道是否通暢，若患者出現(xiàn)上氣道阻塞應(yīng)暫停使用BiPAP治療［7］。

3.1.4 BiPAP對(duì)呼吸肌疲乏改善效果 AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者由于缺氧和RR增加，使呼吸肌在缺氧的狀況下負(fù)荷加重，容易出現(xiàn)呼吸肌疲乏［29］。有研究顯示，呼吸肌疲乏加重容易導(dǎo)致AECOPD病情惡化進(jìn)而并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭［30-31］。本研究結(jié)果顯示，BiPAP治療相比于常規(guī)氧療能明顯改善患者缺氧和RR過(guò)快的狀況。這可能與BiPAP糾正了缺氧和二氧化碳潴留使呼吸中樞神經(jīng)反射恢復(fù)正常有關(guān)。BARBé等［12］研究發(fā)現(xiàn)，BiPAP相較于常規(guī)氧療在改善呼吸肌疲乏上沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，這可能與其樣本較少且干預(yù)前患者已經(jīng)及時(shí)接受了氧療，呼吸肌疲乏得到了一定緩解有關(guān)。BiPAP可以在改善缺氧和酸中毒的基礎(chǔ)上使呼吸肌得到充分休息，所以在面對(duì)AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的患者時(shí)推薦使用BiPAP來(lái)改善呼吸肌疲乏的狀況。

3.2 BiPAP對(duì)于不良反應(yīng)發(fā)生率的影響 有研究認(rèn)為，使用BiPAP干預(yù)的AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，如面部皮膚損傷、腹脹、口干等［10-11，19，21-23］。本研究結(jié)果顯示，BiPAP相比于常規(guī)氧療的面部皮膚損傷和腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。面部皮膚損傷可能與BiPAP長(zhǎng)期使用鼻罩和面罩對(duì)皮膚產(chǎn)生壓迫有關(guān)。目前臨床針對(duì)呼吸機(jī)引起的面部皮膚損傷采取了下列相關(guān)措施：（1）使用可粘性敷料，將敷料置于常見(jiàn)壓力點(diǎn)可以通過(guò)擴(kuò)大受壓面積來(lái)減少局部受壓程度進(jìn)而預(yù)防面部皮膚損傷；（2）關(guān)注患者是否存在壓力性損傷史、面部畸形和面部創(chuàng)傷，如果患者存在壓力性損傷史應(yīng)在干預(yù)過(guò)程中加強(qiáng)皮膚觀察并在病情允許的情況下縮短每次干預(yù)時(shí)間，患者存在面部畸形和面部創(chuàng)傷應(yīng)該考慮其他通氣方法［7，32］。腹脹可能與BiPAP的高氣壓導(dǎo)致上食管括約肌打開(kāi)，氣體進(jìn)入胃部有關(guān)。目前存在以下措施來(lái)預(yù)防和緩解腹脹：（1）ANTONELLI等［33］研究認(rèn)為當(dāng)氣壓＞25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時(shí)易發(fā)生腹脹，所以在患者病情允許下可以將BiPAP輸送的氣壓調(diào)制25 cm H2O以下來(lái)預(yù)防腹脹的發(fā)生；（2）當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹時(shí)可以使用鼻胃管進(jìn)行緩解；（3）當(dāng)面對(duì)意識(shí)障礙且無(wú)法配合治療的患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用BiPAP［7］，以免患者人機(jī)協(xié)同程度低下而引起腹脹。有研究認(rèn)為，BiPAP引起的不良反應(yīng)通?？梢灶A(yù)防且較為輕微，在BiPAP停止使用后不良反應(yīng)可以自我改善［7，32］，但是在使用過(guò)程中仍需要加強(qiáng)觀察與及時(shí)防治。此外與面罩不耐受、眼部不適、口干、頭痛、肺炎、胃食管反流、上消化道出血等一系列不良反應(yīng)相關(guān)的文獻(xiàn)納入較少，不能證實(shí)相應(yīng)觀點(diǎn)，故今后應(yīng)增加相應(yīng)不良反應(yīng)的研究數(shù)量加以證實(shí)。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)和局限性 目前有指南指出NIV可運(yùn)用于AECOPD的治療［2］，這導(dǎo)致了在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的大量使用，但有研究發(fā)現(xiàn)并不是所有無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)于AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的患者均是有益的［9］，并且指南沒(méi)有明確給出相關(guān)的推薦。雖然有研究［34］對(duì)BiPAP用于AECOPD并發(fā)高碳酸血癥患者的治療效果進(jìn)行了探討，但是相比之下本文納入的研究對(duì)象更加具有代表性，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)更加全面。因此本研究嘗試探討B(tài)iPAP對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能和二氧化碳潴留的影響，為臨床應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。然而本研究仍存在一定的局限性：（1）納入文獻(xiàn)的質(zhì)量有待提高，其中部分文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚（2）包含部分指標(biāo)如第一秒用力呼氣容積和第一秒呼氣容積/用力肺活量的文獻(xiàn)數(shù)量不足，導(dǎo)致未能展開(kāi)分析進(jìn)行討論，提示臨床應(yīng)進(jìn)一步增加對(duì)BiPAP運(yùn)用的研究，以為其廣泛應(yīng)用提供證據(jù)支持。

作者貢獻(xiàn)：滕文哲、程康耀、王茵進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋；滕文哲、陳虎、石思瑤進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集；滕文哲進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，撰寫(xiě)論文；滕文哲、程康耀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；程康耀進(jìn)行論文的修訂；王茵負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；程康耀、王茵對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。