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    播散性擬諾卡菌病1 例

    2022-12-26 22:06:14張曉杰潘妍婷
    中國感染與化療雜志 2022年5期
    關鍵詞:諾卡血行革蘭

    張曉杰, 潘妍婷, 范 磊, 張 偉

    作者單位:1. 河北北方學院研究生學院,河北張家口 075000;

    2. 河北省張江口市第一醫(yī)院神經(jīng)內科;

    3. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內三科;*病原微生物實驗室。

    擬諾卡菌 (Nocardiopsis)為機會性致病菌,能夠通過血標本培養(yǎng)獲得菌落的較為少見[1]。感染引起的主要病理表現(xiàn)為化膿性改變,以播散性病變?yōu)槠涮攸c,由于擬諾卡菌感染起病隱匿,臨床癥狀缺少特異性,血行播散難以控制的特點,臨床病死率極高,本文報告1 例播散性病例。

    1 臨床資料

    患者男,69 歲,主因“頭痛、頸痛伴發(fā)熱5 d”(2021-01-28)住河北北方學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內科?;颊? d 前感冒后出現(xiàn)頭痛、頸痛。表現(xiàn)為整個頭部脹痛,頸部活動受限,但無惡心、嘔吐,測量體溫39.0℃。同時伴有咽痛、周身乏力及酸困感、活動后氣短等癥狀,癥狀呈持續(xù)性,無緩解。無意識障礙、視物模糊、肢體活動障礙?;颊呒韧靶呐K瓣膜病”病史20 余年,未規(guī)范診治。入院查體:體溫39.3℃,脈搏116 次/min,呼吸20次/min,血壓121/67 mmHg,左腕部橈側可見約2 cm×3 cm 腫物,顏色青紫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚,高級皮層功能正常,顱神經(jīng)檢查(-),感覺系統(tǒng)正常,四肢肌力5 級,雙側病理征(-)。頸強直(+++)。內科檢查:雙肺檢查正常,心率116 次/min,律齊,于二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。輔助檢查(2021-01-29):血常規(guī)中白細胞15.3×109/L、中性粒細胞占比0.849,血清C 反應蛋白215 mg/L,腦鈉肽805.12 ng/L,降鈣素原1.54 μg/L,血漿D-二聚體1.31 mg/L,紅細胞沉降率50 mm/1 h,類風濕因子陽性;血氣分析氧分壓70 mmHg。腦脊液常規(guī)白細胞16×106/L,腦脊液中葡萄糖 4.54 mmol/L、氯133.3 mmol/L、腦脊液蛋白 300 mg/L、腦脊液墨汁染色(-),腦脊液抗酸染色(-)。腦脊液細菌培養(yǎng)(2021-02-04):見革蘭染色陽性桿菌、革蘭陽性球菌(細菌呈線樣生長,因菌落小無法進一步藥敏試驗);同時送檢PMseq 病原微生物高通量基因檢測腦脊液標本提示擬諾卡菌屬感染?;颊咦笸蟛磕[物切開膿性分泌物培養(yǎng):革蘭陽性桿菌生長,第一次血培養(yǎng)2瓶需氧瓶報警(報陽時間分別為65.71 h 和96.04 h),第二次血培養(yǎng)回報革蘭染色陽性分枝桿菌,有大量的菌絲形成,細菌鑒定為擬諾卡菌。 心臟彩超:瓣膜病,二尖瓣輕度狹窄伴中~大量反流;主動脈瓣鈣化伴少~中量反流;左房增大;三尖瓣少~中量反流;肺動脈輕度高壓(患者1 年前心臟超聲無主動脈瓣、三尖瓣反流)。胸部CT 未見明顯異常。頭部核磁共振(MRI)平掃及強化:左側額葉、右側枕葉及小腦半球多發(fā)異常信號,彌散受限伴強化提示膿腫。擬診“化膿性腦膜腦炎、感染性心內膜炎、皮下軟組織感染、心功能不全、心功能Ⅲ級”。入院后予哌拉西林-舒巴坦4.5 g 每日3 次抗感染治療,患者體溫仍間斷升高,氣短、頭疼等癥狀無緩解。結合患者的三種標本培養(yǎng)結果,以及因菌落小不能完成藥敏試驗,復習相關文獻[2],給予患者(2021-02-04):頭孢曲松2 g 每日2 次、利奈唑胺0.6 g 每日2 次,以及對癥治療?;颊哳^痛、氣短現(xiàn)象好轉,體溫恢復至正常范圍??垢腥局委煹? 天,患者出現(xiàn)一過性寒戰(zhàn)高熱,體溫最高達40.0℃。復查血白細胞17.03×109/L、中性粒細胞占比0.914。復查心臟彩超:與原超聲結果相似,未見贅生物,繼續(xù)原治療方案3 周,頭痛和胸悶癥狀明顯好轉,但仍有反復發(fā)熱,寒戰(zhàn),最高體溫可至40.1℃,查體左手小魚際處出現(xiàn)皮下腫物,約2 cm×2 cm,穿刺可見膿液。復查強化頭部MRI,提示膿腫較前好轉,無新發(fā)病灶。分析患者反復出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,提示患者體內仍有細菌反復入血所致。因患者有心臟瓣膜病,再次復查心臟超聲提示:二尖瓣贅生物形成。經(jīng)多學科會診(MDT)團隊分析,患者反復發(fā)熱、寒戰(zhàn)為此贅生物所致。進一步將患者轉胸外科行二尖瓣置換手術,贅生物培養(yǎng),仍為革蘭陽性分支桿菌,因菌落太小,仍無法完成藥敏試驗。術后繼續(xù)同等劑量的頭孢曲松及利奈唑胺治療2 周,2次復查血培養(yǎng)均為陰性,之后繼續(xù)給予頭孢曲松抗感染治療4 周,患者左手小魚際皮下膿腫消失,患者病情明好轉,發(fā)熱、頭疼癥狀消失,再無心慌氣短現(xiàn)象,術后持續(xù)隨訪2 個月,未再出現(xiàn)發(fā)熱、皮下軟組織感染等。

    2 討論

    擬諾卡菌屬廣泛分布于土壤,是一種需氧放線菌,革蘭染色陽性[3]。病原學檢查是診斷擬諾卡菌感染的金標準,一般從膿腫穿刺液、支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸水及肺組織等標本中培養(yǎng)分離該細菌。由于擬諾卡菌感染臨床癥狀無特異性,重型出現(xiàn)血行播散,給臨床診斷和治療帶來困難,因此該病死亡率較高。有報道即使接受規(guī)范治療患者死亡率30%~50%,肺部感染合并腦膿腫死亡率可高達90%,未經(jīng)治療患者死亡率100%[4]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肺部化膿性炎癥與壞死,嚴重者可出現(xiàn)血行播散至全身,本例患者播散至大腦、心臟內膜、多處皮下軟組織,治療未按照文獻首選甲氧芐啶-磺胺甲唑[5],而是選取了頭孢曲松聯(lián)合利奈唑胺,期間病情仍出現(xiàn)反復,皮下軟組織膿腫反復形成,以及心內膜贅生物形成。由于患者腦和心臟同時受累再一次給治療帶來困難,最后給予患者心臟瓣膜置換,繼續(xù)抗菌治療,才控制住了病情的進一步發(fā)展。

    通過本例患者多種標本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn),在第一次血培養(yǎng)中得到的革蘭染色陽性桿菌、革蘭染色陽性球菌不是污染造成,這與早期培養(yǎng)菌絲形態(tài)變化相關。與文獻報告一致:鏡檢形狀與培養(yǎng)基的類型和培養(yǎng)的時間有關,擬諾卡菌早期菌絲斷裂可形成球狀或球桿狀,分支的菌絲較少,培養(yǎng)時間延長后則可見有豐富的菌絲體形成[6]。

    綜上所述:①在遇到擬諾卡菌血行播散感染患者,當病情控制不良,反復出現(xiàn)高熱,我們應檢查是否有其他遷徙性病灶。本例患者反復出現(xiàn)血行播散情況,經(jīng)過第三次心臟彩超檢查,才發(fā)現(xiàn)心臟內膜贅生物形成,并給予瓣膜置換術后,細菌入血停止,繼續(xù)足療程抗菌治療,患者病情得以恢復。②因擬諾卡菌屬血細菌培養(yǎng)陽性率低,細菌培養(yǎng)過程中因時間和培養(yǎng)基的關系可能呈現(xiàn)出革蘭染色陽性、革蘭染色陰性、球菌、桿菌形態(tài),此時PMseq 病原微生物高通量基因檢測可為診斷提供幫助。本例患者在第一次腦脊液、分泌物培養(yǎng)及血細菌培養(yǎng)不能確定本病時,借助微生物高通量基因檢測結果確認,為血細菌培養(yǎng)和隨后的治療贏得了寶貴的時間,最后患者康復。

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