基于現(xiàn)代文獻(xiàn)探討蜂針療法的循證等級(jí)病譜

熊 俊 楊 駿 崔淑君 李逸成 管靈聰 羅函玲 劉榮輝

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，江西 南昌 330004；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004

蜂針療法是利用蜜蜂尾部蜇針，循經(jīng)穴施行不同手法，以達(dá)到防治疾病的一種特色治療方法。區(qū)別于傳統(tǒng)針灸技術(shù)，蜂針療法一方面借助蜂蟄機(jī)械能刺激穴位，另一方面經(jīng)穴位注入適量的蜂針液，繼發(fā)局部充血且皮溫升高，是集針、藥、灸三位一體的復(fù)合型刺灸法[1]。

蜂針療法臨床運(yùn)用廣泛，病種多樣，在循證理念的指導(dǎo)下，已有2項(xiàng)研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方式總結(jié)蜂針療法的病癥譜[2-3]。然而關(guān)于蜂針療法干預(yù)某個(gè)病癥的效果層次尚不清楚，也就是循證等級(jí)病譜的問題。故此筆者在既往蜂針療法疾病譜的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，分析當(dāng)前蜂針療法臨床證據(jù)現(xiàn)狀，評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量，遵循針灸病癥譜的研究方法學(xué)，深入挖掘蜂針療法的循證等級(jí)病譜。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計(jì)算機(jī)全面檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普(VIP)、萬方(WF)、中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)(SinoMed)、PubMed、CochraneLibrary、Embase七大數(shù)據(jù)庫，輔以手工檢索江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館的中醫(yī)藥期刊及碩博學(xué)位論文。

1.2 檢索策略 中文檢索：選用“蜂針”“蜂蟄”“蜂療”“蜂刺”“蜂毒”等為篇名，關(guān)鍵詞或主題詞；并且“臨床”在全文出現(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文檢索：以 “Apitherapy ”“bee venoms”“bee sting therapy”“bee acupuncture”“bee therapy”“bee acupuncture therapy”等為主題詞或者篇名；文獻(xiàn)類型選“clinical”，限定選項(xiàng)“human”。檢索日期從建庫截至到2022年1月3日。檢索結(jié)果題錄下載后導(dǎo)入NoteExpress 2.2文獻(xiàn)管理器進(jìn)行管理，借用SPSS 24.0對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究干預(yù)措施為單一蜂針療法或蜂針連發(fā)其他治療方式；②患者年齡、性別、病種、病程、證型、病例來源等不限；③對(duì)照組治療措施不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)庫之間重復(fù)檢索；②非臨床試驗(yàn)如理論基礎(chǔ)探討、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)研究等；③非穴蜂毒治療、廣告及與主題無關(guān)文獻(xiàn)；④結(jié)局指標(biāo)與療效無關(guān)；⑤無法獲得全文及非中、英文文獻(xiàn)。

1.5 資料篩選與提取 兩名研究者依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選，交叉核對(duì)如遇分歧則相互協(xié)商或由第三者裁定。確定納入研究后提取篇名、作者、年份、干預(yù)措施、病名等基本信息。

1.6 研究方法 疾病分類參考杜元灝教授的針灸病癥譜研究方法，參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)[4-5]，病名采用“能西不中”，病癥“能中不西”原則進(jìn)行。證據(jù)等級(jí)參照循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)五級(jí)分類法，將納入文獻(xiàn)分為5級(jí)。A級(jí)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、大樣本多中心RCT；B級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本RCT；C級(jí)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、CCT、隨機(jī)字樣的對(duì)照試驗(yàn)；D級(jí)：沒有對(duì)照組的病例系列觀察；E級(jí)：病例報(bào)告、專家經(jīng)驗(yàn)、描述性分析等。納入研究的循證等級(jí)病譜則按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)分類。見表1。采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)及病譜分級(jí)理論得到各等級(jí)證據(jù)的頻數(shù)，分類整理統(tǒng)計(jì)。

表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 從七大數(shù)據(jù)庫檢初步出蜂針相關(guān)文獻(xiàn)4560篇，借用Note Express 2.2文獻(xiàn)管理器，通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，逐步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的蜂針臨床研究文獻(xiàn)共589篇。文獻(xiàn)檢索流程圖如圖1所示。

2.2 蜂針療法證據(jù)現(xiàn)狀 遵循循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)五級(jí)分類法將納入研究分級(jí)，其中A級(jí)證據(jù)8篇(1.27%)，支持4種病證；B級(jí)證據(jù)20篇(3.19%)，支持15種病證；C級(jí)證據(jù)176篇(28.1%)，支持55種病證；D級(jí)證據(jù)201篇(32.11%)，支持72種病證；E級(jí)證據(jù)221篇(35.30%)，支持115種病證。如圖2所示。

圖2 蜂針療法證據(jù)分級(jí)圖

2.3 蜂針療法的循證等級(jí)病譜 將納入的蜂針臨床治療病癥研究參照ICD-10進(jìn)行規(guī)范化，統(tǒng)計(jì)得出蜂針臨床文獻(xiàn)共涉及15個(gè)系統(tǒng)，165種疾病，其中西醫(yī)病138種，西醫(yī)癥狀9種，中醫(yī)病癥18種。蜂針療法干預(yù)的病種主要?dú)w屬為肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，發(fā)文頻率較高的病種分別為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎85篇，強(qiáng)直性脊柱炎43篇，肩關(guān)節(jié)周圍炎26篇，中-痹證23篇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎21篇?；诜溽槸煼ǖ呐R床研究的證據(jù)現(xiàn)狀，參照循證針灸等級(jí)病譜將納入研究劃分。見表2。

2.4 Ⅰ級(jí)病譜(舉例) 參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腦血管病分級(jí)為I級(jí)病譜。見表3。4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6-9]表明蜂針療法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效性。蜂針大劑量相比于西藥及小劑量在改善患者的關(guān)節(jié)癥狀和體征的遠(yuǎn)期療效更優(yōu)，蜂針聯(lián)合西藥優(yōu)于單一西藥干預(yù)。2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10-11]表明蜂針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于西藥及常規(guī)針刺療法，能有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，改善日常行走及功能活動(dòng)。1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12]納入11篇RCT表明蜂針為主的綜合療法療效更佳，治愈率更高，RR=1.15,95%CI(1.08,1.21),P<0.00001。1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]納入4篇RCT表明蜂針能有效減輕患者中風(fēng)后肩痛，2篇RCT結(jié)果顯示相比于鹽水注射，蜂針減輕中風(fēng)后肩痛的疼痛更優(yōu)，VAS評(píng)分SMD=1.46,95%CI(0.3,2.62),P=0.02。

表2 蜂針療法循證等級(jí)病譜

表3 Ⅰ級(jí)病譜列表

3 討論

當(dāng)前蜂針療法應(yīng)用廣泛，臨床研究日趨豐富，目前已有研究歸納了蜂針療法的病癥譜。然而關(guān)于蜂針療法干預(yù)某個(gè)病癥是否有效，需要進(jìn)一步評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量。故此本研究遵循針灸病癥譜的研究方法學(xué)，深入挖掘蜂針療法的循證等級(jí)病譜。針灸等級(jí)病譜就是按照一定的規(guī)則把針灸治療的疾病進(jìn)行等級(jí)劃分，循證等級(jí)病譜是指基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)，相應(yīng)地將針灸病譜進(jìn)行等級(jí)劃分。

3.1 證據(jù)現(xiàn)狀 本研究綜合運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、病譜分級(jí)理論，收集國內(nèi)外蜂針療法的臨床研究。并從臨床證據(jù)分級(jí)角度，歸納每一個(gè)蜂刺療法適宜病癥的臨床證據(jù)信息，最后根據(jù)針灸等級(jí)病譜的理論和概念，科學(xué)劃分蜂刺療法干預(yù)病證的循證等級(jí)病譜。本研究共納入589篇文獻(xiàn)，依據(jù)ICD-10病癥規(guī)范，蜂針療法共涉及15個(gè)系統(tǒng)，165 種疾病，其中西醫(yī)病139 種，西醫(yī)癥狀12種，中醫(yī)病癥17種。相較于前期的蜂針療法的病癥譜研究，近3年蜂針療法的干預(yù)病種逐漸增加，蜂針聯(lián)合干預(yù)方式愈多樣，研究不斷豐富，增加了耳和乳突病系統(tǒng)。

3.2 研究不足 高頻病種大部分歸屬于肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，納入研究證據(jù)分級(jí)分布不均，A級(jí)證據(jù)最少，B、C級(jí)次之，D、E級(jí)證據(jù)較多。目前蜂針療法涉及的病癥豐富，然而高質(zhì)量的研究證據(jù)相對(duì)不足，關(guān)于蜂針療法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析較少，且目前尚無蜂針療法的大樣本，多中心的RCT。嚴(yán)格遵循隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)原則開展的臨床研究數(shù)量少，個(gè)別研究關(guān)注了治療后隨訪，多數(shù)研究?jī)H提及“隨機(jī)”，隨機(jī)方法的真實(shí)性及有效性不明確。因蜂針操作的特殊性，大部分研究存在盲法的缺失。蜂針療法治療強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)文量排名第二，然而該病癥A級(jí)證據(jù)缺如，1項(xiàng)B級(jí)證據(jù)表明蜂針聯(lián)合電針相比于電針，在緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者的疼痛及炎性反應(yīng)更優(yōu)[14]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)納入研究類型大多數(shù)為病例系列報(bào)告及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，且部分病例系列觀察樣本量超過200例。

3.3 臨床依據(jù) 循證等級(jí)針灸病譜統(tǒng)計(jì)，蜂針療法的Ⅰ級(jí)病譜及Ⅱ級(jí)病譜病種占比0.09%，推薦病譜較少。其中Ⅰ級(jí)病譜分別為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腦血管病。現(xiàn)代研究[15-16]表明蜂針有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，蜂針作用于疾病的特定腧穴可刺激Ach，激活腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)，從而活化M2受體，促使去甲腎上腺素釋放。蜂針可抑制IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α細(xì)胞活性，減少淋巴細(xì)胞浸潤[17]。蜂毒化合物能使細(xì)胞質(zhì)、溶酶體、基質(zhì)蛋白酶的活性降低，進(jìn)一步促使活性氧物質(zhì)水平降低，減少組織損傷[18]。蜂針可調(diào)節(jié)HPA軸調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇分泌，抑制炎癥反應(yīng)，且能平衡免疫失調(diào)，對(duì)于免疫及炎性病變能發(fā)揮較好作用。

蜂針療法可通過抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中NFKB信號(hào)通路p65蛋白的表達(dá),調(diào)控相關(guān)炎性因子的水平,改善患者癥狀[19-20]。蜂毒能顯著抑制促炎因子的產(chǎn)生，上調(diào)凋亡蛋白Bcl-2表達(dá)，能起到抗炎、抗凋亡及抗關(guān)節(jié)硬化作用[21]。如圖3所示。

圖3 蜂針抗炎機(jī)制圖

3.4 后期展望 后期蜂針臨床研究應(yīng)提高研究設(shè)計(jì)質(zhì)量，嚴(yán)格遵循隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)原則，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表或者計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列，中心隨機(jī)或者不透光的信封方式進(jìn)行分配隱藏。合理實(shí)施盲法，注重隨訪。研究單位可加強(qiáng)區(qū)域合作，開展多中心、大樣本的研究。對(duì)于大樣本的病例系列報(bào)告及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)可以有條件設(shè)置陽性對(duì)照組或者陰性對(duì)照組以比較蜂針療法的效能大小。部分蜂針的臨床個(gè)案研究可進(jìn)一步探查，挖掘該療法對(duì)于罕見病及疑難雜病的臨床價(jià)值，為臨床治療各種疾病提供新思路。在臨床應(yīng)用中存在多種蜂針聯(lián)合干預(yù)方式，本研究未對(duì)蜂針療法的干預(yù)措施分類，后期可進(jìn)一步探究蜂針不同干預(yù)層次的效能分析。

蜂針療法疾病譜是處于動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，隨著研究的推進(jìn)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)相關(guān)研究方法，展開科學(xué)的研究形成高級(jí)別證據(jù)，進(jìn)一步完善蜂針療法循證等級(jí)病譜，為其臨床應(yīng)用規(guī)律提供直接而富有循證價(jià)值的研究成果。