中西醫(yī)結(jié)合治療氣虛血瘀型急性ST段抬高型心肌梗死35例臨床觀察

趙華云 黃嘉文 羅智敏 于遠(yuǎn)航 黃延芳

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

據(jù)《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2018》顯示，心血管病在我國(guó)居民致死病種位居前列，2016年更是超越腫瘤及其他疾病位居第一，平均在每5例的死亡病例中，心血管疾病致死占2例[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管疾病中的急危重癥，可并發(fā)急性心力衰竭、休克、惡性心律失常等，早期的再灌注治療可有效降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但在臨床中，部分患者盡管爭(zhēng)取早期灌注治療，成功開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery，IRA)，但心肌卻未得到正常的血流灌注，術(shù)中可表現(xiàn)為IRA開通后出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流，引起患者心絞痛發(fā)作，甚至誘發(fā)惡性心律失常甚至停搏。在急性心肌梗死的中醫(yī)證型分布中，氣虛血瘀證占重要組成部分[3]。參七湯由有益氣活血功效的西洋參、三七組成，為能應(yīng)用于心肌梗死等急危重癥，創(chuàng)新性地使用顆粒劑型聯(lián)合常規(guī)治療STEMI，觀察STEMI患者術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率、術(shù)后校正TIMI幀數(shù)、心電圖ST段回落大于50%比例及手術(shù)前后胸悶痛積分的差異，以反映其對(duì)心肌灌注影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2020年3月至2020年12月經(jīng)佛山市中醫(yī)院胸痛中心診治并行急診PCI的STEMI患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終選定觀察病例共70例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例。其中對(duì)照組男性20例，女性15例，年齡范圍在30～75歲，平均值(60.63±10.63)歲，身高范圍在150～172cm，平均值(161.49±7.43)cm,體重范圍在43～85kg，平均值(64.46±10.48)kg，BMI范圍在19.1～28.7 kg/m2，平均值(24.69±3.35)kg/m2，患有高血壓24例，糖尿病17例，高血脂24例，病程范圍在1～42年，吸煙13例，有家族史3例。觀察組男性19例，女性16例，年齡范圍在35～80歲，平均值(63.12±9.67)歲，身高范圍在151～173cm，平均值(160.78±7.98)cm,體重范圍在44～85kg，平均值(62.27±10.97)kg，BMI范圍在19.3～28.4 kg/m2，平均值(24.05±3.74)kg/m2，患有高血壓25例，糖尿病18例，高血脂22例，病程范圍在1～40年，吸煙12例，有家族史5例。兩組在性別、年齡、BMI平均值、及冠心病危險(xiǎn)因素方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[2]與臨床實(shí)際，急性ST抬高型心肌梗死可具備以下表現(xiàn)：①有急性持續(xù)心肌缺血癥狀(典型胸痛伴或不伴放射痛、不典型癥狀如咽痛、齒痛、腹痛等)和心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高或超急性T波(異常高大且不對(duì)稱)伴鏡像導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；②冠脈造影證實(shí)一支或多支血管急性閉塞；③超敏肌鈣蛋白升高；④有高血壓、糖尿病、吸煙、家族史等冠心病危險(xiǎn)因素；⑤體格檢查有心力衰竭表現(xiàn)。其中符合①②即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，以主要癥狀、次要癥狀及舌脈象為參照指標(biāo)，符合主要癥狀及次要癥狀3項(xiàng)及以上(其中主要癥狀需包含2項(xiàng))，舌脈基本符合者即可診斷。主要癥狀包括胸悶(痛)、心悸、氣短乏力、頸部青筋、下肢浮腫。次要癥狀：精神疲倦、氣促動(dòng)則加劇、嘴唇及爪甲青紫、面色晦暗。脈象：澀、結(jié)、代。舌象：紫、暗、瘀點(diǎn)或瘀斑。由兩位副主任中醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師進(jìn)行辨證，意見統(tǒng)一則作診斷，不統(tǒng)一時(shí)由第三位同級(jí)別醫(yī)師參與辨證，至少兩位醫(yī)師診斷意見統(tǒng)一。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意；②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在30～80歲；④急診行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬不同意入組；②不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③高齡或合并嚴(yán)重臟器衰竭；④未行PCI治療。

1.4 方法 兩組均遵循中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[2]意見，排除禁忌癥后給予“心梗一包藥”口服，包括阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078)300 mg/次、氯吡格雷(杭州賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130083)600 mg/次、阿托伐他汀(阿斯利康制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20120005)鈣片40 mg/次。并予依諾肝素注射液3000U/次靜脈推注(天津葛蘭素史克有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：J200401180)，盡快行冠脈造影術(shù)并行介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。觀察組在此基礎(chǔ)上，予參七顆粒劑(西洋參顆粒10 g,廣東一方制藥公司，批號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字：1093953；三七顆粒10 g，廣東一方制藥公司，批號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字：1093943)與“心梗一包藥”同時(shí)服用，術(shù)后繼續(xù)予每日1次頻次繼續(xù)服用1月。

1.5 觀察指標(biāo)與判定

1.5.1 術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率 分別計(jì)算兩組術(shù)中發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流的比例并進(jìn)行比較。慢血流、無(wú)復(fù)流是指對(duì)罪犯血管干預(yù)后，除外夾層、血栓、狹窄、痙攣等機(jī)械因素，復(fù)查造影時(shí)罪犯血管造影劑前向填充明顯緩慢或完全無(wú)填充[5]。

1.5.2 術(shù)后校正TIMI幀數(shù)(CTFC) 指造影劑充盈冠脈起始端至造影劑填充血管遠(yuǎn)端末梢的曝光幀數(shù)，是評(píng)估心肌微循環(huán)灌注的一項(xiàng)指標(biāo)[6]。因前降支較其它冠脈更長(zhǎng)，分支更多，故需采用校正公式：將前降支幀數(shù)/1.7[7]。該評(píng)價(jià)由資深介入主任醫(yī)師進(jìn)行操作和評(píng)判，采用飛利浦?jǐn)?shù)字剪影血管造影系統(tǒng)，為更準(zhǔn)確判斷，不同血管采用合適投影體位，前降支(LAD)采用左前斜加頭位，回旋支(LCX)采用右前斜加足位，右冠(RCA)采用正頭位[8]。

1.5.3 心電圖ST段回落大于50%的比例(STR) 采用日本光電心電圖機(jī)，在術(shù)前行心電圖檢查，并用甲紫溶液標(biāo)記胸前導(dǎo)聯(lián)位置，術(shù)后1 h于原位復(fù)查心電圖。選擇ST段抬高最明顯導(dǎo)聯(lián)，測(cè)量J點(diǎn)后20 ms ST段抬高幅度，并按以下公示計(jì)算[9]：(術(shù)前ST段抬高幅度-術(shù)后ST段抬高幅度)/術(shù)前ST段抬高幅度×100%，最終計(jì)算兩組ST段回落大于50%的比例。

1.5.4 胸悶痛積分評(píng)價(jià) 采用視覺模擬評(píng)分法[10](VAS)進(jìn)行評(píng)分，將觀察組和對(duì)照組治療前及術(shù)后1 h的胸痛積分均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 分析采用SPSS 22.0分析，正態(tài)分布檢驗(yàn)采用夏皮洛-威爾克檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料間的差異性分析采用卡方檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平為α=0.05，P<0.05即認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流共1例，發(fā)生率為2.86%。對(duì)照組發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流共6例，發(fā)生率為17.14%。觀察組術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢血流、無(wú)復(fù)流的發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 兩組術(shù)后校正TIMI幀數(shù)(CTFC)比較 數(shù)據(jù)顯示觀察組術(shù)前TIMI幀數(shù)為(26.4±2.4)，對(duì)照組為(26.9±2.6)，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.406)。術(shù)后觀察組CTFC為(24.4±2.2)，對(duì)照組為(25.6±2.5)，兩組均低于治療前，且觀察組CTFC明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療后ST段回落大于50%的比例比較 經(jīng)治療后，觀察組ST段回落大于50%的有28例，STR為80.00%，對(duì)照組ST段回落大于50%的有20例，STR為57.14%，觀察組STR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組CTFC比較

表3 兩組治療后ST段回落大于50%的比例比較 [例(%)]

2.4 兩組治療前后胸痛積分比較 治療前，觀察組胸痛積分均值為(7.28±2.26)，對(duì)照組為(7.26±2.31)。治療后，觀察組胸痛積分均值為(2.12±1.56)，對(duì)照組為(3.08±1.88)。兩組治療前與治療后組內(nèi)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。

表4 兩組手術(shù)前后胸痛積分均值比較 (分，

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)冠心病患病率仍在不斷上升，急性心肌梗死嚴(yán)重威脅居民的健康[1]，其中STEMI最為嚴(yán)重。胸痛中心通過(guò)區(qū)域協(xié)作，早期識(shí)別高危胸痛患者，及時(shí)為心肌梗死患者開通罪犯血管，挽救生命，我院胸痛中心經(jīng)過(guò)十年耕耘，STEMI患者的院內(nèi)死亡率已由10.1%～12.4%降低至3%～4%，院內(nèi)心力衰竭的發(fā)生率也由原來(lái)的18.0%～24.7%降低至14.2%，并通過(guò)不斷地優(yōu)化建設(shè)，使得更多的患者受益，改善患者預(yù)后[11]。但STEMI術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流的發(fā)生一直是急診PCI的難題，其可加重心肌缺血導(dǎo)致術(shù)中室顫、心臟驟停，擴(kuò)大梗死面積導(dǎo)致術(shù)后心室重構(gòu)加快甚至發(fā)生心力衰竭、心源性猝死等[12]。其發(fā)生機(jī)制可能與冠脈微循環(huán)障礙、心肌缺血再灌注損傷、血管內(nèi)皮損傷、局部炎癥反應(yīng)等相關(guān)[13]。通過(guò)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油、硝普鈉、替羅非班等以擴(kuò)張微循環(huán)、抗血小板聚集，及植入支架前行血栓抽吸、放置遠(yuǎn)端保護(hù)裝置防治慢血流、無(wú)復(fù)流，取得一定效果,但亦存在降低血壓影響心肌灌注、增加出血風(fēng)險(xiǎn)、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，目前暫缺乏業(yè)界一致推薦的方法或操作[14]。

STEMI的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的脂質(zhì)斑塊破裂、血小板聚集，導(dǎo)致血栓形成堵塞血管[2]，觀察組與對(duì)照組均口服阿司匹林、氯吡格雷以通過(guò)抑制環(huán)氧化酶及拮抗P2Y12受體起到抑制血小板的活化、粘附、聚集作用而阻抑血栓形成；口服阿托伐他汀以抑制HMG-CoA酶降低血脂，同時(shí)減少動(dòng)脈壁的巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞而穩(wěn)定斑塊；靜脈推注依諾肝素抑制凝血因子活化起抗血液凝固作用[15]。并盡早行急診PCI開通閉塞血管等治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用參七顆?？诜?，參七顆粒由西洋參和三七組成，具有益氣活血功效，STEMI是急性心肌梗死中最兇險(xiǎn)的類型，在中醫(yī)多歸類于“真心痛”范疇，虛實(shí)夾雜，多虛在氣血，實(shí)在痰瘀[2]。目前研究認(rèn)為益氣活血類中藥在急性心肌梗死中，具有干預(yù)心肌細(xì)胞自噬[16]、抑制心肌纖維化[17]、改善氧化應(yīng)激反應(yīng)[18]、減少炎癥反應(yīng)[19]等作用，還可以改善心梗后心室重構(gòu)[17]和心肌營(yíng)養(yǎng)代謝[20]。但現(xiàn)代社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)趨于高糖高熱量，糖脂代謝異常也越來(lái)越多，加之吸煙等不良生活習(xí)慣，臨床上STEMI患者還合并有熱毒，且有研究[21]表明熱毒證患者更易發(fā)生早期心室重構(gòu)和缺血性心肌病，預(yù)后更差。《素問(wèn)·刺熱》論記載:“心熱病者, 先不樂(lè), 數(shù)日乃熱, 熱爭(zhēng)則卒心痛?！贝藭r(shí)益氣又不能助火熱，故參七顆粒劑采用具有“涼心脾以降火”的西洋參，同時(shí)有補(bǔ)肺氣助宗氣朝百脈之意，現(xiàn)代藥理研究[22]亦表明西洋參具有改善心肌代謝、抑制心肌肥大等作用。三七具有活血散瘀之功，祛瘀不傷正，《玉揪藥解》記載其能“和營(yíng)止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”，在急性心肌梗死中能通過(guò)誘導(dǎo)心肌細(xì)胞自噬，抗血小板聚集，增強(qiáng)內(nèi)皮遷移和血管生成等改善微循環(huán)和心肌血供，抑制心肌重構(gòu)[23]。參七湯是參七顆粒劑的湯劑劑型，參七湯在急性冠脈綜合征運(yùn)用中，有改善心肌灌注、降低炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)作用[24-25]。本研究創(chuàng)新性使用顆粒劑，減免煎煮藥物的繁雜過(guò)程，與心梗一包藥同服，以適應(yīng)STEMI爭(zhēng)分奪秒救治過(guò)程，避免延誤患者救治時(shí)機(jī)，同時(shí)，體現(xiàn)中醫(yī)治未病思想，爭(zhēng)取減少慢血流、無(wú)復(fù)流的發(fā)生，而非發(fā)生后再干預(yù)。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中慢血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這可能與參七顆粒對(duì)冠脈微循環(huán)的改善、炎癥反應(yīng)的降低、再灌注心肌保護(hù)及心肌缺血范圍減小相關(guān)；兩組的TIMI幀數(shù)均低于治療前，且觀察組CTFC明顯低于對(duì)照組，表明PCI后兩組罪犯血管血供均有改善，但觀察組更為明顯；觀察組STR明顯高于對(duì)照組，心肌缺血引起心電項(xiàng)量的變化能被心電圖及時(shí)捕抓，表明觀察組更能改善心肌缺血的時(shí)間；兩組治療后胸痛積分均降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，表明PCI后兩組胸痛癥狀均有緩解，但觀察組更為明顯。

綜上所述，參七顆粒有著改善STEMI患者心肌灌注作用，減少心肌缺血范圍及時(shí)間、減輕患者胸痛癥狀，擴(kuò)大了參七湯在急危重癥的適應(yīng)范圍，顆粒劑型符合臨床實(shí)際，并體現(xiàn)中醫(yī)未病先防思想，但在遠(yuǎn)期預(yù)后及機(jī)制方面，仍待進(jìn)一步研究。