單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺隔離癥的臨床應(yīng)用*

賀 鋒 陳天瑞 周坤榮 蔡奕欣

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

肺隔離癥是少見的先天性肺發(fā)育異常疾病，主要特征為病變肺組織內(nèi)有異常的體循環(huán)供血血管，導(dǎo)致部分肺葉無功能。常以肺部同一部位反復(fù)感染為主要表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)者可導(dǎo)致咯血、心力衰竭、癌變和肺扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥[1]。手術(shù)切除病變肺組織是治療肺隔離癥的主要手段。近10年來，單孔胸腔鏡肺切除手術(shù)已成為胸外科常規(guī)術(shù)式，廣泛應(yīng)用于肺部良惡性疾病的外科治療，但由于肺隔離癥的變異供血?jiǎng)用}多走行于后縱隔低位下肺韌帶內(nèi)，單孔胸腔鏡下處理變異動(dòng)脈困難，因此單孔胸腔鏡肺切除手術(shù)治療肺隔離癥的報(bào)道不多。在多孔胸腔鏡治療肺隔離癥的基礎(chǔ)上，2015年1月～2022年1月，我科行單孔胸腔鏡手術(shù)治療66例肺隔離癥，本研究對(duì)此進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討其安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男28例，女38例。年齡7～62(36.6±14.7)歲，其中≤16歲8例，17～59歲56例，≥60歲2例。主訴咳嗽、咳痰39例，咯血9例，胸痛8例，10例無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊入院。術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT檢查及血管三維重建，肺部病變?cè)贑T上表現(xiàn)為肺實(shí)性病灶39例，囊性病變27例；葉內(nèi)型64例(左下肺42例，右下肺22例)，葉外型2例(左胸)；均有明確異常體循環(huán)來源的供血血管(圖1)。來源于胸主動(dòng)脈63例，腹主動(dòng)脈2例，右后縱隔肋間血管1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷肺隔離癥明確，排除既往有胸膜炎或胸部手術(shù)、外傷病史，均行單孔胸腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管，靜脈、吸入復(fù)合麻醉?；颊呓?cè)臥位，于腋中線第5或6肋間行2～3 cm切口。胸腔分離及解剖操作均采用電凝鉤完成。先解剖游離異常體循環(huán)供血血管，變異血管用7#絲線雙重結(jié)扎或雙Hem-o-lok夾閉后離斷，或近心端采用絲線或Hem-o-lok血管夾夾閉，遠(yuǎn)端采用腔鏡直線切割縫合器離斷(圖2)。絕大部分手術(shù)為病變肺葉切除，游離病變肺葉的靜脈和動(dòng)脈支，采用腔鏡切割縫合器離斷，最后離斷病變肺葉支氣管。對(duì)于肺裂發(fā)育不全者，采用單向式肺葉切除術(shù)，先離斷下肺靜脈，于靜脈深面游離下葉支氣管并離斷，隨后離斷下肺動(dòng)脈，最后腔鏡切割縫合器離斷肺裂。對(duì)于病灶位于肺實(shí)質(zhì)深部，但局限于下肺基底段內(nèi)者，通過術(shù)前肺血管、支氣管三維重建以明確病灶所累及的肺段，采用聯(lián)合肺段切除術(shù)，經(jīng)下肺靜脈入路，先辨識(shí)游離靶肺段靜脈后離斷，再解剖離斷靶肺段支氣管，最后離斷靶段動(dòng)脈，純氧膨肺后靜置10～15 min，顯示段間平面，電凝鉤離斷段間平面肺組織直至段門處，腔鏡切割縫合器離斷肺段。對(duì)于病灶位于胸膜下且直徑<3 cm者采用楔形切除。后下縱隔、前上縱隔放置F16胸腔引流管各1根。術(shù)后24～48 h復(fù)查胸片了解肺復(fù)張情況。肺復(fù)張良好，胸腔引流量<200 ml/d且無漏氣情況下可拔除胸腔引流管。拔管后復(fù)查胸片，無液氣胸，血常規(guī)正常者即可出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，以后每年復(fù)查一次，行胸部CT平掃檢查。

圖1 術(shù)前檢查：A.胸部增強(qiáng)CT顯示左下肺葉內(nèi)型肺隔離癥(箭頭指示肺部實(shí)性病灶)；B.左肺及血管三維重建(箭頭指示源于降主動(dòng)脈的供血血管)圖2 術(shù)中所見：A.胸腔鏡下結(jié)扎源于降主動(dòng)脈的變異供血?jiǎng)用}(箭頭指示);B.腔鏡切割縫合器離斷變異動(dòng)脈；C.變異動(dòng)脈殘端(箭頭指示)

2 結(jié)果

術(shù)中探查病灶周圍局部胸膜粘連12例，廣泛胸膜粘連4例。58例有1根變異血管，7例有2根變異血管，1例有3根變異血管。62例經(jīng)單孔胸腔鏡完成手術(shù)，4例因胸膜粘連嚴(yán)重且病灶周圍大量側(cè)支血管形成而中轉(zhuǎn)開胸。66例肺隔離癥手術(shù)范圍和指標(biāo)見表1。術(shù)后心房顫動(dòng)(房顫)6例，肺部感染8例，肺漏氣4例(胸腔引流時(shí)間分別為6、7、7、10 d)，均經(jīng)保守治療治愈；肺不張1例，纖維支氣管鏡吸痰后肺復(fù)張。術(shù)后隨訪4～86個(gè)月，中位時(shí)間52個(gè)月，其中<1年10例，1～3年18例，3～5年20例，>5年18例，CT提示無肺不張及胸腔積液。

表1 66例肺隔離癥手術(shù)范圍和指標(biāo)

3 討論

肺隔離癥是一種少見的先天性肺發(fā)育畸形(僅占先天性肺發(fā)育畸形的0.15%～6.40%[2])，根據(jù)病變肺組織是否有完整臟層胸膜分為葉內(nèi)型和葉外型[3]，臨床上以葉內(nèi)型多見，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的肺部感染癥狀，包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常被診斷為肺部感染或肺部腫瘤[4]。

胸部增強(qiáng)CT和CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)檢查是診斷肺隔離癥的主要方法[1]。對(duì)于臨床疑似肺隔離癥，或位于下肺貼近主動(dòng)脈或脊柱旁的囊實(shí)性病變，應(yīng)積極進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT掃描，觀察有無異常供血血管，以避免肺隔離癥的誤診和漏診。本組均進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT及血管三維重建，術(shù)前明確異常體循環(huán)供血血管的數(shù)量、來源和走行，為術(shù)中準(zhǔn)確處理異常體循環(huán)供血血管提供指導(dǎo)，有效避免誤傷該血管造成的大出血風(fēng)險(xiǎn)。

與傳統(tǒng)多孔腔鏡相比，單孔胸腔鏡具有切口小、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于肺部良、惡性疾病的治療[5,6]。胸膜粘連是影響胸腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵因素，肺隔離癥患者多數(shù)合并感染，胸膜粘連發(fā)生率高，因此對(duì)單孔胸腔鏡手術(shù)提出了更大的挑戰(zhàn)。已有研究報(bào)道單孔胸腔鏡治療肺隔離癥手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[7,8]，目前大多數(shù)微創(chuàng)治療肺隔離癥的報(bào)道為三孔或四孔胸腔鏡。胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的比例相差較大，最高達(dá)21%[9～11]，廣泛胸膜粘連是中轉(zhuǎn)手術(shù)的主要原因。盡管本組16例(24.2%)存在不同程度胸膜粘連，但多數(shù)(12例)為局限粘連，仍采用單孔胸腔鏡完成手術(shù)，僅4例(6.1%)因廣泛粘連而中轉(zhuǎn)開胸，因此單孔胸腔鏡是可行的。

本組66例肺隔離癥均位于肺下葉，與其他報(bào)道相似，97.0%(64/66)為葉內(nèi)型。手術(shù)切除是肺隔離癥的主要治療手段。對(duì)于葉內(nèi)型病變多主張行肺葉切除術(shù)，葉外型病變多進(jìn)行單純的隔離肺切除。值得注意的是，本組10例行亞肺葉切除(下肺基底段切除7例，S9+10段切除1例，病灶楔形切除2例)。此10例患者術(shù)后無肺部感染、漏氣等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪8～32個(gè)月，中位時(shí)間22個(gè)月，CT提示肺復(fù)張情況良好，無肺膨脹不全和包裹性積液。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于局限性肺隔離癥，術(shù)前通過CT掃描和三維重建，評(píng)估病灶局限于基底肺段內(nèi)，同時(shí)明確病灶外其他肺段無明顯感染情況下，可以實(shí)施肺段切除或聯(lián)合肺段切除，以最大程度保留肺組織。

與其他肺切除手術(shù)的不同之處，隔離肺手術(shù)的特點(diǎn)也是重點(diǎn)在于對(duì)變異供血?jiǎng)用}的處理[12]。變異動(dòng)脈多走行于后縱隔低位下肺韌帶內(nèi)，單孔胸腔鏡下對(duì)其顯露和處理的角度較為受限，因此手術(shù)切口的選擇寧低勿高，多選取腋中線第5或6肋間切口。對(duì)于體型瘦長(zhǎng)，肋骨走行較平緩者，推薦采用第6肋間切口，以便于下肺韌帶處的解剖。依據(jù)術(shù)前CTA重建，可以較為準(zhǔn)確地明確變異血管的部位及數(shù)量，指導(dǎo)術(shù)中操作。但因慢性炎癥等因素，肺底及下肺韌帶組織往往存在粘連、增厚改變，增加解剖分離難度。因此，在使用能量器械分離下肺韌帶時(shí)，應(yīng)盡可能采用電鉤分離，且每次電凝的組織不宜過多。對(duì)于不能確定的較厚組織，可采用結(jié)扎離斷的方式，以防止炎癥導(dǎo)致的增生血管出血可能。通過解剖充分顯露變異血管后，常規(guī)采用絲線或Hem-o-lok結(jié)扎近心端，再采用血管釘縫閉離斷遠(yuǎn)心端，或采用絲線或Hem-o-lok雙重結(jié)扎后離斷。不推薦單純使用血管釘縫閉處理變異血管，因?yàn)樽儺愌艿难鼙诮Y(jié)構(gòu)與正常血管不同，且多由主動(dòng)脈直接發(fā)出，血流壓力較高，血管釘可能無法使其完全閉合。我科曾有1例三孔腔鏡手術(shù)治療隔離肺，術(shù)中單純采用血管釘縫閉處理變異血管，術(shù)后2周持續(xù)引流暗紅色血性胸液，雖保守治療后痊愈出院，但明顯延長(zhǎng)了帶管時(shí)間和住院時(shí)間。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺隔離癥切除手術(shù)是安全、可行的。細(xì)致、合理地處理隔離肺變異血管是手術(shù)的關(guān)鍵。肺葉切除是治療肺隔離癥的主要手術(shù)方式，對(duì)于病變局限的葉內(nèi)型隔離肺，通過準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，采用單孔胸腔鏡下肺段或聯(lián)合肺段切除，亦可取得滿意的手術(shù)效果，其長(zhǎng)期結(jié)果需要更多病例的積累和長(zhǎng)期隨訪。