鈥激光聯(lián)合封堵導管、取石網(wǎng)籃“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石

劉吉平 張國勝 單小輝 劉嘯雨

(河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，秦皇島 066300)

輸尿管鏡碎石處理輸尿管中上段結(jié)石過程中，會出現(xiàn)原位結(jié)石、殘余結(jié)石漂移至腎臟，導致硬鏡操作失敗，影響清石效果，可能需要轉(zhuǎn)用體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管軟鏡碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)，甚至經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。我們先用封堵導管攔截結(jié)石，繼而鈥激光碎石、取石網(wǎng)籃取石，“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石，堵石、碎石、取石緊密銜接，攔截結(jié)石貫穿于碎石、取石全過程，減少結(jié)石漂移，提高清石率。本研究回顧性分析2019年1月～2021年12月我院輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中上段結(jié)石134例資料，其中68例采用三步法，66例單純采用鈥激光碎石，對比2組手術(shù)清石率和并發(fā)癥，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共134例，男65例，女69例。年齡23～79歲，中位數(shù)57歲。突發(fā)腰背部絞痛104例，間斷性腰部脹痛19例，血尿3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)8例。病程2 d～5個月，中位數(shù)8 d。泌尿系B超、CT明確診斷單發(fā)輸尿管中上段結(jié)石，左側(cè)75例，右側(cè)59例；上段82例，中段52例；結(jié)石長徑10～28 mm，平均17.6 mm。腎盂積水輕度79例，中度55例。合并原發(fā)性高血壓32例(觀察組18例，對照組14例)，糖尿病28例(觀察組13例，對照組15例)，慢性阻塞性肺疾病8例(觀察組5例，對照組3例)。

病例納入標準：①單發(fā)輸尿管中上段結(jié)石，結(jié)石直徑<30 mm；②藥物及ESWL治療失敗，或患者直接選擇輸尿管鏡手術(shù)。

排除標準：①合并同側(cè)腎結(jié)石且需要手術(shù)治療；②輸尿管狹窄；③術(shù)前合并泌尿系感染。

術(shù)前充分與患者及家屬溝通，說明應用封堵導管與取石網(wǎng)籃預防結(jié)石漂移及所需費用，患者及家屬選擇，觀察組68例采用鈥激光聯(lián)合封堵導管、取石網(wǎng)籃“三步法”，對照組66例傳統(tǒng)輸尿管鏡鈥激光碎石。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)者為主任醫(yī)師，2019年前完成輸尿管鏡鈥激光碎石取石手術(shù)千余例，熟悉鈥激光、封堵導管、取石網(wǎng)籃性能并熟練應用。

觀察組：全身麻醉，頭高腳低30°，截石位。Olympus Fr8.0/9.8輸尿管鏡連接高清攝像顯示系統(tǒng)，超滑導絲引導下進入輸尿管，控制水流以免結(jié)石上移。見到結(jié)石后，沿結(jié)石與輸尿管空隙放入封堵導管(圖1)(湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，3Fr×10×(1200)，湘械注準20182020201)，將內(nèi)芯朝封堵管鞘前端推進至內(nèi)芯和管鞘的固定器位置，打開封堵導管，下拉導管感覺略有阻力，攔住結(jié)石。Raykeen-60W鈥激光(上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司，200 μm光纖，設(shè)置參數(shù)1.2～1.6 J，12～24 Hz)對準結(jié)石，將結(jié)石碎塊化(圖2)。退出光纖，置入輸尿管鏡取石網(wǎng)籃(輸尿管籃型取石套件，湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，QSL 2.2Fr，湘械注準20152020030)，直視下取出結(jié)石(圖3)，可暫存放于膀胱。結(jié)石取凈后，撤出封堵導管，置入超滑導絲，放置F6雙J管。放置導尿管。

圖1 封堵導管封堵結(jié)石 圖2 鈥激光碎石(紅色箭頭示環(huán)間隙<1 mm) 圖3 取石籃取石

對照組：操作過程始終保持頭高腳低截石位，控制水流以免結(jié)石上移，不使用封堵導管與取石網(wǎng)籃，應用取石鉗取結(jié)石，其余與觀察組相同。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間：輸尿管鏡操作開始至留置導尿管結(jié)束；結(jié)石逃逸：手術(shù)過程中直徑3 mm以上結(jié)石進入腎盂、腎盞；結(jié)石清除：術(shù)后2周復查泌尿系CT，上尿路無直徑3 mm以上結(jié)石殘留；并發(fā)癥：主要為術(shù)后發(fā)熱、輸尿管黏膜灼傷、穿孔、輸尿管狹窄等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

觀察組5例、對照組18例發(fā)生結(jié)石逃逸，行ESWL 2例，F(xiàn)URL 18例，PCNL 3例。與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、結(jié)石逃逸率、清石率以及并發(fā)癥率均具有明顯優(yōu)勢(P<0.05)，見表2。2組均無輸尿管撕脫、術(shù)后尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在輸尿管結(jié)石中的應用越來越廣泛，但在部分中上段結(jié)石的碎石過程中可能造成結(jié)石上移，增加手術(shù)難度，影響手術(shù)效果[1]。為了解決術(shù)中結(jié)石飄移問題，操作技術(shù)不斷改進，包括改變體位角度、控制沖洗水流速、碎石設(shè)備及能量選擇等。同時，醫(yī)療器械不斷創(chuàng)新，包括N-Trap阻石網(wǎng)籃(美國庫克公司)、TMIVX-SCIO封堵器(上海英諾偉醫(yī)療器械股份有限公司)、Stone Cone鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)錐型取石網(wǎng)(美國波士頓科學公司)等，既減少結(jié)石上移的發(fā)生，又提高碎石清石效率。

我們聯(lián)合應用封堵器、鈥激光、取石網(wǎng)籃采取“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石：①封堵結(jié)石。輸尿管硬鏡碎石治療成功的關(guān)鍵在于防止結(jié)石及較大碎石殘片飄移至腎臟，“三步法”第一步沿導絲觀察到結(jié)石，迅速將封堵導管頭端通過輸尿管鏡工作通道置入結(jié)石后方5 cm，將內(nèi)芯朝管鞘前段推進至內(nèi)芯和管鞘的固定位置。阻石網(wǎng)籃與封堵器均為當前臨床配合輸尿管鏡的有效手段，可以通過阻攔、封堵方式避免結(jié)石上移至腎盂、腎盞，從而提高碎石效果，為最大限度清石提供條件[2]。我們應用的湖南瑞邦封堵導管近似美國波士頓科學公司的錐形取石網(wǎng)，封堵導管打開后呈螺旋狀錐形環(huán)，環(huán)之間孔隙<1 mm(圖2紅色箭頭所指)，能夠阻攔超過1 mm的碎石。②鈥激光碎石。輸尿管硬鏡機械性碎石方式包括氣壓彈道碎石和鈥激光碎石。氣壓彈道碎石撞擊容易造成結(jié)石移位，質(zhì)地堅硬的結(jié)石碎石效果差[3,4]。鈥激光對組織穿透性弱，通過第一步攔截堵石，水流沖洗作用下能夠保持手術(shù)視野清晰，碎石精準，減少對輸尿管的熱損傷及人為損傷。我們應用Raykeen-60W鈥激光機，200 μm光纖，結(jié)石碎塊化，手術(shù)視野清晰，有利于快速破碎結(jié)石，從而順利取石。③取石網(wǎng)籃取石。結(jié)石擊碎后，經(jīng)輸尿管鏡通道置入取石網(wǎng)籃，頭端越過結(jié)石殘塊，上推取石網(wǎng)籃手柄開關(guān)打開網(wǎng)籃，移動網(wǎng)籃網(wǎng)住結(jié)石，回拉開關(guān)收緊結(jié)石，緩慢退鏡至膀胱，釋放結(jié)石。李小華等[5]比較鈥激光碎石取石采用傳統(tǒng)取石鉗和取石網(wǎng)籃，結(jié)果顯示取石網(wǎng)籃能夠減少結(jié)石殘余，縮短手術(shù)時間，提高碎石效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。碎石后結(jié)石碎塊的取凈程度影響清石率。應用取石網(wǎng)籃在準確定位下套抓結(jié)石，將結(jié)石套移到網(wǎng)籃中，收緊網(wǎng)籃后起到捆綁效應，能防止在結(jié)石取出過程中滑脫。

本研究結(jié)果顯示，采取“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石在手術(shù)時間、結(jié)石逃逸率、清石效果等方面優(yōu)于傳統(tǒng)碎石。首先，手術(shù)過程注重規(guī)范堵石-碎石-取石操作流程。根據(jù)泌尿系CT、B超檢查了解結(jié)石遠端輸尿管擴張程度，選擇合適型號的封堵導管，減少結(jié)石逃逸發(fā)生。注重手術(shù)中操作細節(jié)，如操作通道選擇，我們封堵導管置入通道選擇輸尿管鏡下方通道，導絲及取石網(wǎng)籃置入通道選擇輸尿管鏡上方通道，保證手術(shù)操作有效性，規(guī)避無效重復性操作。其次，封堵導管與取石網(wǎng)籃聯(lián)合應用，封堵導管起關(guān)鍵作用，貫穿整個手術(shù)操作過程，碎石和取石均不受出水灌注壓力影響，保證碎石、取石過程中視野清晰，從而提高碎石效率及取石效果。本研究中觀察組術(shù)后發(fā)熱率低于對照組(P<0.05)，考慮主要由于手術(shù)效率提高。200 μm鈥激光光纖可以通過輸尿管鏡兩個通道的任何一條通道，可以調(diào)整鈥激光瞄準結(jié)石部位，準確碎石，減少激光對輸尿管的損傷，取石過程中也能夠靈活處理因結(jié)石偏大而取出困難，從而有效減少術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生。取石網(wǎng)籃頭端由4條合金金屬網(wǎng)線構(gòu)成，相比取石鉗固定結(jié)石更牢固，有效避免因結(jié)石滑脫多次取石，而且沒有取石鉗開口的空間占位，減少同等大小結(jié)石對輸尿管黏膜的損傷[5]，也可以降低輸尿管狹窄的發(fā)生率。

結(jié)石逃逸會影響手術(shù)進程，導致術(shù)式改變，進而增加手術(shù)失敗、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)費用、殘石梗阻及感染等風險[6,7]。本研究觀察組5例結(jié)石逃逸，其中2例在放置封堵導管過程中發(fā)生(1例結(jié)石進入腎盞行FURL，1例結(jié)石進入腎盂，取石網(wǎng)籃拖出后放置封堵導管，成功碎石)；2例因操作過程中封堵導管進入腎盂，殘石進入腎盂、腎盞，行FURL；1例因碎石過程中鈥激光將封堵導管錐形導絲打斷，發(fā)生結(jié)石逃逸，取石網(wǎng)籃取出錐形導絲，行FURL。本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石逃逸率7.4%，明顯低于對照組的27.3%，術(shù)后復查結(jié)石清石率達97.1%，明顯高于對照組的75.8%，與楊守東等[8]封堵器聯(lián)合鈥激光治療輸尿管中上段結(jié)石的結(jié)果相似。我們的體會：①根據(jù)輸尿管管徑粗細，判斷結(jié)石碎塊能否取出，盡量將結(jié)石擊碎，不可操之過急，結(jié)石較大時寧可分次取石，不可強行取石，以免造成輸尿管損傷。②碎石過程中要精細操作，在避免鈥激光對輸尿管損傷的同時，也應防止損壞封堵導管。Fr8.0/9.8輸尿管鏡通道可以同時通過取石網(wǎng)籃和200 μm鈥激光光纖，遇網(wǎng)籃取出結(jié)石困難時，可以利用鈥激光擊打網(wǎng)籃內(nèi)結(jié)石，但要防止網(wǎng)籃金屬絲斷裂損壞。③防止封堵導管進入腎盂，導致阻石失敗。取石退鏡過程中，輕輕推送導管；取石進鏡過程中，輕輕牽拉導管。

綜上所述，“三步法”在治療輸尿管中上段結(jié)石中降低結(jié)石飄移到腎臟風險，減少術(shù)中更改輸尿管軟鏡碎石，具有手術(shù)時間短、安全有效、清石率高的優(yōu)點。