鈥激光聯(lián)合封堵導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石

劉吉平 張國(guó)勝 單小輝 劉嘯雨

(河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，秦皇島 066300)

輸尿管鏡碎石處理輸尿管中上段結(jié)石過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)原位結(jié)石、殘余結(jié)石漂移至腎臟，導(dǎo)致硬鏡操作失敗，影響清石效果，可能需要轉(zhuǎn)用體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管軟鏡碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)，甚至經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。我們先用封堵導(dǎo)管攔截結(jié)石，繼而鈥激光碎石、取石網(wǎng)籃取石，“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石，堵石、碎石、取石緊密銜接，攔截結(jié)石貫穿于碎石、取石全過(guò)程，減少結(jié)石漂移，提高清石率。本研究回顧性分析2019年1月～2021年12月我院輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中上段結(jié)石134例資料，其中68例采用三步法，66例單純采用鈥激光碎石，對(duì)比2組手術(shù)清石率和并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共134例，男65例，女69例。年齡23～79歲，中位數(shù)57歲。突發(fā)腰背部絞痛104例，間斷性腰部脹痛19例，血尿3例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)8例。病程2 d～5個(gè)月，中位數(shù)8 d。泌尿系B超、CT明確診斷單發(fā)輸尿管中上段結(jié)石，左側(cè)75例，右側(cè)59例；上段82例，中段52例；結(jié)石長(zhǎng)徑10～28 mm，平均17.6 mm。腎盂積水輕度79例，中度55例。合并原發(fā)性高血壓32例(觀察組18例，對(duì)照組14例)，糖尿病28例(觀察組13例，對(duì)照組15例)，慢性阻塞性肺疾病8例(觀察組5例，對(duì)照組3例)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)輸尿管中上段結(jié)石，結(jié)石直徑<30 mm；②藥物及ESWL治療失敗，或患者直接選擇輸尿管鏡手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)腎結(jié)石且需要手術(shù)治療；②輸尿管狹窄；③術(shù)前合并泌尿系感染。

術(shù)前充分與患者及家屬溝通，說(shuō)明應(yīng)用封堵導(dǎo)管與取石網(wǎng)籃預(yù)防結(jié)石漂移及所需費(fèi)用，患者及家屬選擇，觀察組68例采用鈥激光聯(lián)合封堵導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃“三步法”，對(duì)照組66例傳統(tǒng)輸尿管鏡鈥激光碎石。2組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)者為主任醫(yī)師，2019年前完成輸尿管鏡鈥激光碎石取石手術(shù)千余例，熟悉鈥激光、封堵導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃性能并熟練應(yīng)用。

觀察組：全身麻醉，頭高腳低30°，截石位。Olympus Fr8.0/9.8輸尿管鏡連接高清攝像顯示系統(tǒng)，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，控制水流以免結(jié)石上移。見(jiàn)到結(jié)石后，沿結(jié)石與輸尿管空隙放入封堵導(dǎo)管(圖1)(湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，3Fr×10×(1200)，湘械注準(zhǔn)20182020201)，將內(nèi)芯朝封堵管鞘前端推進(jìn)至內(nèi)芯和管鞘的固定器位置，打開(kāi)封堵導(dǎo)管，下拉導(dǎo)管感覺(jué)略有阻力，攔住結(jié)石。Raykeen-60W鈥激光(上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司，200 μm光纖，設(shè)置參數(shù)1.2～1.6 J，12～24 Hz)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，將結(jié)石碎塊化(圖2)。退出光纖，置入輸尿管鏡取石網(wǎng)籃(輸尿管籃型取石套件，湖南瑞邦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，QSL 2.2Fr，湘械注準(zhǔn)20152020030)，直視下取出結(jié)石(圖3)，可暫存放于膀胱。結(jié)石取凈后，撤出封堵導(dǎo)管，置入超滑導(dǎo)絲，放置F6雙J管。放置導(dǎo)尿管。

圖1 封堵導(dǎo)管封堵結(jié)石 圖2 鈥激光碎石(紅色箭頭示環(huán)間隙<1 mm) 圖3 取石籃取石

對(duì)照組：操作過(guò)程始終保持頭高腳低截石位，控制水流以免結(jié)石上移，不使用封堵導(dǎo)管與取石網(wǎng)籃，應(yīng)用取石鉗取結(jié)石，其余與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間：輸尿管鏡操作開(kāi)始至留置導(dǎo)尿管結(jié)束；結(jié)石逃逸：手術(shù)過(guò)程中直徑3 mm以上結(jié)石進(jìn)入腎盂、腎盞；結(jié)石清除：術(shù)后2周復(fù)查泌尿系CT，上尿路無(wú)直徑3 mm以上結(jié)石殘留；并發(fā)癥：主要為術(shù)后發(fā)熱、輸尿管黏膜灼傷、穿孔、輸尿管狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組5例、對(duì)照組18例發(fā)生結(jié)石逃逸，行ESWL 2例，F(xiàn)URL 18例，PCNL 3例。與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石逃逸率、清石率以及并發(fā)癥率均具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)，見(jiàn)表2。2組均無(wú)輸尿管撕脫、術(shù)后尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但在部分中上段結(jié)石的碎石過(guò)程中可能造成結(jié)石上移，增加手術(shù)難度，影響手術(shù)效果[1]。為了解決術(shù)中結(jié)石飄移問(wèn)題，操作技術(shù)不斷改進(jìn)，包括改變體位角度、控制沖洗水流速、碎石設(shè)備及能量選擇等。同時(shí)，醫(yī)療器械不斷創(chuàng)新，包括N-Trap阻石網(wǎng)籃(美國(guó)庫(kù)克公司)、TMIVX-SCIO封堵器(上海英諾偉醫(yī)療器械股份有限公司)、Stone Cone鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)錐型取石網(wǎng)(美國(guó)波士頓科學(xué)公司)等，既減少結(jié)石上移的發(fā)生，又提高碎石清石效率。

我們聯(lián)合應(yīng)用封堵器、鈥激光、取石網(wǎng)籃采取“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石：①封堵結(jié)石。輸尿管硬鏡碎石治療成功的關(guān)鍵在于防止結(jié)石及較大碎石殘片飄移至腎臟，“三步法”第一步沿導(dǎo)絲觀察到結(jié)石，迅速將封堵導(dǎo)管頭端通過(guò)輸尿管鏡工作通道置入結(jié)石后方5 cm，將內(nèi)芯朝管鞘前段推進(jìn)至內(nèi)芯和管鞘的固定位置。阻石網(wǎng)籃與封堵器均為當(dāng)前臨床配合輸尿管鏡的有效手段，可以通過(guò)阻攔、封堵方式避免結(jié)石上移至腎盂、腎盞，從而提高碎石效果，為最大限度清石提供條件[2]。我們應(yīng)用的湖南瑞邦封堵導(dǎo)管近似美國(guó)波士頓科學(xué)公司的錐形取石網(wǎng)，封堵導(dǎo)管打開(kāi)后呈螺旋狀錐形環(huán)，環(huán)之間孔隙<1 mm(圖2紅色箭頭所指)，能夠阻攔超過(guò)1 mm的碎石。②鈥激光碎石。輸尿管硬鏡機(jī)械性碎石方式包括氣壓彈道碎石和鈥激光碎石。氣壓彈道碎石撞擊容易造成結(jié)石移位，質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石碎石效果差[3,4]。鈥激光對(duì)組織穿透性弱，通過(guò)第一步攔截堵石，水流沖洗作用下能夠保持手術(shù)視野清晰，碎石精準(zhǔn)，減少對(duì)輸尿管的熱損傷及人為損傷。我們應(yīng)用Raykeen-60W鈥激光機(jī)，200 μm光纖，結(jié)石碎塊化，手術(shù)視野清晰，有利于快速破碎結(jié)石，從而順利取石。③取石網(wǎng)籃取石。結(jié)石擊碎后，經(jīng)輸尿管鏡通道置入取石網(wǎng)籃，頭端越過(guò)結(jié)石殘塊，上推取石網(wǎng)籃手柄開(kāi)關(guān)打開(kāi)網(wǎng)籃，移動(dòng)網(wǎng)籃網(wǎng)住結(jié)石，回拉開(kāi)關(guān)收緊結(jié)石，緩慢退鏡至膀胱，釋放結(jié)石。李小華等[5]比較鈥激光碎石取石采用傳統(tǒng)取石鉗和取石網(wǎng)籃，結(jié)果顯示取石網(wǎng)籃能夠減少結(jié)石殘余，縮短手術(shù)時(shí)間，提高碎石效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。碎石后結(jié)石碎塊的取凈程度影響清石率。應(yīng)用取石網(wǎng)籃在準(zhǔn)確定位下套抓結(jié)石，將結(jié)石套移到網(wǎng)籃中，收緊網(wǎng)籃后起到捆綁效應(yīng)，能防止在結(jié)石取出過(guò)程中滑脫。

本研究結(jié)果顯示，采取“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石逃逸率、清石效果等方面優(yōu)于傳統(tǒng)碎石。首先，手術(shù)過(guò)程注重規(guī)范堵石-碎石-取石操作流程。根據(jù)泌尿系CT、B超檢查了解結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張程度，選擇合適型號(hào)的封堵導(dǎo)管，減少結(jié)石逃逸發(fā)生。注重手術(shù)中操作細(xì)節(jié)，如操作通道選擇，我們封堵導(dǎo)管置入通道選擇輸尿管鏡下方通道，導(dǎo)絲及取石網(wǎng)籃置入通道選擇輸尿管鏡上方通道，保證手術(shù)操作有效性，規(guī)避無(wú)效重復(fù)性操作。其次，封堵導(dǎo)管與取石網(wǎng)籃聯(lián)合應(yīng)用，封堵導(dǎo)管起關(guān)鍵作用，貫穿整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程，碎石和取石均不受出水灌注壓力影響，保證碎石、取石過(guò)程中視野清晰，從而提高碎石效率及取石效果。本研究中觀察組術(shù)后發(fā)熱率低于對(duì)照組(P<0.05)，考慮主要由于手術(shù)效率提高。200 μm鈥激光光纖可以通過(guò)輸尿管鏡兩個(gè)通道的任何一條通道，可以調(diào)整鈥激光瞄準(zhǔn)結(jié)石部位，準(zhǔn)確碎石，減少激光對(duì)輸尿管的損傷，取石過(guò)程中也能夠靈活處理因結(jié)石偏大而取出困難，從而有效減少術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生。取石網(wǎng)籃頭端由4條合金金屬網(wǎng)線構(gòu)成，相比取石鉗固定結(jié)石更牢固，有效避免因結(jié)石滑脫多次取石，而且沒(méi)有取石鉗開(kāi)口的空間占位，減少同等大小結(jié)石對(duì)輸尿管黏膜的損傷[5]，也可以降低輸尿管狹窄的發(fā)生率。

結(jié)石逃逸會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，導(dǎo)致術(shù)式改變，進(jìn)而增加手術(shù)失敗、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)費(fèi)用、殘石梗阻及感染等風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。本研究觀察組5例結(jié)石逃逸，其中2例在放置封堵導(dǎo)管過(guò)程中發(fā)生(1例結(jié)石進(jìn)入腎盞行FURL，1例結(jié)石進(jìn)入腎盂，取石網(wǎng)籃拖出后放置封堵導(dǎo)管，成功碎石)；2例因操作過(guò)程中封堵導(dǎo)管進(jìn)入腎盂，殘石進(jìn)入腎盂、腎盞，行FURL；1例因碎石過(guò)程中鈥激光將封堵導(dǎo)管錐形導(dǎo)絲打斷，發(fā)生結(jié)石逃逸，取石網(wǎng)籃取出錐形導(dǎo)絲，行FURL。本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石逃逸率7.4%，明顯低于對(duì)照組的27.3%，術(shù)后復(fù)查結(jié)石清石率達(dá)97.1%，明顯高于對(duì)照組的75.8%，與楊守東等[8]封堵器聯(lián)合鈥激光治療輸尿管中上段結(jié)石的結(jié)果相似。我們的體會(huì)：①根據(jù)輸尿管管徑粗細(xì)，判斷結(jié)石碎塊能否取出，盡量將結(jié)石擊碎，不可操之過(guò)急，結(jié)石較大時(shí)寧可分次取石，不可強(qiáng)行取石，以免造成輸尿管損傷。②碎石過(guò)程中要精細(xì)操作，在避免鈥激光對(duì)輸尿管損傷的同時(shí)，也應(yīng)防止損壞封堵導(dǎo)管。Fr8.0/9.8輸尿管鏡通道可以同時(shí)通過(guò)取石網(wǎng)籃和200 μm鈥激光光纖，遇網(wǎng)籃取出結(jié)石困難時(shí)，可以利用鈥激光擊打網(wǎng)籃內(nèi)結(jié)石，但要防止網(wǎng)籃金屬絲斷裂損壞。③防止封堵導(dǎo)管進(jìn)入腎盂，導(dǎo)致阻石失敗。取石退鏡過(guò)程中，輕輕推送導(dǎo)管；取石進(jìn)鏡過(guò)程中，輕輕牽拉導(dǎo)管。

綜上所述，“三步法”在治療輸尿管中上段結(jié)石中降低結(jié)石飄移到腎臟風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中更改輸尿管軟鏡碎石，具有手術(shù)時(shí)間短、安全有效、清石率高的優(yōu)點(diǎn)。