不同鎮(zhèn)痛方式在跟腱縫合修補術后早期應用的臨床效果分析

張 竹 陶立元 劉文靜 李 楠 許瑩瑩 楊渝平

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，北京 100191)

近年來，隨著人們健康意識加強，參與體育鍛煉人數(shù)大幅增加，跟腱斷裂的發(fā)生率逐年增加[1]，其最主要治療方法仍為手術。由于跟腱斷裂修補術切口較大，麻醉過后疼痛比較明顯[2,3]。傳統(tǒng)的止痛方法為患者主訴疼痛、要求鎮(zhèn)痛時給予肌內注射或口服止痛藥。超前鎮(zhèn)痛是解決術后疼痛的重要方法之一，多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛等理念也在臨床實踐中不斷探索與發(fā)展[4]，但對于跟腱縫合修補術后的鎮(zhèn)痛方法仍需進一步探討。本研究采用回顧性隊列研究設計方案，對2015年5月～2018年7月同一組醫(yī)師進行的腰麻下急性閉合性跟腱斷裂縫合修補術90例進行回顧性分析，根據(jù)患者實際接受術后鎮(zhèn)痛情況將患者分成提前鎮(zhèn)痛、肌注鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛3組，比較3組的術后鎮(zhèn)痛效果。本研究已通過北京大學第三醫(yī)院醫(yī)學科學研究倫理委員會審查(2022醫(yī)倫審第357-02號)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性連續(xù)收集2015年5月～2018年7月同一名術者行跟腱縫合修補術的資料。入選標準：①術前診斷急性閉合性跟腱斷裂，行跟腱縫合修補術；②腰麻下手術；③同一個手術醫(yī)生；④患側跟腱無損傷或手術史；⑤年齡滿16周歲，未滿60周歲。排除標準：①有惡性疾病；②術前合并其他疾病導致的嚴重疼痛或慢性疼痛；③術后未進行常規(guī)功能鍛煉；④術后未進行常規(guī)疼痛評價；⑤疾病特征、手術、麻醉、術后鎮(zhèn)痛藥物使用等關鍵信息缺失；⑥有開放性跟腱斷裂，或者合并其他撕脫骨折。

共納入90例，男81例，女9例。年齡16～59歲，(37.1±9.6)歲。致傷運動為外傷22例，羽毛球25例，足球19例，籃球24例。受傷至入院時間1～72 h，(41.3±23.0)h。術前MRI均提示明確的跟腱體部或腱腹交界處馬尾狀撕裂(完全撕裂)。MRI測量跟腱遠側斷端距跟骨結節(jié)的距離3～7 cm，(5.45±1.04)cm。

根據(jù)實際接受術后鎮(zhèn)痛的情況將患者分成提前鎮(zhèn)痛、肌注鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛3組，3組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 3組一般資料比較(n=30)

1.2 手術和鎮(zhèn)痛方法

手術均由同一組醫(yī)師進行，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)，大腿根部上止血帶(300 mm Hg)。在跟腱斷裂處行7～10 cm縱切口，逐層切開直至暴露跟腱斷端，梳理斷端，以2-0可吸收線(Vicryl Plus)間斷縫合加固斷端，以3-0可吸收線(Vicryl Plus)間斷縫合腱周組織，檢查對比雙側跟骨結節(jié)高度相同[5]。沖洗傷口，逐層縫合，醫(yī)用紗布片加壓包扎，短腿石膏固定6周。

術后鎮(zhèn)痛方式有3種：提前鎮(zhèn)痛、肌注鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛。根據(jù)診療常規(guī)，醫(yī)生將本病房目前存在的3種鎮(zhèn)痛方式告知患者，與患者共同決策應用哪種鎮(zhèn)痛方法。提前鎮(zhèn)痛組，術后返回病房后即刻口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg(德國格蘭泰(中國)制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20100174)；肌注鎮(zhèn)痛組，術后患者主訴疼痛要求鎮(zhèn)痛時，給予肌內注射鹽酸哌替啶注射液1 mg/kg(青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020022)+鹽酸異丙嗪注射液25 mg(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021490)；口服鎮(zhèn)痛組，術后患者主訴疼痛要求鎮(zhèn)痛時，給予口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg。從電子病歷中提取術后0～12 h鎮(zhèn)痛藥物應用情況，判斷患者分組。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評價

1.3.1 術后各時點疼痛水平 術后即刻(0 h)、4 h、6 h、12 h常規(guī)采用疼痛數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale，NRS)[6]評估疼痛程度，由護士記錄在護理記錄單中。將一條直線等分為10段，按照0～10評估疼痛程度，由患者在最能描述疼痛的數(shù)字上畫圈。0為無痛，1～3為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10為劇痛。

1.3.2 術后12 h內平均疼痛水平 繪制每個患者術后12 h內NRS水平變化的折線圖，以時間為橫坐標，NRS為縱坐標，術后0 h、4 h、6 h、12 h的NRS連成折線，以折線與時間軸圍成的曲線下面積(NRS-AUC)代表12 h內的平均疼痛水平。NRS-AUC越大，代表術后12 h內疼痛越嚴重。

1.3.3 安全性指標 根據(jù)醫(yī)療及護理記錄明確是否發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(包括頭暈、頭痛)，胃腸道反應(包括嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便)，過敏反應(局部或全身皮疹、過敏性休克)，尿潴留等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

提前鎮(zhèn)痛組12 h內未主訴疼痛，肌注鎮(zhèn)痛組和口服鎮(zhèn)痛組均在術后6 h左右提出用藥訴求。各組術后各時點NRS疼痛評分及12 h NRS-AUC見表2。術后返回病房時(0 h)，麻醉未恢復，NRS疼痛評分均為0分。術后4 h提前鎮(zhèn)痛組得分最低(P<0.05)，術后6 h 3組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后12 h肌注鎮(zhèn)痛組評分最低(P<0.05)。0～12 h曲線下面積提前鎮(zhèn)痛組最小(P<0.05)。用藥期間，醫(yī)療及護理記錄顯示3組均未出現(xiàn)頭暈頭痛、腹瀉、嘔血、黑便、皮疹、過敏性休克、尿潴留等不良反應，僅肌注鎮(zhèn)痛組嘔吐1例。

表2 3組術后4 h、6 h、12 h疼痛NRS評分及曲線下面積

3 討論

保守治療和手術縫合是急性閉合性跟腱斷裂的主要方法，系統(tǒng)回顧及meta分析表明，手術治療可顯著降低跟腱再斷裂率[1,7,8]。閉合性跟腱斷裂縫合手術切口較大，皮下縫合組切口長14～15 cm，有限切開組切口也可達5～7 cm[9,10]，麻醉過后會出現(xiàn)強烈疼痛[11]，有效鎮(zhèn)痛可以減輕疼痛，促進康復[12]。但對于跟腱修復術后如何有效進行鎮(zhèn)痛的研究較少。

曲馬多是輕～中度阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛作用強、成癮性低、藥效維持時間較長等優(yōu)點，對關節(jié)痛、神經(jīng)痛、創(chuàng)傷痛等各種疼痛均有效[13,14]。曲馬多還是世界衛(wèi)生組織推薦的“三階梯鎮(zhèn)痛”藥物中跨越第二、三階梯的代表藥物，有研究顯示曲馬多對于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛、慢性骨關節(jié)炎甚至癌性疼痛等均有明顯的效果[15～17]。因此我們選擇曲馬多緩釋片作為術后早期提前鎮(zhèn)痛用藥和患者疼痛時的對癥用藥。哌替啶為人工合成的阿片受體激動劑，屬于苯基哌啶衍生物，連續(xù)應用會有成癮性，單純應用哌替啶部分患者會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、腹脹等不良反應，因此我們聯(lián)合應用異丙嗪，利用其中樞抗膽堿止吐及抑制迷走神經(jīng)興奮性的作用，不僅能減輕惡心、嘔吐等副作用，還能加強鎮(zhèn)痛作用[18]。本研究中肌注哌替啶+異丙嗪組1例出現(xiàn)嘔吐，2個曲馬多組均未出現(xiàn)用藥后不良反應。

超前鎮(zhèn)痛是在術前、術中和術后早期通過改變周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對有害性刺激的處理降低痛覺過敏和痛覺異常的鎮(zhèn)痛方法，通過對痛覺傳導的各個過程進行干預達到超前鎮(zhèn)痛的目的[19]。隨著對疼痛研究的不斷進展，超前鎮(zhèn)痛已成為解決術后疼痛的重要方法之一，超前鎮(zhèn)痛理念應用于骨科、婦科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、普外科、眼科、兒童牙科等領域，取得較好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是在骨科、婦科領域應用較為廣泛[4]。由于我科有入院當天即刻手術的日間患者，因此將超前鎮(zhèn)痛服藥時間定在術后返回病房后立即口服。

本研究術后0 h由于麻醉尚未恢復，因此3組NRS均為0分。術后4 h，提前鎮(zhèn)痛組評分明顯低于其他2組。肌注鎮(zhèn)痛組和口服鎮(zhèn)痛組均在術后6 h左右提出用藥訴求，術后6 h疼痛評分3組無統(tǒng)計學差異。術后12 h肌注鎮(zhèn)痛組的評分最低，考慮隨著時間的推移，提前鎮(zhèn)痛組的藥效逐漸減弱。計算0～12 h的疼痛水平，提前鎮(zhèn)痛組NRS-AUC最小，顯示平均疼痛水平最低。

綜上所述，對于行急性跟腱縫合修補術的患者，術后即刻應用鹽酸曲馬多緩釋片提前鎮(zhèn)痛在術后早期效果顯著。未進行超前鎮(zhèn)痛的患者術后6 h是疼痛高發(fā)時段，可根據(jù)患者主訴對癥用藥，肌內注射哌替啶+異丙嗪的效果優(yōu)于口服曲馬多緩釋片。曲馬多緩釋片提前鎮(zhèn)痛的模式適合住院日短，周轉快速，以及日間手術的患者。但本研究樣本量較小，僅觀察術后早期的疼痛趨勢，未包括不同時點、不同藥物和劑量的超前鎮(zhèn)痛，以及提前鎮(zhèn)痛結合對癥用藥，這些尚待后續(xù)研究進一步觀察。