超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療腹主動脈瘤支架植入后感染1例報告*

王東林 符少清 吳鴻飛 陳樹寶

(海南省人民醫(yī)院超聲科，?？?570311)

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是腹主動脈內(nèi)膜、中膜及外膜三層結(jié)構(gòu)向外周的局限性擴張，且擴張段內(nèi)徑超過正常腹主動脈內(nèi)徑的50%[1,2]，最常見的好發(fā)部位是腎動脈下型AAA[3]，主要威脅在于瘤體破裂，若發(fā)生破裂死亡率高達(dá)90%[4,5]。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)是通過介入的方法將帶膜支架置于AAA腔內(nèi)，將瘤體和血流隔開，瘤腔內(nèi)血栓形成并逐漸機化，避免血管發(fā)生破裂[6,7]。EVAR由于微創(chuàng)、圍手術(shù)期病死率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，容易被臨床醫(yī)生及患者接受，近年來已成為AAA患者的一線治療方案[8,9]。但EVAR并發(fā)癥較多，包括內(nèi)漏、移位、破裂、感染等[10]，1993年Chalmers等[11]首先報道支架植入后感染，發(fā)生率0.5%～5%，但死亡率高達(dá)75%。本文對我院血管外科2021年6月收治的1例EVAR術(shù)后支架移植物感染的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管在AAA支架植入后感染治療中的效果。

1 臨床資料

男，69歲。CTA提示AAA(圖1)，7個月前行AAA美敦力Endurant腹主動脈覆膜支架植入，術(shù)后輸注注射用哌拉西林鈉和他唑巴坦鈉抗感染，1周后出院，出院后未應(yīng)用抗生素。原發(fā)性高血壓史20余年，最高收縮壓180 mm Hg，規(guī)律服用硝苯地平、阿羅洛爾控制血壓；2型糖尿病病史2年，規(guī)律服用二甲雙胍、格列齊特控制血糖。術(shù)后7個月出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)2個月,最高40.0 ℃，自訴口服消炎藥后緩解，具體不詳，無腰腹疼痛。CT示AAA支架植入術(shù)后改變，支架周圍不均勻低密度(圖2)，增強掃描見支架周圍散在強化灶(最厚處約2.1 cm)，注意合并感染。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)未見增高(7.35×109/L，我院正常值3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒細(xì)胞百分比67.9%(我院正常值40%～75%)，淋巴細(xì)胞百分比24.4%(我院正常值20%～50%)，C-反應(yīng)蛋白16.48 mg/L(我院正常值0～6 mg/L)，降鈣素原0.090 ng/ml(我院正常值<0.046 ng/ml)，血培養(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌。2021年6月入院，入院后頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉抗感染治療。入院第7天超聲檢查后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮行感染灶穿刺置管引流術(shù)(圖3,4)。采用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-382BT探頭,頻率1.8～5.5 MHz。穿刺置管材料：穿刺針(規(guī)格18G×200 mm)，巴德一次性使用引流管(型號：NNU8LPT)。術(shù)前簽署知情同意書，交代患者術(shù)中制動配合。患者取平臥位，充分暴露腹部，常規(guī)消毒腹壁皮膚，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉腹壁擬穿刺針道至壁層腹膜，超聲引導(dǎo)下將18G×200 mm穿刺針沿局麻針道準(zhǔn)確置入支架與腹主動脈管壁之間的病灶內(nèi)，抽出少量膿血性液體，置入導(dǎo)絲，擴皮管擴皮后，插入F8一次性使用引流管，深約16 cm，再次用注射器抽吸確認(rèn)引流管通暢，然后縫合固定引流管，接引流袋，蓋上敷料。抽出的膿血性液體送培養(yǎng)。引流液培養(yǎng)分離出肺炎克雷伯菌，藥物敏感試驗提示對頭孢類抗生素敏感。引流不暢時通過引流管注入少量生理鹽水沖洗后抽出，繼續(xù)聯(lián)合頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉抗感染治療，持續(xù)4 d引流出膿性液體，后連續(xù)3 d無液體流出，復(fù)查CT病灶縮小(最厚約1.5 cm)，見圖5，發(fā)熱癥狀消失，C-反應(yīng)蛋白4.94 mg/L，拔除引流管后出院。囑出院后口服左氧氟沙星抗感染治療1個月，長期控制血壓及血糖，引流管口1～2 d換藥，1個月后門診復(fù)查。電話隨訪患者無明顯不適，因新型冠狀病毒疫情影響未再次返院復(fù)查。

圖1 CTA三維重建顯示腹主動脈下段局限性擴張，呈葫蘆狀 圖2 置管前CT示腹主動脈內(nèi)高密度的支架，支架周圍見低密度的感染灶，最厚處約2.1 cm圖3 腹主動脈內(nèi)見支架強回聲，支架周圍見不均勻低回聲感染灶 圖4 超聲引導(dǎo)下對感染灶行經(jīng)皮穿刺置管 圖5 超聲引導(dǎo)下置管引流及抗感染治療后，前腹壁后方見高密度引流管斷面，該層面感染灶內(nèi)未顯示引流管，腹主動脈內(nèi)支架周圍低密度感染灶明顯縮小，最厚約1.5 cm，擬予以拔管

2 討論

EVAR自1991年P(guān)arodi首次報道后發(fā)展迅速，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢已經(jīng)成為當(dāng)前腎下型AAA主要的治療手段[12]。術(shù)后支架移植物感染雖然較少發(fā)生，但對于年老體弱的患者來說幾乎是毀滅性的并發(fā)癥，致死率高達(dá)75%[11]。AAA主要好發(fā)于60歲以上的老年男性患者[4,5]，此類患者多伴有糖尿病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等老年性基礎(chǔ)病，自身免疫力低下，一旦發(fā)生支架移植物感染極容易造成不良預(yù)后的結(jié)局。

2.1 臨床特點及診斷

患者EVAR術(shù)后7個月，有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病病史，反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)2月余，行CT檢查提示支架移植物感染。感染的來源可能為鄰近腸道細(xì)菌的蔓延或遠(yuǎn)處部位感染通過血液傳播導(dǎo)致，支架外大量的血栓有利于細(xì)菌的繁殖，或者小的內(nèi)漏也可能讓細(xì)菌通過血液循環(huán)種植于支架周圍[10]。此類患者早期診斷、盡早干預(yù)尤為重要，早期臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)全身中毒癥狀，CT提示支架周圍的感染灶。

2.2 治療及預(yù)后

支架移植物感染治療的基本原則是取出感染的支架移植物、清除壞死組織及血流重建[10]，但考慮本例年齡較大，且合并老年基礎(chǔ)病，一般情況較差，手術(shù)風(fēng)險大，采取保守治療。入院后對患者進(jìn)行血培養(yǎng)，分離出肺炎克雷伯菌，抗感染治療第7天對感染灶進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，對抽出的膿血性液體進(jìn)行微生物學(xué)檢測，分離出肺炎克雷伯菌，致病菌明確，延續(xù)入院時選用的頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉治療。置管后引流出膿血性液體，引流不暢時通過引流管注入少量生理鹽水沖洗后抽出，術(shù)后1周引流管無液體流出，復(fù)查C-反應(yīng)蛋白4.94 mg/L，已降至正常水平，且發(fā)熱癥狀消失，取得滿意的效果，予以拔除引流管。

本例為老年男性，AAA支架植入后出現(xiàn)感染癥狀，增強CT提示腹主動脈支架周圍散在強化灶，注意合并感染。超聲示腹主動脈支架周圍低回聲區(qū)與血栓圖像極其相似，內(nèi)部僅可見少許液化區(qū)，需超聲醫(yī)生仔細(xì)辨認(rèn)，并結(jié)合臨床癥狀及CT檢查綜合考慮。對臨床要求超聲引導(dǎo)下置管的患者，臨床醫(yī)生與患方充分溝通，對液化不充分的感染灶置管引流效果較差，由臨床醫(yī)生及患方共同決定是否穿刺置管。穿刺過程要注意術(shù)前超聲檢查規(guī)劃穿刺路徑，術(shù)中可視化超聲引導(dǎo)，對于腹主動脈前方有腸管的情況可適當(dāng)加壓探頭，使腸管受擠壓后偏離穿刺路徑后進(jìn)行穿刺，穿刺針行進(jìn)過程要清晰顯示針尖及針體，避免損傷其他重要結(jié)構(gòu)。在穿刺針進(jìn)入病灶后即可用注射器抽吸，如遇阻力可調(diào)節(jié)針尖位置，盡量在液化區(qū)域抽吸，抽出膿液后即可置入導(dǎo)絲，擴皮后插入引流管，引流管置入深度因人而異，與患者身材及病灶深度有關(guān)，但要保證引流管最后一個側(cè)孔位于病灶內(nèi)部，避免引流液外漏入腹腔。

綜上所述，AAA行EVAR術(shù)后感染的老年男性患者，由于合并諸多基礎(chǔ)病，應(yīng)根據(jù)全身情況綜合考慮治療及護理方案，雖然手術(shù)清除感染灶是最基本的原則，但對于大多數(shù)無法耐受手術(shù)的患者，可視化超聲引導(dǎo)對感染灶經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合抗感染治療無疑是最佳的選擇，不僅可以對引流的標(biāo)本進(jìn)行藥敏培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，還可以通過引流管對感染灶進(jìn)行沖洗，加快炎癥的吸收，做到精準(zhǔn)的個性化診療。實時超聲引導(dǎo)下穿刺微創(chuàng)、安全、價格低廉，容易被臨床醫(yī)生及患者所接受。