超聲骨刮匙在C7穹隆減壓手術(shù)中的應(yīng)用*

陳 卓 楊易遠(yuǎn) 劉澤祥 屈若木 吳云霞 姜 亮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

傳統(tǒng)C3～C7頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)及多節(jié)段后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)的治療中[1]。多種改進(jìn)術(shù)式旨在最大限度保留生理結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是軸向癥狀。保留C2和C7棘突[2]、保留肌肉韌帶復(fù)合體[3～6]和維持椎板成形術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的技術(shù)[7]能夠在取得良好的減壓效果及神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)，顯著減少軸向癥狀的發(fā)生[8～10]。傳統(tǒng)C7穹隆減壓術(shù)中需要使用高速磨鉆和Kerrison咬骨鉗[5，6]，對(duì)技術(shù)要求相對(duì)較高，因操作空間小，且貼近硬膜囊，可能增加器械相關(guān)并發(fā)癥：意外硬膜囊撕裂、腦脊液漏、脊髓損傷[11～13]。隨著超聲骨操作系統(tǒng)的快速發(fā)展，超聲骨刮匙(ultrasonic bone curette，UBC)作為一種新型的超聲設(shè)備，對(duì)軟組織損傷小，可提高狹小范圍手術(shù)骨質(zhì)減壓的安全性，已被廣泛應(yīng)用于眼科、內(nèi)鏡、神經(jīng)外科、脊柱外科等領(lǐng)域，被證實(shí)是一種普遍、安全、有效的除骨工具[14～21]。UBC頭端存在特定的角度，在狹窄的操作空間中也可以將震動(dòng)垂直傳遞至骨面，避免周?chē)M織損傷。2019年9月～2020年6月我們嘗試應(yīng)用UBC(北京速邁醫(yī)療科技有限公司，批文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20153010459)進(jìn)行C7椎板減壓，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審批[批文號(hào)：(2021)醫(yī)倫審第(180-01)號(hào)]，豁免患者知情同意。本組40例，男26例，女14例。年齡43～74歲，平均55歲。上肢麻木或無(wú)力12例，下肢麻木或無(wú)力12例，同時(shí)合并上下肢癥狀16例。32例一側(cè)或雙側(cè)Hoffman征陽(yáng)性。術(shù)前影像學(xué)檢查提示C3～C7受壓，相應(yīng)節(jié)段的硬膜囊和脊髓受壓變細(xì)，以前方受壓為重，后方均未見(jiàn)明顯黃韌帶肥厚。合并糖尿病8例，原發(fā)性高血壓16例，冠心病6例。4例有頸部外傷史。所有患者入院前3個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生急性心、腦、血管意外，入院前均無(wú)尚未控制的皮膚及泌尿系感染。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀的脊髓型頸椎病伴C3～C7脊髓受壓，C7節(jié)段脊髓輕中度受壓；②頸椎前凸或輕微后凸；③術(shù)前沒(méi)有或僅有輕微頸部疼痛癥狀；④排除明顯后凸頸椎畸形(>10°)、脊柱手術(shù)史、感染、腫瘤患者。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，俯臥位。應(yīng)用常規(guī)頸后路椎板成形術(shù)進(jìn)行暴露。小心保護(hù)C2肌肉韌帶復(fù)合體，分塊切除C3椎板或其尾端。切除C7椎板頭端的1/2后，應(yīng)用UBC潛行切除尾端椎板及腹側(cè)的皮質(zhì)骨，直至椎板下端C7～T1黃韌帶附著點(diǎn)處(圖1)。全程注意避免損傷硬膜囊，維持高流量水沖洗降溫，同時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)操作。超聲骨刀切除對(duì)側(cè)椎板全層，并將開(kāi)門(mén)椎板妥善固定。術(shù)畢探查椎管未見(jiàn)狹窄，硬膜囊膨隆良好，可見(jiàn)硬膜囊波動(dòng)。徹底止血后，放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。引流管在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。術(shù)后第1天下床活動(dòng)，佩戴頸托2個(gè)星期。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，此后每年隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index，NDI)評(píng)分、生活質(zhì)量量表(Short Form 36，SF-36)評(píng)分，末次隨訪進(jìn)行頸部疼痛數(shù)字評(píng)分(Numerical Rating Scale，NRS)。術(shù)后JOA恢復(fù)率：(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA)×100%。JOA恢復(fù)率≥50%為優(yōu)，20%～<50%中，<20%為差。

術(shù)前、術(shù)后及每次隨訪拍頸椎中立位、過(guò)伸過(guò)屈位X線，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月隨訪拍頸椎CT、MRI。C2～7Cobb角在中立位側(cè)位X線片上進(jìn)行測(cè)量，由2條平行于C2或C7椎體下緣的線在X線片上的夾角形成。頸椎C2～7活動(dòng)度(range of motion，ROM)：過(guò)屈位C2～7Cobb角+過(guò)伸位C2～7Cobb角。ROM保留率：ROM末次隨訪/ROM術(shù)前×100%。術(shù)后CT測(cè)量C7椎管最小徑線，即從C7椎板前皮質(zhì)到C7椎體后骨結(jié)構(gòu)的最小距離(圖2)[22]。

隨訪術(shù)后并發(fā)癥情況，如C5神經(jīng)麻痹、軸性癥狀、腦脊液漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(115.0±29.9) min(77～182 min)，術(shù)中出血量50～300 ml(中位數(shù)150 ml)。術(shù)后住院時(shí)間平均5.1 d (3～9 d)。均未發(fā)生意外硬膜囊撕裂、腦脊液漏、C5神經(jīng)麻痹、神經(jīng)損傷、術(shù)后血腫等并發(fā)癥。在末次隨訪中，未發(fā)生切口并發(fā)癥或神經(jīng)功能惡化。40例隨訪12～21個(gè)月，平均18.6月。與術(shù)前比較，術(shù)后末次隨訪JOA、SF-36評(píng)分顯著提高(均P=0.000)，見(jiàn)表1。JOA恢復(fù)率(57.5±34.1)%，其中優(yōu)27例(67.5%)，中7例(17.5%)，差6例(15.0%)。NDI評(píng)分由術(shù)前中位數(shù)13.5(2～34)分下降到末次隨訪3.5(0～30)分(P=0.000)。3例(3/40，7.5%)術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)軸頸疼痛，頸部疼痛NRS評(píng)分分別為3、5、7分，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并在疼痛緩解時(shí)鼓勵(lì)其進(jìn)行頸部鍛煉，末次隨訪NRS評(píng)分分別為3、4、5分。

表1 術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

影像學(xué)：C2～7Cobb角由術(shù)前13.6°±5.7°下降到末次隨訪12.0°±5.8°(P=0.000)，所有患者末次隨訪均未出現(xiàn)后凸畸形。C2～7ROM術(shù)前從37.0°±9.1°下降到到末次隨訪 31.0°±6.6°(P=0.000)，ROM平均保留率為84%。C7椎管最小徑線從術(shù)前(9.2±2.2)mm增加到(12.8±1.9) mm(P=0.000)，見(jiàn)圖3。

圖1 紅色區(qū)域表示手術(shù)切除范圍，尾端切緣應(yīng)達(dá)到C7～T1黃韌帶的附著點(diǎn)圖2 在CT矢狀位上測(cè)量椎管直徑 A.術(shù)前顯示C7水平發(fā)育性椎管狹窄；B.術(shù)后3個(gè)月椎管直徑顯著增加 圖3 男，53歲，術(shù)前后矢狀位MRI A.術(shù)前示C3～7水平脊髓明顯受壓，箭頭示C7水平輕度受壓；B.術(shù)后示脊髓減壓充分

3 討論

本組JOA、SF-36評(píng)分、NDI評(píng)分較術(shù)前明顯改善，且并未發(fā)生硬脊膜撕裂或神經(jīng)功能惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組3例(7.5%)術(shù)后發(fā)生軸性疼痛，傳統(tǒng)椎板成形術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率9.4%～34.9%[4～8，23～25]，通過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥物及頸后肌肉鍛煉癥狀得到部分改善。

椎板成形術(shù)后的軸向癥狀被認(rèn)為與C2和C7棘突處肌肉韌帶的過(guò)度剝離有關(guān)[4，5]。本組患者均存在明顯椎管狹窄和(或)C3/4椎間盤(pán)突出明顯，此時(shí)需要切除C3椎板，才能達(dá)到充分減壓的結(jié)果，同時(shí)保留C2棘突；保留C7棘突可有效保留菱形肌、上后鋸肌、頭夾肌，減少手術(shù)中對(duì)頸部肌肉的損傷。Wang等[8]研究證明在保留C7棘突的椎板成形術(shù)中可有效降低短期和長(zhǎng)期軸向癥狀的發(fā)生率。C7充分減壓被認(rèn)為是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素，Sakaura等[25]報(bào)道137例接受C3～6椎板成形術(shù)而不接受C7椎體成形術(shù)，患者術(shù)后更有可能在C7水平出現(xiàn)嚴(yán)重的椎管狹窄，在隨訪期間，3例(2.2%)由于C6/7椎間盤(pán)的加速變性而出現(xiàn)晚期神經(jīng)功能惡化。對(duì)于輕度或中度腹側(cè)C6/7椎間盤(pán)突出的患者，為達(dá)到更加充分的減壓，我們?cè)贑7椎板部分切除后，應(yīng)用UBC進(jìn)行更為徹底充分的減壓，最大限度保留C7棘突的同時(shí)，使 C7矢狀椎管最小徑線平均增加3.6 mm，以減小后續(xù)因間盤(pán)退變導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化的可能性，本組ROM平均保留率84%，與Liu等[26]所報(bào)道的ROM保留率結(jié)果相似。40例術(shù)中均未發(fā)生意外硬膜囊撕裂，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與文獻(xiàn)[5，6，8]報(bào)道相當(dāng)，表明C7穹隆減壓術(shù)中應(yīng)用UBC安全、有效。

在傳統(tǒng)手術(shù)中，多使用高速磨鉆或Kerrison咬骨鉗進(jìn)行操作，可能會(huì)增加意外硬膜囊撕裂。同時(shí)因?yàn)轳仿p壓時(shí)手術(shù)操作空間有限，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)的椎板成形術(shù)有所增加。在穹隆減壓術(shù)中，C7椎板的切除范圍可到達(dá)椎板下端C7～T1黃韌帶附著點(diǎn)處。手術(shù)過(guò)程中，UBC以22.5～40 kHz振蕩研磨骨性結(jié)構(gòu)，依靠垂直機(jī)械振動(dòng)切割骨骼，與以旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行切割的高速鉆頭相比，UBC可以在最大限度減少軟組織損傷的同時(shí)，有效安全地實(shí)現(xiàn)C7穹隆減壓時(shí)的精確切割。由于UBC的刀頭具有一定角度，可以精準(zhǔn)將震蕩垂直傳遞至骨面，有效減少硬膜囊損傷的發(fā)生。同時(shí)，UBC特定的曲度和輕便的特點(diǎn)使外科醫(yī)生在手術(shù)中保持更方便的姿勢(shì)。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)[14]和眼眶及眼整形手術(shù)[15]中，UBC的應(yīng)用有效地避免超聲器械造成的骨碎片移位，在不損傷周?chē)浗M織的情況下安全地清除骨碎片，對(duì)神經(jīng)的保護(hù)起到關(guān)鍵的作用。此外，超聲儀器的空化效應(yīng)可有效減少術(shù)中出血量[13]。Bydon等[21]在脊柱減壓手術(shù)中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)使用UBC比使用高速鉆頭更安全。然而，由于準(zhǔn)確的切割角度，允許更安全的操作動(dòng)作，我們認(rèn)為UBC與傳統(tǒng)器械相比更適合于穹隆減壓。

本研究的局限性：首先，樣本量不大，并發(fā)癥發(fā)生率可能存在偏差；其次，為回顧性研究，需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究明確UBC在穹隆減壓術(shù)中的有效及安全性。