基于SimMan 3G模擬人模擬創(chuàng)傷情景下超聲競賽結(jié)果分析創(chuàng)傷急救中E-FAST超聲應(yīng)用現(xiàn)狀*

涂小朋，鄒 浩，夏 劍

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心/湖北省急救與復(fù)蘇臨床醫(yī)學(xué)研究中心 430071)

創(chuàng)傷急救是急診醫(yī)學(xué)科的重點任務(wù)之一，特別是多發(fā)傷、復(fù)合傷的預(yù)后均有較高的致殘率和死亡率[1]，嚴重創(chuàng)傷后及時、高效、精確的評估和創(chuàng)傷致命點的早期有效處置對預(yù)后影響巨大。擴大創(chuàng)傷重點超聲評估法(extended focused assessment with sonography for trauma,E-FAST)在急診創(chuàng)傷的傷情評估中有著重要作用[2-3]，規(guī)范使用能及時有效地評估患者傷情及查找致命創(chuàng)傷，從而保障患者得到及時救治。為此，在急救技能競賽中設(shè)置了模擬創(chuàng)傷情景下的床旁E-FAST超聲競賽站點。本研究擬回顧性分析該競賽站點中各隊的參賽結(jié)果及表現(xiàn)，了解目前急診E-FAST超聲在創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用現(xiàn)狀，進一步推廣E-FAST超聲在創(chuàng)傷急救中的規(guī)范應(yīng)用，從而提升急診診療水平，為急診創(chuàng)傷救治規(guī)范化發(fā)展中超聲應(yīng)用提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心組織全省醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)院31家，共計組建參賽隊伍32支，其中某家醫(yī)院組建2支隊伍，每支代表隊參賽人員4名，由該院急診科的醫(yī)生和護士各2名組成。

1.2 E-FAST超聲站點情景模擬

本次競賽使用SimMan-3G模擬人(Laerdal 中國有限公司，杭州)，利用該型號模擬人系統(tǒng)配備超聲模塊設(shè)置車禍患者遭受創(chuàng)傷后各部位超聲的臨床圖像表現(xiàn)，見圖1。

A：右上腹超聲圖；B：左上腹超聲圖；C：盆腔超聲圖；D：劍突下超聲圖；E：右側(cè)肺部超聲圖；F：左側(cè)肺部超聲圖。

1.3 E-FAST超聲站點考題設(shè)置

女性患者車禍傷后急診就診，主要癥狀：胸腹部疼痛，呼吸疼痛加重；重點查體：雙肺呼吸音減低，全腹部壓痛明顯；考核要求：在規(guī)定時間(10 min)內(nèi)口述該創(chuàng)傷患者E-FAST超聲急診檢傷執(zhí)行方案，并在該模擬人上執(zhí)行急診床旁超聲操作，獲取擬檢查部位聲像圖并口述所見超聲聲像圖，檢查考核示意圖如下(圖2)。

圖2 E-FAST超聲站點檢查考核示意圖

1.4 E-FAST超聲站點評分設(shè)置

該競賽站點聘請兩位超聲專業(yè)主任醫(yī)師擔(dān)任評委，結(jié)果取兩位評委評分的平均分。具體評分標準如下：E-FAST超聲急診檢傷執(zhí)行方案問答題總分30分，操作題總分70分，其中右上腹(肝腎間隙、右下胸腔)檢查15分，左上腹(脾腎間隙、左下胸腔)檢查10分，盆腔(恥骨上)檢查15分，劍突下(心包)檢查10分、右側(cè)肺部檢查10分、左側(cè)肺部檢查10分，總分共計100分。根據(jù)各隊掃查部位的準確性及掃查結(jié)果的判讀得分，各部位得分累計獲得總分。單項得分率=單項得分/單項總分×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 參賽醫(yī)療機構(gòu)及人員概況

此次競賽超聲站點參加醫(yī)院中地市域級醫(yī)院11家、縣域級醫(yī)院20家，按照醫(yī)院等級分類，其中三級醫(yī)院11家，二級醫(yī)院20家。在急診醫(yī)生選手中，具有副主任醫(yī)師及以上職稱的有15人(23.44%)，具有主治醫(yī)師職稱的有26人(40.62%)，具有住院醫(yī)師職稱的有23人(35.94%)。

2.2 E-FAST超聲急診檢傷執(zhí)行方案問答評分

問答平均得分率達到94.69%。

2.3 E-FAST超聲操作評分

所有選手均在規(guī)定時間內(nèi)完成比賽內(nèi)容，無遺漏或存在未完成項目。所有團隊總得分平均為(88.09±7.15)分，各分項平均得分率見圖3，各項平均得分率由高到低依次為：總分得分率為88.09%，其中左上腹超聲96.88%，盆腔(恥骨上)超聲91.67%，右上腹超聲89.58%，右側(cè)肺部超聲78.91%，左側(cè)肺部超聲76.56%，劍突下超聲74.22%。與總分得分率相比，問答平均得分率、左上腹平均得分率明顯高于總分得分率，劍突下得分率明顯低于總分得分率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。左側(cè)肺部超聲和右側(cè)肺部超聲得分率也低于總分得分率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。

*P<0.05,與總分比較；**:P<0.01,與總分比較。

2.4 E-FAST超聲站點不同地域級醫(yī)院各項得分比較

二級醫(yī)院總得分平均分為(88.21±6.99)分，三級醫(yī)院總得分平均分為(87.86±8.12)分，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.899)，其余回答與操作各單項得分見表1，各單項得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。地市域級醫(yī)院總分為(91.27±6.95)分，縣域級醫(yī)院總分為(86.43±7.01)分，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.073)，其余回答與操作各單項得分見表2，各單項得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 E-FAST超聲站點不同等級醫(yī)院各項平均得分比較分)

表2 E-FAST超聲站點不同地域級醫(yī)院各項平均得分分)

3 討 論

通過SimMan 3G模擬人模擬創(chuàng)傷情景并采用標準化的超聲模塊，讓超聲技術(shù)的應(yīng)用更加客觀化、規(guī)范化，更貼近臨床標準化急救應(yīng)用，同時通過急救技能競賽方式展現(xiàn)出來，更能促進急診醫(yī)生對理論知識和臨床技能的學(xué)習(xí)與掌握[4-5]。參加本次急救技能競賽的選手均是代表各醫(yī)院急診科最優(yōu)秀的醫(yī)護人員，通過對他們在E-FAST超聲站點客觀數(shù)據(jù)化的評估，更能體現(xiàn)目前急診科在創(chuàng)傷中超聲應(yīng)用的最好救治水平，從而評估急診科目前在創(chuàng)傷急救中E-FAST超聲的應(yīng)用現(xiàn)狀。

本次競賽，急診創(chuàng)傷案例為一名老年女性患者，因車禍傷送入急診室，患者存在右側(cè)胸腔積液，脾腎間隙積液，盆腔積液。該案例模擬了急診科最為常見的危險性多發(fā)傷病例。從本次超聲項目的得分情況看，急診超聲檢傷方案的問答得分率均較高，說明賽前均經(jīng)過E-FAST超聲理論知識的學(xué)習(xí)和強化培訓(xùn)，但創(chuàng)傷后不同部位的超聲掃查及結(jié)果判讀得分有明顯差異。左上腹、右上腹超聲得分率明顯高于雙側(cè)肺部及劍突下超聲平均得分率，說明急診醫(yī)生對創(chuàng)傷診斷的慣性思維在評估嚴重創(chuàng)傷上更傾向于腹部臟器的損傷，在平時的創(chuàng)傷超聲評估應(yīng)用中也擅長于腹部臟器評估和解讀，但是心肺的嚴重創(chuàng)傷在臨床上反而更容易導(dǎo)致致命的血流動力學(xué)障礙及救治難度增加，在其他技能競賽中，也表現(xiàn)出類似的結(jié)果。根據(jù)國內(nèi)部分研究提示，參賽的急診醫(yī)生在進行肺部超聲和心臟超聲檢查及結(jié)果判讀上有明顯的局限性[6]，分析原因，可能與心臟超聲、肺部超聲的操作和解讀難度有一定相關(guān)性，但是最大可能還是與急診醫(yī)生關(guān)于E-FAST超聲規(guī)范、系統(tǒng)化培訓(xùn)及同質(zhì)化強化訓(xùn)練有較大關(guān)系，SimMan 3G模擬人的超聲模塊在創(chuàng)傷超聲評估培訓(xùn)應(yīng)用可能在一定程度上規(guī)范急診醫(yī)生的應(yīng)用習(xí)慣和標準化的超聲圖像解讀，從而避免臨床上嚴重創(chuàng)傷急救中致命傷的漏診或誤診。

從不同等級醫(yī)院和不同區(qū)域性醫(yī)院總得分統(tǒng)計結(jié)果顯示無顯著差異，提示E-FAST超聲的掌握程度可能與醫(yī)院等級和醫(yī)院所在地域的關(guān)系限制無關(guān)，從而說明E-FAST超聲在急診應(yīng)用推廣上的限制難度并不是很高，較為容易在不同級別和地域醫(yī)院急診科推廣應(yīng)用。國家衛(wèi)生健康委員會2016年發(fā)布《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》中提出，三級綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科需具備開展床旁超聲的能力，該文件對急診床旁超聲的硬件和軟件均提出了要求，除了有超聲設(shè)備，還應(yīng)該有會正確使用超聲的操作者，熟練掌握急診床旁超聲的使用已成為急診醫(yī)師的必備技能。

但是也有部分調(diào)查研究結(jié)果顯示，目前國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)科超聲的應(yīng)用現(xiàn)狀并不理想，根據(jù)部分學(xué)者2018年在全國三級醫(yī)院急診科的調(diào)查表明，有42.3%的三級醫(yī)院急診科未開展床旁即時超聲，其主要原因是沒有超聲設(shè)備且無人掌握床旁超聲技術(shù)。在參與調(diào)查的醫(yī)院中，30.7%的醫(yī)院急診科存在無人掌握超聲技術(shù)的情況[7]。但是隨著急診超聲應(yīng)用的重要性越來越得到重視，在2019年的《中國縣級醫(yī)院急診科建設(shè)規(guī)范專家共識》已經(jīng)開始推薦在縣級醫(yī)院急診科需要配備床旁超聲并開展急診超聲的評估應(yīng)用[8]。

目前急診床旁超聲已經(jīng)被認為是急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和實踐中不可或缺的一部分[9-10]。超聲在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用已經(jīng)廣泛開展[11]，創(chuàng)傷超聲從創(chuàng)傷重點超聲評估法(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)演變?yōu)镋-FAST，增加了胸腔及心包超聲影像的圖像獲取與結(jié)果判讀，彌補了FAST超聲對于氣胸、胸腔積液、心臟創(chuàng)傷的診斷不足[12-13]，更加適用于創(chuàng)傷患者的救治。MONTI等[14]在美國軍隊的研究表明，新手經(jīng)過4 h培訓(xùn)即可達到與急診科住院醫(yī)師相當(dāng)?shù)乃?。由于E-FAST超聲培訓(xùn)簡單，易于掌握，更貼合基層醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，因而超聲在縣級醫(yī)院急診科的普及勢在必行，需要從醫(yī)院管理、科室新技術(shù)/新業(yè)務(wù)等多角度加強對急診超聲的重視。同時，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的逐步推廣，E-FAST十分有必要納入培訓(xùn)及考核范圍。

本研究的局限性，可能存在參賽隊伍的數(shù)量及分布的選擇偏倚，同時研究結(jié)果是基于模擬的情形，不能完全展現(xiàn)真實臨床場景的臨床表現(xiàn)，但是，前期研究表明，應(yīng)用超聲模擬裝置能反映臨床實際，有助于超聲臨床技能的學(xué)習(xí)與掌握[15]，因此，模擬場景對于急診超聲的掌握與培訓(xùn)仍有一定的參考價值。

總之，E-FAST超聲應(yīng)該成為急診醫(yī)生所必備的技能，其推廣難度并不是很高，建議各級各地域醫(yī)院應(yīng)開展急診醫(yī)生E-FAST超聲規(guī)范化培訓(xùn)和強化其執(zhí)行的標準化建設(shè)，從本質(zhì)上提高急診對創(chuàng)傷的救治水平，改善創(chuàng)傷患者的救治預(yù)后。