農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪需求方案構(gòu)建及Kano評(píng)價(jià)*

席天穎，仇 夏，陳明霞

(南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 211166)

結(jié)直腸癌是全球第三大癌癥，腸造口是維持結(jié)直腸癌患者生命的有效手段[1]。永久腸造口患者面臨著軀體形象的改變，因排便排氣不受自主控制而導(dǎo)致生活方式改變、喪失部分勞動(dòng)能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等多因素承受著更大的心理、生理和社會(huì)壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。農(nóng)村腸造口患者社會(huì)支持利用度較差，有些地區(qū)尚未將腸造口用品納入農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)范疇或農(nóng)村腸造口患者不了解相關(guān)醫(yī)保政策造成醫(yī)療自費(fèi)[3]。BENEDICT等[4]認(rèn)為，根據(jù)患者需求提供信息支持可優(yōu)化醫(yī)療資源配置，不斷完善護(hù)理管理模式，確切掌握農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪需求是改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效途徑[5]。因此，了解農(nóng)村腸造口患者需求，構(gòu)建科學(xué)、合理的護(hù)理隨訪體系，分析農(nóng)村腸造口患者需求特點(diǎn)，對(duì)提高永久性腸造口患者的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。Kano模型是基于“雙因素理論”建立的質(zhì)量特性滿足程度模型，能反映受試者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的需求度和滿意度[6]。從而探索可精準(zhǔn)服務(wù)于農(nóng)村腸造口患者的個(gè)體化護(hù)理隨訪服務(wù)方案，提升個(gè)體化護(hù)理隨訪服務(wù)質(zhì)量[7]。本研究構(gòu)建了符合農(nóng)村腸造口患者需求的護(hù)理隨訪方案，運(yùn)用Kano模型科學(xué)分析了農(nóng)村腸造口患者需求屬性，以改善符合農(nóng)村腸造口患者隨訪需求的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年4月收治的150例農(nóng)村腸造口患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行永久性腸造口手術(shù)即將出院或已出院的農(nóng)村患者，戶口類型屬于農(nóng)村且居住農(nóng)村者；(2)18歲以上且無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能正常溝通；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腸造口術(shù)后伴有嚴(yán)重的造口并發(fā)癥導(dǎo)致腸造口不能正常使用者；(2)有精神或意識(shí)障礙及相關(guān)病史；(3)腫瘤晚期轉(zhuǎn)移者。150例患者中男91例(60.67%)，女59例(39.33%)；發(fā)生腸造口并發(fā)癥10例(6.67%)。住院費(fèi)用支付方式：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)110例(73.33%)，自費(fèi)40例(26.67%)。文化程度：高中及以上11例(7.33%)，高中以下139例(92.67%)。

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

根據(jù)醫(yī)院情況組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括3名具有10年以上腸造口臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷為碩士研究生或主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的護(hù)士和2名具有10年以上腸造口臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。護(hù)士主要提供護(hù)理技術(shù)支持，2名年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)專業(yè)腸造口相關(guān)臨床問(wèn)題的深度解答。同時(shí)，研究小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、擬訂方案、編制問(wèn)卷、遴選函詢專家、發(fā)放問(wèn)卷、收集分析數(shù)據(jù)等工作。

1.2.2擬訂方案內(nèi)容

通過(guò)文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談、德?tīng)柗茖＜液兊却胧?，確保農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪需求方案的科學(xué)性。最終形成6個(gè)維度、共27個(gè)條目的農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪需求服務(wù)方案。

1.2.3德?tīng)柗茖＜液?/p>

1.2.3.1咨詢專家的遴選

參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合本研究的研究?jī)?nèi)容，改良德?tīng)柗茖＜易稍円诉x取專家15～50名[8]。于2020年1月選取肛腸外科醫(yī)師、腸造口護(hù)理專家和有量表編制經(jīng)驗(yàn)的專家15名進(jìn)行函詢，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有8年以上腸造口臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)者；(2)有問(wèn)卷編制經(jīng)驗(yàn)、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的工具研制專家；(3)具有10年以上腸造口臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，有一定科研水平者；(4)對(duì)本研究知情同意且自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未能完成函詢問(wèn)卷者。

1.2.3.2函詢問(wèn)卷的編制

第一部分對(duì)本研究背景、目的、相關(guān)概念、填寫注意事項(xiàng)及意義等作出闡述，提醒專家咨詢表回收時(shí)間。第二部分為專家資料內(nèi)容，包括專家基本信息，通過(guò)專家對(duì)本研究的判斷依據(jù)和熟悉程度確定專家權(quán)威系數(shù)(Cr)。判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)、理論依據(jù)(0.3、0.2、0.1)、參考國(guó)外資料(0.1、0.1、0.1)、主觀感覺(jué)(0.1、0.1、0.1)4部分，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同量化值[9]。熟悉程度劃分為5個(gè)等級(jí)，即很不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉和很熟悉。熟悉程度系數(shù)(Cs)分別為0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。專家Cr主要通過(guò)兩個(gè)因素反映，專家對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的判斷依據(jù)和專家對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的熟悉程度。Cr為判斷系數(shù)(Ca)和Cr的算術(shù)平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。第三部分為問(wèn)卷正文，包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和29個(gè)二級(jí)指標(biāo)。運(yùn)用李克特量表[10]5級(jí)評(píng)分法，每一個(gè)條目均按很重要、重要、一般、不重要、很不重要計(jì)5～1分。

1.2.3.3函詢過(guò)程

首先通過(guò)微信、QQ、面呈、電話等方式聯(lián)系專家，經(jīng)專家同意后發(fā)放函詢問(wèn)卷。每輪函詢時(shí)間為2周，回收問(wèn)卷后進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)二輪德?tīng)柗坪兘Y(jié)果考慮刪除重要性均分小于3和(或)變異系數(shù)(CV)≥2.5的條目。最終形成6個(gè)維度、共27個(gè)條目的農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪方案。

1.2.4Kano問(wèn)卷調(diào)查

采用問(wèn)卷調(diào)查法按Kano模型設(shè)計(jì)正反兩套問(wèn)卷，總共包含6個(gè)維度、共27個(gè)條目。收集農(nóng)村腸造口患者對(duì)護(hù)理隨訪服務(wù)現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果將各項(xiàng)目Kano需求屬性劃分為必備需求(M)、期望需求(O)、魅力需求(A)、無(wú)差異需求(I)和逆向需求(R)5類，見(jiàn)表1。將M/O/A認(rèn)為是農(nóng)村腸造口患者需要的服務(wù)項(xiàng)目，I/R認(rèn)為是不符合農(nóng)村腸造口患者的服務(wù)項(xiàng)目。評(píng)價(jià)滿意度-重要度。滿意度=(A+O)/(A+O+M+I)。重要度=(M+O)/(A+O+M+I)。

表1 各項(xiàng)目Kano需求屬性劃分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 專家基本資料

共15名專家參加函詢，年齡25～46歲，平均(35.14±1.28)歲；工作年限5～20年，平均(10.25±2.32)年；專業(yè)技術(shù)職務(wù)：副主任護(hù)師1名(6.67%)，主管護(hù)師11名(73.33%)，副主任醫(yī)師1名(6.67%)，主治醫(yī)師2名(13.33%)；學(xué)歷：博士1名(6.67%)，碩士12名(80.00%)，學(xué)士2名(13.33%)。

2.2 專家積極性

第一輪專家函詢發(fā)放問(wèn)卷17份，回收15份，問(wèn)卷回收率為88.24%，其中提出意見(jiàn)5份[29.41(5/17)]。第二輪專家函詢發(fā)放問(wèn)卷15份，回收15份，問(wèn)卷回收率為100%。

2.3 專家權(quán)威程度

兩輪專家Cr均為0.927。見(jiàn)表2。

表2 兩輪專家Cr

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢一級(jí)條目的Kendell系數(shù)(W)分別為0.582、0.598；二級(jí)條目的W分別為0.362、0.481，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明專家的意見(jiàn)為非偶然協(xié)調(diào)的可信度較高。見(jiàn)表3。

表3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)表

2.5 問(wèn)卷的修訂

函詢正文部分農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪方案6個(gè)維度的重要性均大于3分、CV≥2.5，說(shuō)明專家一致認(rèn)為6個(gè)維度均重要。在32個(gè)二級(jí)條目中刪除條目11、14、19、24、29等。合并條目“按時(shí)提供隨訪服務(wù)”和“提供電話、家訪等隨訪服務(wù)”為“按時(shí)提供電話、家訪等護(hù)理隨訪服務(wù)”。新增條目“提供農(nóng)村社交聯(lián)誼平臺(tái)”。同時(shí)根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)部分條目措辭進(jìn)行調(diào)整。條目1“指導(dǎo)正確更換腸造口”修改為“指導(dǎo)正確更換腸造口的方法和頻率”；條目20“飲食指導(dǎo)”修改為“飲食指導(dǎo)(飲食禁忌、營(yíng)養(yǎng)搭配)”；條目21“提供舒適穿著指導(dǎo)”修改為“提供舒適穿著指導(dǎo)(衣服材質(zhì)，尺寸等)”；條目22“指導(dǎo)排便規(guī)律”修改為“指導(dǎo)規(guī)律排便和識(shí)別正常排便形態(tài)”；條目23“指導(dǎo)輕體力勞作”修改為“指導(dǎo)輕體力勞作(下田勞作、洗衣做飯，帶孩子等)”。最終形成了6個(gè)維度、共27個(gè)條目的農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪方案。見(jiàn)表4。

表4 第二輪專家函詢意見(jiàn)統(tǒng)一情況及協(xié)調(diào)程度

2.6 Kano模型調(diào)查情況

Kano量表正向問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.919，反向問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.917，特征根大于1的因子6個(gè)，累計(jì)貢獻(xiàn)率為65.204%；M項(xiàng)目10項(xiàng)，O項(xiàng)目8項(xiàng)，A項(xiàng)目8項(xiàng)，I項(xiàng)目1項(xiàng)。滿意度評(píng)價(jià)為0.28～0.69，重要度評(píng)價(jià)為0.49～0.81。見(jiàn)表5。

表5 農(nóng)村腸造口患者護(hù)理需求服務(wù)Kano屬性結(jié)果匯總

3 討 論

3.1 探究農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪需求屬性的重要性

3.1.1M

本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村腸造口患者M(jìn)項(xiàng)目10項(xiàng)，若此項(xiàng)目被滿足，農(nóng)村腸造口患者認(rèn)為是理所當(dāng)然的，不會(huì)提高其滿意度。但一旦不提供此項(xiàng)服務(wù)，農(nóng)村腸造口患者將會(huì)感到很不滿意。本研究中的必備項(xiàng)目主要集中在“腸造口護(hù)理技巧”和“腸造口并發(fā)癥的識(shí)別和護(hù)理”2個(gè)維度。張煥[11]發(fā)現(xiàn)，出院后78.72%的腸造口患者希望獲得造口護(hù)理管理的指導(dǎo)，其中62.77%的患者對(duì)正確識(shí)別和處理并發(fā)癥有需求，與喻姣花等[12]研究結(jié)果相似。說(shuō)明腸造口護(hù)理技巧和腸造口并發(fā)癥的管理是護(hù)理隨訪服務(wù)的M，反映了規(guī)范化的腸造口護(hù)理流程和造口并發(fā)癥預(yù)防管理對(duì)于農(nóng)村腸造口患者的重要性。建議對(duì)于M項(xiàng)目，在護(hù)理隨訪服務(wù)的開(kāi)展過(guò)程中盡可能以患者需求為導(dǎo)向，提升患者的滿意度。針對(duì)腸造口的護(hù)理流程，護(hù)理管理者可采用思維導(dǎo)圖等形式生動(dòng)形象地輔導(dǎo)農(nóng)村腸造口患者進(jìn)行規(guī)范化造口護(hù)理[13]。了解農(nóng)村腸造口并發(fā)癥發(fā)生的原因，普及造口并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，采取針對(duì)性措施，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。

3.1.2O

本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪需求中O項(xiàng)目8項(xiàng)。在該項(xiàng)需求中農(nóng)村腸造口患者滿意度與需求被滿足呈線性關(guān)系。當(dāng)需求被滿足時(shí)農(nóng)村腸造口患者表現(xiàn)為滿意，反之則不滿意[16]。本研究中“渴望家人的照顧和支持”和“告知我農(nóng)保報(bào)銷的信息”O(jiān)值最高，與相關(guān)研究結(jié)果相近[17]。家庭作為農(nóng)村腸造口患者的棲息地能給予患者精神上許多支持。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者的家庭成員參與腸造口的護(hù)理，發(fā)揮家庭在患者康復(fù)中不可替代的作用[18]。腸造口長(zhǎng)期的治療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不僅給患者帶來(lái)巨大的痛苦，而且給整個(gè)家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)困難。因此，農(nóng)村腸造口患者更期望護(hù)士能及時(shí)告知新農(nóng)合相關(guān)報(bào)銷信息和優(yōu)惠政策。李楊等[19]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療保障體系盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但造口用品的費(fèi)用仍給腸造口患者帶來(lái)巨大壓力。在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下鼓勵(lì)農(nóng)村腸造口患者根據(jù)自身情況選擇合適的造口用品，護(hù)士創(chuàng)新造口用具使用方法，盡可能減輕農(nóng)村腸造口患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)社會(huì)支持，指導(dǎo)患者充分利用現(xiàn)有的社會(huì)支持資源，適時(shí)進(jìn)行護(hù)理隨訪，開(kāi)展造口人聯(lián)誼會(huì)，免費(fèi)發(fā)放腸造口健康宣教手冊(cè)等資料，全方位普及腸造口相關(guān)知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)農(nóng)村腸造口患者的主觀能動(dòng)性。

3.1.3A

本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪服務(wù)需求中A項(xiàng)目8項(xiàng)。A是一種潛在的需求，是指農(nóng)村腸造口患者并沒(méi)有想到的需求，如該需求被滿足則會(huì)在很大程度上提高農(nóng)村腸造口患者的整體滿意度，但如未被滿足也不會(huì)對(duì)滿意度造成很大影響[20]。本研究中“按時(shí)提供隨訪服務(wù)”在A中所占比例最高。農(nóng)村腸造口患者的需求隨著時(shí)間的推移，處于動(dòng)態(tài)變化中，需要及時(shí)評(píng)估患者的需求，與韓景怡等[21]研究結(jié)果相似。其指出，農(nóng)村腸造口患者對(duì)健康知識(shí)及相關(guān)疾病知識(shí)的掌握程度較低，尤其是對(duì)健康指導(dǎo)和延續(xù)護(hù)理隨訪的需求較高。加強(qiáng)健康宣教，幫助農(nóng)村腸造口患者樹(shù)立健康意識(shí)，在日常生活中培養(yǎng)良好健康行為。林雪蓉等[22]指出，護(hù)理隨訪管理能平衡患者正負(fù)性情緒，加速患者個(gè)人角色的轉(zhuǎn)換與認(rèn)同。農(nóng)村腸造口患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)保障等諸多因素導(dǎo)致心理情緒有異常。因此，應(yīng)按時(shí)對(duì)農(nóng)村腸造口患者進(jìn)行護(hù)理隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取針對(duì)性措施，鼓勵(lì)農(nóng)村腸造口患者走出情緒低谷，采取積極態(tài)度面對(duì)生活，提高生活質(zhì)量。健全和完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所覆蓋面和服務(wù)水平，方便群眾，提高農(nóng)村腸造口患者的健康水平。

3.1.4I

本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪需求服務(wù)中I項(xiàng)目1項(xiàng)。I表示農(nóng)村腸造口患者不會(huì)主動(dòng)去關(guān)注該項(xiàng)需求，有和無(wú)均不會(huì)對(duì)患者的滿意度造成影響[23]。本研究中“提供舒適穿著指導(dǎo)(衣服材質(zhì)，尺寸等)”需求對(duì)農(nóng)村腸造口患者的護(hù)理隨訪服務(wù)滿意度影響不大，患者可適當(dāng)選擇略寬松舒適衣物。

3.2 以需求為導(dǎo)向優(yōu)化農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪服務(wù)質(zhì)量

以需求為導(dǎo)向的農(nóng)村腸造口患者護(hù)理隨訪服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)化，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)提升那些重要度高且滿意度低的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，即農(nóng)村腸造口患者認(rèn)為重要但滿意度較低的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，在農(nóng)村腸造口護(hù)理隨訪服務(wù)中，重要度高且滿意度較低的主要集中于腸造口護(hù)理技巧和并發(fā)癥的管理兩方面。在滿足農(nóng)村腸造口患者基本需求后，護(hù)士應(yīng)注重腸造口健康知識(shí)的普及，采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)信息溝通，提升患者的自我管理能力，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使農(nóng)村腸造口患者主動(dòng)參與到社會(huì)互助活動(dòng)中，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)。

3.3 培養(yǎng)專業(yè)人才、加強(qiáng)社會(huì)支持

我國(guó)社區(qū)護(hù)理人力資源和康復(fù)資源較匱乏[24]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力較低，導(dǎo)致大部分患者出院后的護(hù)理需求很難得到滿足[25]。未來(lái)應(yīng)該將城市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源輸送下鄉(xiāng)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院免費(fèi)培養(yǎng)造口師和傷口治療師，同時(shí)定期開(kāi)展義診活動(dòng)。根據(jù)農(nóng)村腸造口患者的需求特點(diǎn)按時(shí)電話隨訪，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多種渠道為廣大農(nóng)村患者分發(fā)造口宣傳冊(cè)，普及通俗易懂的造口小知識(shí)，規(guī)范腸造口的更換流程，正確識(shí)別并發(fā)癥及處理相關(guān)癥狀。同時(shí)，政府部門應(yīng)該適當(dāng)提高農(nóng)村腸造口患者的醫(yī)保報(bào)銷比例，鼓勵(lì)各種民間慈善組織為廣大農(nóng)村腸造口患者提供社會(huì)支持，減輕農(nóng)村腸造口患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。定期組織農(nóng)村造口人聯(lián)誼會(huì)，疏導(dǎo)農(nóng)村造口人自卑等不良情緒，讓廣大農(nóng)村患者感受到社會(huì)的進(jìn)步，提高其生活質(zhì)量，重新融入社會(huì)。