急性腦卒中血管內(nèi)治療后無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)因素及其列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建*

朱文莉，張穿洋，彭明洋，陳國(guó)中，蘇 文△

(1.江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 211300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/江蘇省南京市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 210006)

急性缺血性卒中是一種因各種原因引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞而造成腦血液循環(huán)障礙的疾病，具有較高的致殘率和病死率。目前，有研究表明，早期再通可改善卒中患者預(yù)后[1-2]。對(duì)許多介入科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，血管內(nèi)治療的主要目標(biāo)是完成血管再通。然而盡管治療后血管完成在通，但40%以上的治療后血管完全在通患者3個(gè)月后不能獲得良好預(yù)后，即無(wú)效再通[3-4]。無(wú)效再通嚴(yán)重影響患者的療效及預(yù)后，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)無(wú)效再通患者可減少不必要的治療，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無(wú)效再通的影響因素較多，目前，關(guān)于無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)仍存在爭(zhēng)議。列線(xiàn)圖是新研發(fā)的預(yù)測(cè)模型，通過(guò)聯(lián)合多指標(biāo)診斷或預(yù)測(cè)某一臨床事件的發(fā)生，已廣泛用于心腦血管、腫瘤等疾病的預(yù)測(cè)[5-6]。本研究基于入院多模態(tài)磁共振成像(MRI)和血常規(guī)檢查結(jié)果，探討了急性卒中血管內(nèi)治療后無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)因素，并基于相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建了急性卒中血管內(nèi)治療后無(wú)效再通的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月至2020年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/江蘇省南京市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的111例急性卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2018》制定的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次發(fā)生；(2)血管內(nèi)治療后血管完全再通[改良腦梗死溶栓(mTICI)分級(jí)2b～3級(jí)]；(3)血管內(nèi)治療前接受了多模態(tài)MRI及血常規(guī)檢查；(4)3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)了改良Rankin評(píng)分(mRS)評(píng)估預(yù)后；(5)簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)存在出血、創(chuàng)傷及腫瘤等影響預(yù)后的病灶；(2)MRI檢查存在運(yùn)動(dòng)偽影或圖像無(wú)法評(píng)估；(3)3個(gè)月失訪(fǎng)mRS，無(wú)法評(píng)估預(yù)后。其中3例患者存在腦出血，8例患者M(jìn)RI檢查影像無(wú)法評(píng)估，12例患者預(yù)后失訪(fǎng)，最終納入患者88例，其中男52例，女36例；平均年齡(67.39±28.21)歲。根據(jù)3個(gè)月改良Rankin評(píng)分(mRS)分為有效再通組(mRS 0～2分，52例)和無(wú)效再通組(mRS 3～6分，36例)。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/江蘇省南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

收集88例患者一般資料[年齡、性別、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分等]、既往病史[高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)(房顫)等]和血常規(guī)檢查結(jié)果(中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板及單核細(xì)胞等)。根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果計(jì)算系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(SII)，SII=中性粒細(xì)胞數(shù)×血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)，以及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)等。

1.2.2影像學(xué)資料收集

收集88例患者血管內(nèi)治療前的多模態(tài)MRI檢查結(jié)果，包括彌散加權(quán)成像(DWI)梗死體積、Tmax>6 s體積、DWI-灌注加權(quán)成像(PWI)不匹配體積(Tmax>6 s體積-DWI梗死體積)及低灌注強(qiáng)度比值(HIR)等HIR=Tmax>10 s體積/Tmax>6 s體積。DWI梗死體積、Tmax>6 s體積、DWI-PWI不匹配體積、HIR均由RAPID軟件自動(dòng)生成。

1.2.3血管再通評(píng)估

血管內(nèi)治療后血管再通采用mTICI分級(jí)評(píng)估方法[7]，由2名有經(jīng)驗(yàn)的介入科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。mTICI分級(jí)2b～3級(jí)為血管完全再通，0～2a級(jí)為不全血管再通。無(wú)效再通為血管內(nèi)治療后血管完全再通(mTICI分級(jí)2b～3級(jí))但3個(gè)月預(yù)后不良(mRS 3～6分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

與有效再通組比較，無(wú)效再通組患者年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、DWI梗死體積、HIR、SII、NLR、PLR均明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素logistic回歸模型分析

年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、DWI梗死體積、HIR、SII、NLR、PLR為急性卒中血管內(nèi)治療后無(wú)效再通的獨(dú)立相關(guān)因素。見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic回歸模型分析

2.3 急性卒中血管內(nèi)治療后無(wú)效再通的獨(dú)立相關(guān)因素的列線(xiàn)圖

基于多因素logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立相關(guān)因素構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型一致性指數(shù)為0.907(95%可信區(qū)間：0.882～0.932，P<0.05)。見(jiàn)圖1。表明對(duì)急性卒中血管內(nèi)治療后無(wú)效再通的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 急性卒中血管內(nèi)治療后無(wú)效再通列線(xiàn)圖

3 討 論

盡管近年來(lái)血管內(nèi)治療技術(shù)取得了進(jìn)展，但在治療的過(guò)程中無(wú)效再通仍是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，血管無(wú)效再通率為40.91%(36/88)。與以往研究結(jié)果相符[8-10]。研究急性卒中患者血管內(nèi)治療后無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)改善有意義的再通具有重要的臨床意義。以往研究表明，某些成像參數(shù)或臨床神經(jīng)功能評(píng)估方法可用于預(yù)測(cè)無(wú)效再通并識(shí)別可能不適合血管內(nèi)治療的患者[11]。然而無(wú)效再通的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，目前仍存在爭(zhēng)議。

目前指南推薦基于CT和(或)MRI檢查結(jié)果選擇適合血管內(nèi)治療的患者[1,12]。因此，基于影像學(xué)評(píng)估急性卒中血管內(nèi)治療后無(wú)效再通具有重要意義。本研究基于治療前MRI檢查結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，DWI梗死體積、HIR為無(wú)效再通的獨(dú)立相關(guān)因素。RIBO等[13]研究顯示,基于DWI或CTP計(jì)算的核心梗死體積大于39 mL的患者無(wú)效再通率明顯高于核心梗死體積小于或等于39 mL者。以往研究發(fā)現(xiàn)，DWI圖像上較大的深部白質(zhì)病變是無(wú)效再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在血管內(nèi)治療前DWI圖像上存在較大的深部白質(zhì)病變可能不適合機(jī)械取栓治療[14]。也有學(xué)者認(rèn)為，核心梗死體積較大時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格、全面的評(píng)估和篩選，以降低無(wú)效再通發(fā)病率[15-16]。以往的研究多為基于CT/CT血管造影(CTA)的側(cè)支循環(huán)評(píng)分評(píng)估無(wú)效再通[17]，且側(cè)支循環(huán)是否為無(wú)效再通的影響因素仍存在爭(zhēng)議。如KAWIORSKI等[18]研究表明，基線(xiàn)CTA原始圖像ASPECTS小于或等于5分可預(yù)測(cè)無(wú)效再通；而VAN HORN等[10]基于CTA原始圖像的Maas量表評(píng)估的側(cè)支循環(huán)與無(wú)效再通無(wú)關(guān)。本研究采用HIR作為側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法評(píng)估無(wú)效再通，結(jié)果顯示,HIR為無(wú)效再通的獨(dú)立相關(guān)因素。HIR是基于灌注成像評(píng)估側(cè)支循環(huán)。以往的研究顯示HIR可反映側(cè)支循環(huán)情況，HIR<0.4為側(cè)支循環(huán)豐富，HIR≥0.4為側(cè)支循環(huán)不豐富[19]。在缺血性卒中患者中豐富的側(cè)支循環(huán)可保護(hù)組織免于缺血損傷，從而使患者具有更好的功能預(yù)后。

然而無(wú)效再通的影響因素復(fù)雜，僅依靠影像學(xué)特征預(yù)測(cè)無(wú)效再通存在一定的局限性，將其用于臨床評(píng)估仍存在爭(zhēng)議。急性卒中會(huì)引起局部和全身免疫反應(yīng)。因此，本研究將入院時(shí)血常規(guī)檢查常見(jiàn)指標(biāo)納入分析，結(jié)果顯示，SII、NLR、PLR為無(wú)效再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。無(wú)效再通的可能機(jī)制與腦缺血再灌注損傷有關(guān)，腦缺血再灌注損傷的發(fā)展是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，涉及自由基產(chǎn)生、炎性反應(yīng)、鈣超載及NO產(chǎn)生等相互作用[20-21]。中性粒細(xì)胞是卒中后大腦中第一個(gè)執(zhí)行工作的細(xì)胞，中性粒細(xì)胞數(shù)量越多對(duì)組織損傷的作用越大。淋巴細(xì)胞數(shù)顯示了急性生理應(yīng)激的影響，相對(duì)淋巴細(xì)胞減少可能反映皮質(zhì)醇相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)和交感神經(jīng)緊張，可增加促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而增加缺血性損傷的嚴(yán)重程度。而血小板活化和聚集同樣在卒中中很重要。血小板聚集可誘發(fā)血栓形成，增加凝血酶產(chǎn)生，血小板活化可釋放炎性分子，加速白細(xì)胞、血小板和血管炎性的活化。由此可見(jiàn)，在影像學(xué)特征的基礎(chǔ)上考慮SII、NLR、PLR的變化，基于這些影響因素構(gòu)建無(wú)效再通列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型可幫助臨床醫(yī)師在機(jī)械取栓治療時(shí)更好地與患者及家屬進(jìn)行溝通，并指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，為使無(wú)效再通組與有效再通組樣本量均衡在樣本量選擇時(shí)可能存在一定的偏倚；(2)以往研究表明，血管再通時(shí)間與無(wú)效再通密切相關(guān)，然而由于本研究中所有血管內(nèi)治療患者均經(jīng)急診綠色通道，因此，無(wú)效再通組與有效再通組發(fā)病至血管再通時(shí)間無(wú)差異；(3)本研究未納入血管內(nèi)治療拉栓次數(shù)，后續(xù)將進(jìn)一步分析血管內(nèi)治療拉栓次數(shù)與無(wú)效再通的關(guān)系。

綜上所述，由年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、DWI梗死體積、HIR、SII、NLR、PLR構(gòu)成的列線(xiàn)圖對(duì)急性卒中患者血管內(nèi)治療后無(wú)效再通的風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，構(gòu)建列線(xiàn)圖的7種變量均為較常見(jiàn)的影像學(xué)、一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，有利于臨床醫(yī)師更好的評(píng)估、使用。