營養(yǎng)干預對妊娠期糖尿病患者糖脂代謝及泌乳時間的影響研究

高慧晶,張媛媛

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院：1.保健科；2.內(nèi)分泌代謝與免疫中心，北京 101199)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠前糖代謝正常的情況下，妊娠期出現(xiàn)的糖尿病。GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。同時，GDM患者也會存在不同程度的糖脂代謝紊亂，這可能會對產(chǎn)后泌乳造成不同程度的影響[3]。營養(yǎng)支持對母體的乳汁分泌尤為重要，分娩后泌乳儲備能量和營養(yǎng)素依靠于妊娠期的營養(yǎng)狀況和代謝水平?jīng)Q定[4]。而對于GDM患者來說，妊娠期的不同干預方式可能會給分娩后泌乳帶來不同程度的影響。2012年美國糖尿病學會(ADA)指南指出，GDM患者在確診時都有必要接受相應(yīng)的醫(yī)學營養(yǎng)治療和干預，這對產(chǎn)婦意義重大[5]。此外，藥物治療也占到相當一部分比例[6]。本研究旨在探索不同干預方式對GDM患者糖脂代謝與產(chǎn)后泌乳的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年10月至2020年9月進行孕期管理的GDM患者，所有受試者均符合GDM臨床診斷標準，即妊娠24～28周及28周后首次就診時進行口服葡萄糖耐量試驗。排除標準：(1)孕前確診的糖尿病及孕期篩出的顯性糖尿病者;(2)患有嚴重慢性疾病者；(3)在入組后孕終末期或圍生期檢查出患有肝、腎等重大疾病者；(3)其他不可抗因素造成失訪者。最終納入研究對象120例，其中常規(guī)保健干預組41例，醫(yī)學營養(yǎng)治療組42例，用藥組37例。3組患者年齡、初經(jīng)產(chǎn)比例，以及孕24周體重指數(shù)(BMI)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1干預方法及分組

隨機選出42例受試者進入醫(yī)學營養(yǎng)治療組，即在其常規(guī)保健干預或相應(yīng)用藥基礎(chǔ)上進行個體化營養(yǎng)干預，出具營養(yǎng)處方，并隨孕期進行而開展的網(wǎng)絡(luò)孕婦學校。整個干預過程控制能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、維生素及礦物質(zhì)的攝入，合理安排餐次。考慮受試者的依從性，在觀察過程中，每周對該組受試者進行電話追訪，根據(jù)具體問題指導設(shè)計飲食。計算BMI，根據(jù)孕婦每日能量系數(shù)、年齡、孕周等合理安排能量攝入。其中，低體重受試者為35～40 kcal/kg，理想體重受試者為30～35 kcal/kg，超重或肥胖受試者為25～30 kcal/kg。受試者每日能量攝入控制在：低體重2 000～2 300 kcal/d；理想體重1 800～2 100 kcal/d；超重或肥胖受試者1 500～1 800 kcal/kg。每日攝入總能量中，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪占比依次為50%～60%、15%～20%、25%～30%。每日分6個時間點進食，即3次正餐加3次加餐，進食能量配比為15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。主要遵照的營養(yǎng)處方為主食搭配血糖生成指數(shù)(GI)較低的食物(如薯類、粗糧、雜豆類)；每日蔬菜不少于500 g；兩餐之間選擇GI較低的水果200 g；烹調(diào)油選擇不飽和脂肪酸較多的植物油；每日蛋白質(zhì)50%以上來自于肉、蛋、魚。

其余未進行醫(yī)學營養(yǎng)治療組的受試者，根據(jù)受試者孕期實際血糖控制情況及治療方式進行分組：即選出經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到餐前及餐后2 h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L，夜間血糖不低于3.3 mmol/L時，每日注射胰島素進行降糖治療的受試者進入用藥組；剩余經(jīng)過飲食和運動管理血糖可達到要求的進入常規(guī)保健組，每周進行1次電話追訪，進行包括產(chǎn)科體檢、普及妊娠期常見并發(fā)癥預防的相關(guān)知識，同時給予母乳喂養(yǎng)知識，新生兒護理等常見問題的相關(guān)指導，若在治療過程中，該組中有發(fā)現(xiàn)血糖控制未能達到要求的則剔除出該組。干預過程中對用藥組及常規(guī)保健組均進行GDM營養(yǎng)知識宣教，并指導少食多餐的飲食，減少主食糖類的攝入，注意飲食多樣性等，但并不對其進行營養(yǎng)干預與營養(yǎng)處方相應(yīng)治療。最終有37例計入用藥組，41例計入常規(guī)保健組。

1.2.2觀察指標

記錄干預前(孕24周)，以及干預后(孕36周)營養(yǎng)糖脂代謝指標，包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。另外，觀察受試者泌乳開始時間及泌乳量。其中，泌乳時間按照不同時段分別計數(shù)(≤24 h；25～48 h；>48～72 h；>72 h)；泌乳量評定標準：無，即手法擠奶無乳汁分泌；少量，即手法擠奶有少量乳汁流出，但尚需要添加配方奶才能滿足嬰兒需要；正常，即手法擠奶有乳汁流出，能滿足母乳喂養(yǎng)；充足，即手法擠奶乳汁呈噴射狀。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 人口學統(tǒng)計

所有受試者的妊娠結(jié)局均為足月、活產(chǎn)，無早產(chǎn)、巨大兒及低出生體重兒。3組受試者所分娩新生兒的平均出生體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組足月活產(chǎn)占比及新生兒出生體重比較

2.2 3組BMI、營養(yǎng)代謝指標比較

干預前，3組患者各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，3組BMI、FPG，HbA1c、TC和TG水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組干預前后糖代謝及脂代謝指標比較

2.3 3組產(chǎn)婦泌乳情況比較

與用藥組比較，醫(yī)學營養(yǎng)治療組的泌乳時間提前，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。醫(yī)學營養(yǎng)治療組與常規(guī)保健組比較，泌乳時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組產(chǎn)婦泌乳時間[n(%)]

2.4 3組產(chǎn)婦泌乳量比較

醫(yī)學營養(yǎng)治療組產(chǎn)婦的泌乳量較大，與常規(guī)保健組和用藥組產(chǎn)婦相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)保健組產(chǎn)婦與用藥組產(chǎn)婦的泌乳量情況相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。醫(yī)學營養(yǎng)治療組有9例產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h有少量乳汁分泌，48 h時泌乳量正常者達38.1%，充足者比例達28.6%；72 h時泌乳量正常者達47.6%，充足者比例達42.6%；而常規(guī)保健組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h，11例有乳汁分泌，48 h時泌乳量正常者比例為29.7%，充足者比例僅7.3%；72 h時泌乳量正常者為34.1%，充足者比例為31.7%。用藥組有9例產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)有乳汁分泌，48 h時泌乳量正常者比例為18.9%，充足者比例為13.5%；72 h時泌乳量正常者為21.6%，充足者比例為32.4%。見表5。

表5 3組產(chǎn)婦泌乳量比較(n)

3 討 論

孕期導致的激素水平變化，以及胰島素抵抗增強與GDM的發(fā)生有重要關(guān)系[7]。目前臨床上對GDM患者的治療以控制血糖，預防并發(fā)癥為主[6]。其中，醫(yī)學營養(yǎng)治療和藥物治療是GDM患者的兩個重要治療方式，可保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)水平，有足夠的營養(yǎng)攝入，使血糖維持在適當水平，而避免發(fā)生酮癥[8]。營養(yǎng)控制不達標常常會采用藥物進行治療。與此同時，由于母乳對母嬰健康的重要作用，產(chǎn)婦產(chǎn)后的泌乳狀況也應(yīng)受到更多關(guān)注。因此，探究不同治療方式對泌乳的影響顯得十分必要。

3.1 醫(yī)學營養(yǎng)治療與藥物治療對糖脂代謝的影響

本研究的藥物治療主要使用的胰島素，為肌肉注射給藥。胰島素作為控制高血糖的重要和有效手段[9]，主要功能是通過調(diào)節(jié)外周組織對葡萄糖的攝取和代謝，促進組織細胞吸收葡萄糖的能力，進而提高肝細胞和肌肉細胞對葡萄糖的攝取速度，從而維持人體內(nèi)葡萄糖的平衡，并降低血糖指數(shù)[9]。本研究通過對比藥物治療與醫(yī)學營養(yǎng)治療得到了兩種治療方法之間糖脂代謝的差異。從研究結(jié)果來看，三組干預前空腹血糖均未達標，被診斷為GDM入組進行相應(yīng)干預，而干預后的空腹血糖值均有不同程度的下降。其中，醫(yī)學營養(yǎng)治療組與用藥組的糖代謝指標均比常規(guī)保健組有所降低；而對于脂代謝來說，醫(yī)學營養(yǎng)治療組較用藥組更加顯著，且體重控制也更佳。本研究中醫(yī)學營養(yǎng)治療組42例GDM患者為主動加入研究中，并關(guān)注著自身孕期保健以及產(chǎn)后母乳狀況，因此有較高的依從性。需要特別指出的是，在受試者的孕期營養(yǎng)治療中，基于互聯(lián)網(wǎng)模式的孕婦學校也在其中起到關(guān)鍵作用。有以往研究表明，孕婦學?？娠@著提高孕產(chǎn)婦在血糖控制上的依從性，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[10]。在本研究中，隨孕期進行而開展的網(wǎng)絡(luò)孕婦學校，提供了一種有步驟、有計劃、全方位、多角度、立體化的孕期指導[11]，對妊娠期糖尿病的控制與糖脂代謝改善有重要意義?？傮w而言，醫(yī)學營養(yǎng)治療組與藥物治療均可幫助控制糖脂代謝的穩(wěn)定，在維持血糖穩(wěn)定無明顯差異的同時，前者比后者對脂代謝的改善有更顯著的作用[12]。這可能與醫(yī)學營養(yǎng)治療中對飽和脂肪酸攝入的控制，同時提高不飽和脂肪酸的攝入，有利于控制機體對胰島素抵抗的作用；而對于血脂代謝來說，雖然血脂上升是孕期的必然趨勢，但通過嚴格的營養(yǎng)控制，可幫助GDM患者合理飲食，降低血脂水平，控制體重增長[13]。需要注意的是，臨床上使用胰島素進行降糖治療的GDM患者同時兼具血脂異常及高血壓，這可能也會為藥物治療組的血脂控制帶來一定程度的困難。

3.2 醫(yī)學營養(yǎng)治療對GDM患者的泌乳有積極作用

過往研究已經(jīng)證實，孕前超重或肥胖且孕期增重過多是泌乳時間延長的危險因素[14]。除此之外，營養(yǎng)攝入不平衡[15]，糖代謝異常也會影響泌乳時間[16]。本研究結(jié)果表明，通過醫(yī)學營養(yǎng)治療進行血糖控制的GDM患者產(chǎn)后開始泌乳的時間顯著短于另外兩組治療方法下的GDM患者。這說明醫(yī)學營養(yǎng)治療方案的制訂不僅涉及通過計算患者的BMI來計算出合適的能量攝入，同時也會為患者提供營養(yǎng)均衡的餐食搭配。同時，因為對營養(yǎng)過度攝入的控制，有效避免了由于體重增長過多，或某些營養(yǎng)素攝入不足所導致的泌乳時間延遲。也就是說，醫(yī)學營養(yǎng)治療不僅能提供并維持孕婦所需營養(yǎng)和熱量，還能保證孕婦有適宜的體重增長，在改善GDM糖代謝和脂代謝的同時，也能對產(chǎn)后泌乳有極大的促進作用。本研究還特別關(guān)注了產(chǎn)婦在院期間對其進行營養(yǎng)指導，這一階段的指導干預可根據(jù)個體情況，隨時給予更細致、更具體的方案，從而有效增強依從性[17-18]。醫(yī)護人員根據(jù)孕產(chǎn)婦在院期間的飲食，適時進行營養(yǎng)健康教育，例如，在保證熱量需求的基礎(chǔ)上控制碳水化合物的升糖指數(shù)、保證蛋白質(zhì)攝入、控制脂肪攝入、保證充足的膳食纖維及維生素攝入，同時攝入適量的微量元素；根據(jù)營養(yǎng)習慣，還對其飲食分配、餐次安排、食物多樣化及烹調(diào)方法等都給予一定的宣教。

綜上所述，GDM患者經(jīng)過治療后的糖脂代謝及產(chǎn)后泌乳狀況會給母嬰健康帶來深遠影響。在醫(yī)學營養(yǎng)治療下，經(jīng)過嚴格的營養(yǎng)控制可有效維持糖脂代謝；而藥物治療也可以顯著降低血糖水平。同時，醫(yī)學營養(yǎng)治療對于促進泌乳以及減少泌乳延遲有顯著意義。