《傷寒論》六經(jīng)辨證及方證對(duì)應(yīng)在腫瘤臨床中的應(yīng)用與啟示

莊振杰， 周岱翰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405

腫瘤疾病是嚴(yán)重危險(xiǎn)人類健康的主要公共問題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)惡性腫瘤的年發(fā)病率為達(dá)406.4萬(wàn)例，年死亡率為達(dá)105.19/10萬(wàn)，其發(fā)生率仍不斷升高，且在人群中呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，整體疾病負(fù)擔(dān)沉重[1]。中醫(yī)學(xué)在腫瘤疾病中的治療作用發(fā)揮著十分重要的作用，《傷寒論》作為中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，其六經(jīng)辨證體系及所載113首經(jīng)方廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，在中醫(yī)學(xué)治療腫瘤疾病中有著重要的價(jià)值?！秱摗返牧?jīng)辨證體系，將疾病分為表證、半表半里證及里證三個(gè)系統(tǒng)層次，同時(shí)每個(gè)層次同時(shí)包含“陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)”的具體內(nèi)容，集中體現(xiàn)了中醫(yī)論治疾病的整體觀念和辨病、證、癥上的辨證論治。而《傷寒論》所載經(jīng)方則是“有是證，用是方”的具體舉措，突顯了仲景“論治”的精準(zhǔn)方法。《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系與經(jīng)方使用是“道”與“術(shù)”的有機(jī)結(jié)合，其豐富內(nèi)涵在治療腫瘤疾病的臨床實(shí)踐中值得深入研究及探討，現(xiàn)將兩者的應(yīng)用與啟示淺析如下。

1 《傷寒論》六經(jīng)辨證體系在腫瘤臨床中的應(yīng)用

在《傷寒論》一書中，“醫(yī)圣”張仲景在“勤求古訓(xùn)，博采眾方”的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地提出了六經(jīng)辨證體系，該體系根據(jù)疾病的發(fā)生部位、寒熱屬性及正邪對(duì)比關(guān)系將疾病的傳變規(guī)律歸納為六個(gè)彼此相對(duì)獨(dú)立卻又互相聯(lián)系、息息相關(guān)的層次，即：太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰及厥陰。

六經(jīng)辨證不單只適用于外感熱病的辨證，而是對(duì)臨床各科疾病均有普遍指導(dǎo)意義。正如清代醫(yī)家柯韻伯所云：“仲景之六經(jīng)為百病立法，不專為傷寒一科，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)節(jié)制”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤疾病是在人體正氣虛損基礎(chǔ)上，由氣郁、血瘀、痰濕、熱毒等多種病理因素相互交結(jié)，兼之機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能逆亂所致。病理變化總屬本虛標(biāo)實(shí)。仲師倡導(dǎo)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，六經(jīng)辨證提綱挈領(lǐng)，融匯“陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)”八綱辨證之要，為腫瘤疾病中醫(yī)臨床診療提供了準(zhǔn)繩。

《傷寒論》中六經(jīng)辨證首倡提綱條文，即先辨“病”，然后再分論不同“病”的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后。辨證在《傷寒雜病論》中亦具有豐富的內(nèi)涵，廣義的“辨證論治”主要包括辨病、辨證和辨癥三個(gè)層次，并與“論治”的具體內(nèi)涵即“論治未病”，“論治現(xiàn)病”，“調(diào)攝預(yù)后”相輔相成，有機(jī)統(tǒng)一[2]（圖1）。如《辨太陽(yáng)病脈證并治上》篇中，條文第一條云：“太陽(yáng)之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，即言病見脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛及惡寒則辨為太陽(yáng)病。病在太陽(yáng)，依據(jù)不同的證候特點(diǎn)而可辨為不同的“證”，如發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩則為“中風(fēng)”證；或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，伴有惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，則為“傷寒”證，若已發(fā)汗，身灼熱者，則為“風(fēng)溫”證等。《傷寒論》書中如此這般先辨六經(jīng)病，再闡述不同證型、證候的論述特點(diǎn)在書中多有體現(xiàn)。對(duì)于腫瘤疾病的辨證，同樣宜借鑒六經(jīng)辨證的思路，先辨病，再根據(jù)不同腫瘤類型的證型、證候特點(diǎn)予以治療。

圖1 中醫(yī)腫瘤學(xué)中《傷寒論》辨證論治內(nèi)涵及層次Figure 1 Connotation and hierarchy of syndrome differentiation and treatment of Treatise on Febrile Diseases in TCM oncology

六經(jīng)辨證體系還集中體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)與臟腑聯(lián)系的整體觀及陰陽(yáng)、表里、寒熱屬性的有機(jī)聯(lián)系。六經(jīng)辨證體系中三陽(yáng)病，屬陽(yáng)，太陽(yáng)病為表陽(yáng)證，絡(luò)屬肺，少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證，絡(luò)屬膽腑，陽(yáng)明病為里陽(yáng)證，絡(luò)屬胃腸。三陽(yáng)證總體屬陽(yáng)，屬熱，屬實(shí)，契合惡性腫瘤初起及疾病中期患者“邪實(shí)而正未虛”的病機(jī)特點(diǎn)。同理，少陰病為表陰證，絡(luò)屬心腎，厥陰病為半表半里陰證，絡(luò)屬肝臟，太陰病為里陰證，絡(luò)屬脾臟。三陰并屬陰，屬寒，屬虛，則與惡性腫瘤疾病晚期患者久病耗損，陰盛陽(yáng)虛的病機(jī)表現(xiàn)相符。其治則總不離調(diào)和陰陽(yáng)，顧護(hù)臟腑功能。

同時(shí)，傷寒六經(jīng)的傳變也為臨床掌握腫瘤疾病的發(fā)展規(guī)律及遣方用藥提供指導(dǎo)借鑒。根據(jù)《傷寒論》原旨，疾病侵于人體傳變規(guī)律主要有三種，一者，循經(jīng)傳變，即遵循“太陽(yáng)→陽(yáng)明→少陽(yáng)→太陰→少陰→厥陰”的順序。二者，越經(jīng)傳，即隔一經(jīng)或兩經(jīng)相傳。三者，表里傳，即互為表里的兩經(jīng)相傳。系統(tǒng)把握六經(jīng)傳變規(guī)律，結(jié)合六經(jīng)各經(jīng)所屬臟腑及功能可資腫瘤疾病的辨證施治，也同樣可在不同患者身上識(shí)別同一種癌瘤的發(fā)展規(guī)律。

2 方證對(duì)應(yīng)在辨治癌瘤中的啟示

《傷寒論》一書載方共計(jì)113 首，每方均在六經(jīng)辨證前提下立法組方，適用于六經(jīng)辨證體系下，不同疾病的特定所屬證候。即如柯韻伯所言：“仲景之方，因證而設(shè)，見此證使用此方，是仲景活法。”方藥是中醫(yī)治療疾病的有力手段，“法隨證立，方從法出”及“有是證用是方”是傷寒經(jīng)方臨床應(yīng)用的重要指導(dǎo)原則。又清代醫(yī)家徐大椿在其著作《傷寒論類方》中將《傷寒論》中的113 方分為桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、柴胡湯、梔子湯、承氣湯等十二類方，以應(yīng)“方之治病有定，而病之變遷無(wú)定”臨床需求，使得經(jīng)方應(yīng)用更加貼近臨床實(shí)踐。因而，將經(jīng)方與臨床辨證相結(jié)合，在方劑和病證之間建立高度的契合關(guān)系，方證對(duì)應(yīng)在癌瘤的治療中具有重要意義。

在腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，隨著腫瘤疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移?？沙霈F(xiàn)兼病、并發(fā)癥等復(fù)雜的病勢(shì)，常使醫(yī)者有“浮云遮望眼”之顧慮，此時(shí)若以“方證對(duì)應(yīng)”作為切入，將有助于“眾里尋她”，提高診治水平。具體而言，在腫瘤疾病診治中，方證對(duì)應(yīng)可有以下兩個(gè)層次。一者，以方應(yīng)證候，癌瘤病性乖戾，常以一處為患，病久則兼證蜂起，病勢(shì)復(fù)雜，辨治時(shí)可遵《傷寒論》原旨，在六經(jīng)的辨證體系框架下，根據(jù)不同證候的特點(diǎn)施用不同的類方。如骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)“惡寒，無(wú)汗，身痛”則考慮使用麻黃類方，消化道腫瘤患者“自利、不渴者，屬太陰，其臟有寒”可考慮用四逆湯類方，若“心下痞，嘔而下利”則可與瀉心湯類方；二者，抓主證而處方，癌癥作為一大類疾病的統(tǒng)稱，不同類各癌種各具發(fā)病特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)各有不同，因而治療時(shí)應(yīng)重視抓主證以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，切中病機(jī)?！秱摗分^：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”即體現(xiàn)了這一原則。如對(duì)呼吸系統(tǒng)腫瘤或消化系統(tǒng)腫瘤，若見寒熱往來(lái)、默默不欲飲食、胸脅苦滿或心煩喜嘔，即可考慮從柴胡證入手，執(zhí)其一端，以抓其要，以病機(jī)統(tǒng)屬癌癥，不拘于病名而識(shí)證，再參照六經(jīng)所絡(luò)屬臟腑、不同癌瘤的歸屬臟腑，圓機(jī)活法，或?qū)７交蚝戏?，“隨證治之”。

癌癥臨床中的方證應(yīng)對(duì)，既需要醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)癌癥的各類病證、證候有充分的認(rèn)識(shí)，又能熟記相關(guān)經(jīng)方的經(jīng)旨及內(nèi)容，方能在臨證中根據(jù)患者刻下的具體狀態(tài)，抓主證，施主方，切中病機(jī)，以使診療事半功倍。

3 經(jīng)方治療腫瘤疾病的應(yīng)用與評(píng)析

經(jīng)方對(duì)腫瘤疾病的治療正呈現(xiàn)出“百花齊放，百家爭(zhēng)鳴”的態(tài)勢(shì)。目前的應(yīng)用主要集中在專方論治優(yōu)勢(shì)癌種、經(jīng)方聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法綜合治療腫瘤疾病、經(jīng)方隨證加減治療腫瘤兼證三個(gè)方面。

專方論治優(yōu)勢(shì)癌種方面，如桂枝茯苓丸尤擅活血化瘀、消癥散結(jié)，在婦科癌瘤應(yīng)用中優(yōu)勢(shì)明顯，組方切中婦科腫瘤氣滯血瘀，痰凝濕聚，邪毒蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，因此常用于卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤的治療[3-4]。如陽(yáng)氏評(píng)價(jià)桂枝茯苓丸用于晚期子宮內(nèi)膜癌，療程為6個(gè)月，研究表明試驗(yàn)組整體治療有效率顯著高于對(duì)照組（95.9%VS83.7%，P＜0.05），桂枝茯苓丸聯(lián)合化療有助于提高化療療效，并且安全性良好[5]。又如半夏瀉心湯具有寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)功效，適用于消化道腫瘤寒熱錯(cuò)雜的證候。高氏報(bào)道半夏瀉心湯加味有助于減輕胃癌化療患者消化道反應(yīng)，改善免疫功能[6]。張氏認(rèn)為麥門冬湯功能清養(yǎng)肺胃，降逆下氣，其臨證加減應(yīng)用對(duì)于癥符“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣”而見咳嗽氣喘、濁唾涎沫、胸痛發(fā)熱的中晚期肺癌具有良好療效[7]。

經(jīng)方聯(lián)合現(xiàn)代療法治療腫瘤疾病亦有廣泛應(yīng)用，如大黃?蟲丸功能扶正祛邪，祛瘀生新，用以治療以“五勞極虛，羸瘦腹?jié)M”為表現(xiàn)的晚期惡性腫瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等亦為學(xué)界所重視[8-10]；孫氏觀察大黃?蟲丸聯(lián)合化療對(duì)于血瘀證胰腺癌患者療效肯定且優(yōu)于單純化療（有效率：72.97%VS56.76%，P＜0.05）[10]；王氏研究表明，麥門冬湯聯(lián)合NP方案治療治療氣陰兩虛型晚期非小細(xì)胞肺癌患者，可有效提高病灶緩解穩(wěn)定率，降低化療毒副反應(yīng)以及改善患者中醫(yī)證候[11]。夏氏等應(yīng)用麥門冬湯加減聯(lián)合EP 方案化療，可降低化療的不良反應(yīng)，穩(wěn)定腫瘤病灶，改善患者的生活質(zhì)量，且社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益較高[12]。

經(jīng)方隨證加減治療腫瘤兼證用以改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。如桂枝湯類方有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫中補(bǔ)虛、調(diào)和陰陽(yáng)等功效特點(diǎn)，桂枝加芍藥湯、小建中湯及桂枝甘草龍骨牡蠣湯可用于治療肝癌引起疼痛、泄瀉及不寐等陰陽(yáng)失和而致的兼證[13]。此外，桂枝類方也同樣適用于肺癌綜合治療后以正氣損耗，陰陽(yáng)不調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和為基本病機(jī)的咳喘、癌性疼痛及惡病質(zhì)等病癥[14]。以上運(yùn)用均與《長(zhǎng)沙藥解》所載桂枝“入肝家，而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁”的章旨相合；麻黃類方可用于惡性腫瘤化療后，正氣虛弱，邪犯肺衛(wèi)引起的發(fā)熱、靶向藥應(yīng)用后濕、熱、風(fēng)三氣膠結(jié)，瘀阻于皮絡(luò)而見皮疹、瘙癢、脫屑及肺癌術(shù)后的寒邪侵肺，肺氣不斂而見的咳嗽等癥[15]；經(jīng)方方證對(duì)應(yīng)在癌因性發(fā)熱及病理性抑郁狀態(tài)中亦有相當(dāng)?shù)寞熜?。劉氏等[16]認(rèn)為，臨床上癌性發(fā)熱與少陽(yáng)樞機(jī)不利而致的“郁熱”相似，具有“往來(lái)寒熱”“潮熱”及“發(fā)作有時(shí)”的特點(diǎn)，以小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯等為代表的柴胡類方具備的和解少陽(yáng)、宣達(dá)樞機(jī)、調(diào)暢氣血等功效，可應(yīng)用于治療癌性發(fā)熱[17]。柴胡類方作為疏肝解郁、和解表里的代表性方劑，文獻(xiàn)薈萃分析[18]表明其在腫瘤合并抑郁的治療上，療效優(yōu)于選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，且安全性高。

4 小結(jié)與展望

《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系及經(jīng)方應(yīng)用至今已歷一千八百余年，卻仍在臨床煥發(fā)著強(qiáng)大的生命力，與其條文臨床治驗(yàn)及經(jīng)方的確切療效息息相關(guān)。

六經(jīng)辨證體系為中醫(yī)腫瘤學(xué)辨治腫瘤疾病提供綱要和準(zhǔn)繩，經(jīng)方方證對(duì)應(yīng)則為腫瘤疾病的治療指明具體遣方和用藥策略。目前學(xué)界對(duì)《傷寒論》在治療腫瘤疾病方面的探討方興未艾，未來(lái)的研究仍任重道遠(yuǎn)，各類研究需要在繼承的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新，以臨床問題為導(dǎo)向，以提高臨床療效為目的，以期將《傷寒論》的思想精髓和臨床經(jīng)驗(yàn)與中醫(yī)腫瘤學(xué)科交融匯聚，共同裨益于民眾生命健康。