437例結(jié)直腸癌門診患者隨訪結(jié)果及分析研究

項春雁， 胡廣域， 陳悅， 郭曉晨， 程偉， 楊宇飛， 楊懷中

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100091

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率均處于較高水平[1]，大多數(shù)患者在確診時已處于中晚期，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后?，F(xiàn)如今，結(jié)直腸癌的切除率、根治率和總體生存率不斷提高，研究表明，約30%～40%的結(jié)直腸癌患者會發(fā)生轉(zhuǎn)移，約1/3的患者會死于復(fù)發(fā)[2]。因此，對初次就診的患者進(jìn)行后續(xù)隨訪，同時加強(qiáng)對患者的疾病管理，及時復(fù)診，早診早治，可降低結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，改善疾病預(yù)后，延長患者的生存期。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選擇 2019 年 1 月 ～ 2019 年 10 月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院的結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷的結(jié)直腸癌患者；②截至2019 年10 月，超過6 個月未來我院門診復(fù)診；③具備正常溝通能力、智力及讀寫能力。共納入結(jié)直腸癌患者473例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）所記錄的患者就診情況、基本醫(yī)療信息建立規(guī)范的門診患者隨訪表，包括患者姓名、診斷、末次就診時間、預(yù)留的聯(lián)系方式、隨訪結(jié)果、目前身體狀況、未按時復(fù)診的原因等。

1.2.2 資料收集方法

隨訪手段：采用電話隨訪的形式，運用科室的固定電話與患者、患者家屬或患者單位進(jìn)行聯(lián)系，了解患者的疾病情況、未復(fù)診的原因及中藥的服用情況。

隨訪時間：一般選擇上午9 ～11 時，下午3 ～5 時，晚上6 ～9 時的時間段進(jìn)行隨訪。盡量不影響患者休息或吃飯。對于未能接聽電話的患者，會選擇其他時間段進(jìn)行再次隨訪。對于不愿配合的患者，采取更換隨訪人員、更換時間段隨訪的方式。

隨訪流程：隨訪前詳細(xì)了解患者的相關(guān)資料，如基本信息、既往病史及簡要治療經(jīng)過等。電話接通后，首先表明自己的身份，其次確認(rèn)對方的身份，并如實記錄對方身份，如患者本人、愛人、子女等。隨后詢問其是否方便隨訪，征得其同意后方可進(jìn)行隨訪。對于早中期術(shù)后無瘤的患者，詢問其離院后是否規(guī)律復(fù)查，是否有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；對于晚期帶瘤生存的患者，詢問其后續(xù)的治療情況，隨后詢問其一般情況、中藥服用情況和未能按時復(fù)診的原因，并如實記錄；如隨訪患者已去世，則詢問其去世時間及原因。在隨訪過程中及時解答患者及其家屬提出的疑問，如果遇到不能解答的問題，應(yīng)坦誠地告知對方自己對該問題不太了解，建議咨詢其他醫(yī)生，切忌隨便給患者解釋或承諾，以免影響醫(yī)院或醫(yī)生的聲譽(yù)。如患者有復(fù)診需求，可提供復(fù)診的流程及專家出診的時間。如患者或家屬愿意配合，可繼續(xù)隨訪其對醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的評價。隨訪時間不宜過長，以10～20分鐘為宜。隨訪結(jié)束后，向患者或家屬表示感謝，感謝其接受電話隨訪以及對隨訪工作的支持。

隨訪過程中要注意傾聽，要有耐心，但也要適時引導(dǎo)患者或家屬按照隨訪流程盡可能地完成所有的隨訪內(nèi)容，并適時地予以鼓勵和安慰，表達(dá)對患者及家屬真誠的關(guān)懷，并給予有效的建議，取得患者的信任和理解，以利于下次的隨訪。隨訪結(jié)果及時且如實記錄。

2 結(jié)果

2.1 隨訪基本情況

本研究共篩選出437例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌就診患者，其中151例患者因號碼錯誤、無人接聽、關(guān)機(jī)、停機(jī)等原因未隨訪到，且有30 例患者因拒絕隨訪未隨訪。共隨訪成功256例，隨訪成功率為58.6%。

2.2 已隨訪結(jié)直腸癌患者當(dāng)前身體狀況

本次隨訪過程中，我們對256例患者的一般情況進(jìn)行了詳細(xì)詢問，并將其分為改善、穩(wěn)定、無明顯改善、死亡、不詳五種情況。有122例患者自訴癥狀改善，占47.7%，56 例患者自訴情況穩(wěn)定，占21.9%，可知有超過50%的結(jié)直腸癌已隨訪患者自訴癥狀改善或病情穩(wěn)定；有53例（20.7%）的患者死亡，8 例（3.1%）患者表示無明顯改善。有17 例患者（6.6%）情況不詳。具體分布見圖1。

圖1 已隨訪結(jié)直腸癌患者一般情況分布圖Figure 1 Distribution of general conditions of followed up colorectal cancer patients

2.3 已隨訪結(jié)直腸癌患者服用中藥情況

在本次隨訪中，對256例患者服用中藥的時長進(jìn)行總結(jié)分析，根據(jù)患者服用中藥的時長分為以下7組，小于3月，3月～1年，1 ～3年，3 ～5年，5 年以上、未服用中藥及服藥情況不詳組。圖2 顯示，服用中藥1～3 年的患者最多，有66 例，占比達(dá)25.8%，服用中藥3 月～1 年的患者所占比例次之，有38例，占14.8%；且服用中藥3年以上的患者總數(shù)為48 例，占比為18.8%，其中服用中藥3 ～5年的有32例，占12.5%，5年以上的有16例，占6.3%，服用中藥的總體情況較為理想。而服用中藥時間小于3月的有27例，占10.5%；未服用中藥的有13例，占5.1%，服藥情況不詳?shù)挠?4例，占25.0%。

圖2 已隨訪結(jié)直腸癌患者服用中藥時長分布圖Figure 2 Distribution of the duration of taking traditional Chinese medicine for patients with colorectal cancer who have been followed up

2.4 已隨訪結(jié)直腸癌患者未復(fù)診原因

已隨訪的結(jié)直腸癌患者中，共有188例患者或家屬對未復(fù)診的原因進(jìn)行了回答。結(jié)果如圖3 所示。因死亡、病情穩(wěn)定和停服中藥而未復(fù)診的占比最大，其中死亡的有49 例，占26.1%，為最主要的原因，其次因病情穩(wěn)定停服中藥而未復(fù)診的有34 人，占18.1%；近期計劃復(fù)診的有21 人，占總體的8.2%。而距離遠(yuǎn)、對療效不滿意、接受西醫(yī)治療、中藥不耐受、掛號難也是患者未能復(fù)診的原因。此外還有部分患者因就診于其他醫(yī)院、對醫(yī)生不滿意以及工作忙、不愿服中藥等原因未能復(fù)診。

圖3 未能復(fù)診原因分布圖Figure 3 Distribution of reasons for failure to return

3 討論

從隨訪結(jié)果來看，我院當(dāng)前針對結(jié)直腸癌患者的隨訪工作仍有不足，隨訪成功率僅為58.6%，可進(jìn)一步完善隨訪策略，以提高隨訪率。

3.1 患者隨訪信息登記有待完備

隨訪失敗的原因主要為號碼錯誤、無人接聽、關(guān)機(jī)等。針對此類問題，院方可在掛號窗口、各預(yù)約掛號平臺等途徑預(yù)留并核對患者的聯(lián)系方式，在條件允許的情況下，再添加兩位聯(lián)系人的聯(lián)系方式，并提醒患者及時更新聯(lián)系方式，排除干擾性因素，以確保日后隨訪時能夠有效溝通聯(lián)系，提高隨訪工作的質(zhì)量。

3.2 患者基本信息記錄不全，無法更有針對性地進(jìn)行隨訪

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）僅可提取患者的診斷及就診日期，但對于結(jié)直腸癌患者來說，不同年齡或疾病狀態(tài)的患者隨訪時間間隔不盡相同，建議明確記錄就診患者的年齡、規(guī)范患者的疾病診斷，以便根據(jù)患者的個人情況采取相應(yīng)的隨訪方案，提升隨訪質(zhì)量，提高隨訪效率[3]。

3.3 提高隨訪成功率的建議

提高隨訪成功率的各種綜合措施除了建立規(guī)范化的隨訪系統(tǒng)和隨訪表格以外，還可采取以下措施：①對每位患者在首次門診就診期間進(jìn)行詳細(xì)的宣傳教育，如飲食習(xí)慣指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)及養(yǎng)生指導(dǎo)等，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，鼓勵患者多運動，以提高患者對結(jié)直腸癌的認(rèn)知度，增強(qiáng)其對隨訪工作的接受度。同時再次核實患者提供的家庭地址、聯(lián)系方式等資料的準(zhǔn)確度，以方便與患者及家屬進(jìn)行聯(lián)系，減少失訪情況的發(fā)生。②安排專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士參與隨訪工作，保證醫(yī)護(hù)工作者有充足的時間來進(jìn)行定期隨訪，歸納分析隨訪中收集的數(shù)據(jù)，并及時改進(jìn)方法，不斷完善隨訪問卷，以期達(dá)到更好的隨訪效果。③隨訪時應(yīng)詢問患者的飲食情況和用藥情況，了解患者的飲食依從性和用藥依從性[4]，對不合理的飲食習(xí)慣應(yīng)及時予以糾正，并提出相應(yīng)的飲食建議。督促患者堅持遵醫(yī)囑用藥，定期進(jìn)行結(jié)腸鏡等相關(guān)檢查。④隨訪應(yīng)重點詢問患者有無不適或其他并發(fā)癥，提醒患者在病情變化或身體不適時及時就醫(yī)，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以改善預(yù)后。⑤患者在隨訪過程中提出的問題如預(yù)約掛號不便等，應(yīng)盡可能為患者協(xié)調(diào)號源或提供加號服務(wù)，以換取患者對隨訪工作的支持，同時提升患者的滿意度。⑥及時統(tǒng)計失訪的原因和收集到的負(fù)面數(shù)據(jù)，報上級領(lǐng)導(dǎo)討論后采取相對應(yīng)的改進(jìn)措施。

隨著我國人民生活水平的提高，結(jié)直腸癌的發(fā)病率正在逐年升高，當(dāng)前大多醫(yī)生將重點放在結(jié)直腸癌診療方面，卻忽視了隨訪能帶來的康復(fù)、生活質(zhì)量、院方患者追隨度等改善。定期進(jìn)行門診隨訪，可適時了解患者的疾病恢復(fù)情況和目前身體狀況，但現(xiàn)如今關(guān)于結(jié)直腸癌患者的隨訪模式仍在不斷的探索中，尚未形成統(tǒng)一的隨訪方案。因此，對癌癥患者進(jìn)行健康管理，不僅要重視癌癥的治療效果，也應(yīng)關(guān)注隨訪工作對于及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性疾病的意義，以期獲得更大的治療效益。隨訪期間，對患者及其家屬進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識普及，提升患者家屬的護(hù)理能力，同時收集患者的意見建議，改進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員的工作，提高患者對醫(yī)生和院方的配合度及復(fù)診黏附度。

目前我院依托國家重大疑難專項課題，逐步探索制定隨訪規(guī)范化制度及結(jié)直腸癌中西醫(yī)隨訪及干預(yù)方案，并加強(qiáng)隨訪工作的管理，搭建隨訪電子信息平臺，嘗試采用互聯(lián)網(wǎng)隨訪途徑（微信、APP 等）進(jìn)行隨訪，逐步提高結(jié)直腸癌患者參加隨訪的積極性，使隨訪工作更為便捷，提升服務(wù)質(zhì)量。后期通過數(shù)據(jù)整理、清洗、挖掘等手段，探究隨訪數(shù)據(jù)的內(nèi)在意義，從流行病學(xué)、人口學(xué)等多角度分析隨訪數(shù)據(jù)價值，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，從而提高患者滿意度，更好地踐行“健康中國2030”有關(guān)戰(zhàn)略目標(biāo)。

我國腫瘤注冊登記工作起步較晚，目前還不很完善，難以滿足政府對腫瘤譜的準(zhǔn)確把握及臨床與科研需要。中醫(yī)醫(yī)院在隨訪的工作中，可學(xué)習(xí)西醫(yī)院的先進(jìn)理念和方法，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院的特點，摸索適合中醫(yī)院特色的隨訪系統(tǒng)，在以后的工作中以隨訪信息為基礎(chǔ)，不斷完善隨訪平臺結(jié)構(gòu)，建立與“循證”“流調(diào)”緊密聯(lián)系的資源共享庫，創(chuàng)建臨床科研集于一體的更加切合臨床實用、功能更為強(qiáng)大的結(jié)直腸癌信息協(xié)作平臺。通過該平臺可以實現(xiàn)對結(jié)直腸癌患者的實時有效管理與監(jiān)測，通過反饋機(jī)制，不斷提高防治水平并以科學(xué)先進(jìn)的方法對患者進(jìn)行診治，并形成結(jié)直腸癌全程、優(yōu)質(zhì)的“一站式”控制管理系統(tǒng)，必將大大提高現(xiàn)有結(jié)直腸癌防治水平。不但可以使本地區(qū)結(jié)直腸癌的防治在現(xiàn)有水平上大有提高，更可以推廣至其他地區(qū)及其他腫瘤疾病，對于加強(qiáng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)χ卮笠呻y疾病的關(guān)注，對于政府部門及時全面掌握腫瘤疾病譜和發(fā)病發(fā)展規(guī)律作出更為準(zhǔn)確的決策，對于維護(hù)廣大人民群眾身體健康都具有非常重要的戰(zhàn)略意義。定期的隨訪提醒、完善的隨訪方案、全方位的信息來源必將為結(jié)直腸癌患者及科學(xué)工作者提供必要的數(shù)據(jù)支持。