蟾蜍類用藥對(duì)結(jié)直腸癌的影響及潛在機(jī)制

彭琰， 楊柱， 黃洪， 李應(yīng)杰， 楊兵， 唐東昕， 吳文宇， 龍奉璽

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于肺癌[1]。在我國(guó)CRC 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且CRC 致病因素復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣及息肉病變等，對(duì)于CRC 新藥的開發(fā)及多靶點(diǎn)治療研究已刻不容緩[2-3]。據(jù)相關(guān)臨床診療研究提示，中醫(yī)藥可全程參與CRC 的治療，且通過中醫(yī)藥聯(lián)合放化療或單純中醫(yī)藥治療可影響患者術(shù)后的康復(fù)，以防止腫瘤的增殖、侵襲或轉(zhuǎn)移[4]。蟾蜍作為藥物在臨床中應(yīng)用歷史悠久，其全身皆可作為藥用，臨床上常以蟾蜍藥用部位蟾酥和蟾皮入藥，諸多古籍中記載了蟾蜍具有治療癰腫、腫痛、熱病之功效[5]?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟾蜍藥用部位及蟾蜍類制劑具有廣譜抗癌作用，臨床中主要用于CRC 患者[6-8]。因此，本文總結(jié)了CRC 的病因病機(jī)及臨床診療現(xiàn)狀，歸納整理了蟾蜍的主要有效成分治療CRC 的藥理作用及相關(guān)制劑的臨床運(yùn)用，以期為進(jìn)一步開發(fā)抗CRC藥物及臨床用藥提供理論參考。

1 CRC的病因認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀

1.1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

CRC 的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。有研究表明，CRC 的發(fā)生發(fā)展與遺傳，環(huán)境和生活方式等多方面因素有關(guān)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，CRC患病的高危因素還與家族史、肥胖、吸煙、紅肉和加工肉類攝入、糖尿病、飲酒、慢性炎癥性腸病等密切相關(guān)[10]。CRC發(fā)病機(jī)制與多條靶點(diǎn)通路有關(guān)，如Wnt/β-catenin 通路、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）通路、法尼醇X 受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）信號(hào)傳導(dǎo)、核因子-κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）信號(hào)通路等[2]。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM 分期系統(tǒng)（第八版）報(bào)道顯示，CRC病理分期分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期[11]。處于早期的CRC 患者臨床表現(xiàn)無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展繼而出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，大便性狀改變，伴隨著腹痛或腹部不適，腸梗阻或貧血、消瘦、乏力、低熱等全身癥狀[12]。

在CRC 患者臨床治療中，常結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合考慮，合理選擇具備可行性的治療方案。以手術(shù)切除為主的多學(xué)科綜合治療是CRC 治療的重要原則，但不同的手術(shù)方式選擇也各有利弊[13]。為降低術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，放化療可在手術(shù)治療前后進(jìn)行輔助配合，術(shù)前放化療為新輔助療法，術(shù)后為輔助放化療。高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（deficient mismatch repair，d-MMR）的CRC 患者對(duì)免疫治療較為敏感，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者可使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑帕博利珠單抗[14]。局部晚期直腸癌治療以放療為主，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)30%[15]。對(duì)于晚期CRC，靶向藥物治療已趨于成熟，已發(fā)現(xiàn)并在臨床運(yùn)用的CRC 分子靶點(diǎn)有表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、血管內(nèi)皮 生 長(zhǎng) 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、 人 類 表 皮 生 長(zhǎng) 因 子 受 體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）等[16]。多學(xué)科協(xié)作組（multi-disciplinary team，MDT）診療模式在CRC 全程治療中被廣泛運(yùn)用，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，MDT 對(duì)延長(zhǎng)CRC 患者生存期有積極作用[17]。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)上并無“結(jié)直腸癌”這一病名，而是根據(jù)其發(fā)病及臨床特點(diǎn)將CRC 歸屬于中醫(yī)學(xué)的“腸蕈”“腸積”“積聚”“腸風(fēng)”等病的范疇。CRC發(fā)病因素分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要為正氣虛損，外因?yàn)樾岸厩址福瑑烧咴诓∏榘l(fā)展中相互影響，導(dǎo)致人體正氣虛損，邪毒更易入侵，正氣既虛，無力抵抗外邪，易使毒邪留于體內(nèi)，瘀、毒留滯于大腸，導(dǎo)致腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司，日久壅塞不通，傳導(dǎo)失職，則積生于內(nèi)，化郁化火而發(fā)為CRC。因此，CRC 本因是正氣虧虛，標(biāo)邪是氣、瘀、毒，但隨著CRC 的發(fā)生發(fā)展，患者常表現(xiàn)出早期以實(shí)證為主，中晚期以虛實(shí)夾雜證為主的證候特點(diǎn)[18]。

中醫(yī)治療CRC 注重辨證施治。目前，中醫(yī)對(duì)CRC 證型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床用藥亦是如此。陳葉青等[19]通過數(shù)據(jù)挖掘的方法整理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示未行手術(shù)放化療的CRC 患者多見脾虛，瘀毒內(nèi)阻證、氣血虧虛證。劉尚義認(rèn)為CRC為虛實(shí)夾雜之證，臨床辨治要分清本虛標(biāo)實(shí)的輕重地位，肝腎脾虛是為其中關(guān)鍵，臨床治療中常使用軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰清熱和破血化瘀消癥、清熱解毒、行氣止痛、健脾燥濕消腫等為治療原則[20]。尤松鑫認(rèn)為CRC 的發(fā)病關(guān)鍵在于脾胃虛損，加之外感邪氣，故蘊(yùn)積成癌，臨床上提倡分期辨治，初期肝脾不調(diào)，常用柴胡疏肝散聯(lián)合痛瀉要方治療；中期熱毒瘀結(jié)，常用方為潤(rùn)腸丸、槐角丸等；末期若為脾腎陽虛，常用參苓白術(shù)散加減[21]。

綜上，CRC 臨床中以本虛標(biāo)實(shí)為主，其病因由內(nèi)外因素相互作用，相互影響而導(dǎo)致；臨床治療注重靈活辨治、審明病情、扶正祛邪應(yīng)貫徹CRC治療的始終。

2 蟾蜍在CRC治療中的研究進(jìn)展

在中醫(yī)應(yīng)用方面，蟾蜍的藥用價(jià)值早已被發(fā)掘。蟾蜍藥用首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歷代本草古籍記載蟾蜍可入藥部位達(dá)11 種之多，如《本草綱目拾遺》載“《綱目》蟾蜍條主治，皆全用，無單用其皮者”。在現(xiàn)代臨床運(yùn)用中，也將蟾蛻入藥[22]，說明蟾蜍藥用價(jià)值前景可觀，有較大的應(yīng)用潛力，也進(jìn)一步反映了蟾蜍全身皆可用藥的特點(diǎn)[23]。

目前，國(guó)內(nèi)蟾蜍主要有中華大蟾蜍、黑眶蟾蜍兩種品種。蟾蜍藥用本品為蟾蜍科動(dòng)物中華大蟾蜍或黑眶蟾蜍的全體，其中含有多種抗腫瘤活性成分，如蟾毒靈、華蟾酥毒基、沙蟾毒精、蟾毒它靈、華蟾毒精、華蟾毒它靈和樹脂蟾毒配基[24-26]。蟾蜍具有解毒散結(jié)、消積利水、殺蟲消疳的功效，主要用于疔瘡、水腫、癥瘕、慢性咳喘等病癥。現(xiàn)代臨床應(yīng)用證明，蟾蜍類藥物具有抗腫瘤血管生成、抑制腫瘤細(xì)胞侵襲與轉(zhuǎn)移、逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥、抗炎、抗菌、強(qiáng)心等作用，常用于胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、慢性乙型肝炎等疾病的治療[26-27]。對(duì)于CRC，中藥常以蟾酥、蟾皮入藥，而蟾酥、蟾皮的相關(guān)研究也較完善，故對(duì)蟾蜍藥用部位治療CRC 的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用展開闡述。

2.1 抑制CRC細(xì)胞增殖

過度增殖是腫瘤細(xì)胞重要的行為特征[28]，也是CRC 發(fā)生發(fā)展的主要途徑。CRC 細(xì)胞在增殖過程中亦遵循細(xì)胞周期的規(guī)律，進(jìn)而有序完成細(xì)胞增殖活動(dòng)。阻滯CRC 細(xì)胞周期可通過調(diào)控細(xì)胞周期相關(guān)蛋白，破壞細(xì)胞增殖活動(dòng)，達(dá)到限制腫瘤生長(zhǎng)的目的。酯蟾毒配基可引起結(jié)腸癌細(xì)胞HT-29在G0/G1期阻滯，通過下調(diào)細(xì)胞周期蛋白cyclin D1和cyclin E，降低RB 蛋白磷酸化來實(shí)現(xiàn)[29]。Zhang等[30]研究表明，蟾毒靈可以抑制LoVo 和SW620 細(xì)胞的增殖和遷移活動(dòng)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，能使細(xì)胞阻滯在G2/M期。

2.2 誘導(dǎo)CRC細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡作為一種程序性細(xì)胞死亡形式，其機(jī)制較為復(fù)雜和精密，凋亡途徑多樣，主要有外在或死亡受體和內(nèi)在或線粒體兩種凋亡途徑[31]。研究提示，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡是抗腫瘤治療中較有前景的治療方案，作用形式是抗癌藥物干預(yù)調(diào)控相關(guān)凋亡因子，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[32]。遠(yuǎn)華蟾蜍精（telocinobufagin，TBG）是從蟾酥中提取純化的活性成分之一，梁順添等[33]研究發(fā)現(xiàn)，TBG能顯著抑制CRC 細(xì)胞HCT116、SW480 的細(xì)胞活力，并呈現(xiàn)一定的量效關(guān)系，TBG能夠誘導(dǎo)HCT116細(xì)胞形態(tài)改變，表現(xiàn)為染色質(zhì)凝集，發(fā)生核固縮，形成典型凋亡小體。蟾毒靈通過激活包括PTEN、AKT、Bad/Bax 和Caspase-3 在內(nèi)的內(nèi)在凋亡途徑基因誘導(dǎo)HCT116 細(xì)胞凋亡，且對(duì)抑制HCT116 細(xì)胞增殖及原位異種移植動(dòng)物模型腫瘤生長(zhǎng)具有顯著作用，蟾毒靈組腫瘤組織中Bax 和Caspase-3 的表達(dá)增加，小鼠生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)[34]。沙蟾毒精（Arenobufagin）是從蟾酥中提取的蟾毒內(nèi)酯類化合物，可通過Bax-PGAM5L-Drp1復(fù)合物介導(dǎo)內(nèi)源性凋亡，進(jìn)而影響結(jié)腸直癌的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[35]。

2.3 逆轉(zhuǎn)CRC細(xì)胞多藥耐藥性

多藥耐藥性的產(chǎn)生是由于細(xì)胞解除藥物活性分子發(fā)生變異或過度表達(dá)。導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生多藥耐藥性與多種機(jī)制相關(guān)，涉及遺傳、生長(zhǎng)因子、藥物流出、外源物質(zhì)代謝、DNA 修復(fù)能力等方面[36]。多藥耐藥是腫瘤化療失敗的主要原因，故使用藥物逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥是治療腫瘤的主要途徑。Chen 等[37]發(fā)現(xiàn)，蟾毒靈可以通過在體外和體內(nèi)調(diào)節(jié)化學(xué)抗性細(xì)胞來減少M(fèi)2 巨噬細(xì)胞極化，其作用機(jī)制是靶向SRC-3 蛋白以減少巨噬細(xì)胞遷移因子（macrophage migration factor，MIF）在化學(xué)抗性細(xì)胞中釋放以調(diào)節(jié)M2巨噬細(xì)胞的極化。研究提示，腫瘤干細(xì)胞作為腫瘤化療耐藥重要原因，成為逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥的研究突破口[38]。蟾毒靈可以通過抑制CRC 的干性并降低干性標(biāo)志物 CD133、CD44、OCT4、SOX2 和 NANOG 以及耐藥蛋白ABCG2 的表達(dá)，在體外和體內(nèi)逆轉(zhuǎn)獲得性順鉑耐藥[39]。P-gp 是研究最多的ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可以從癌細(xì)胞中排出多種抗癌藥物，導(dǎo)致耐藥。華蟾素（cinobufagin，CBF）通過非競(jìng)爭(zhēng)性抑制P-gp ATP 酶活性來影響P-gp 的外排功能，從而逆轉(zhuǎn)P-gp 介導(dǎo)的多藥耐藥，并使用裸鼠異種移植模型證明了CBF和阿霉素（doxorubicin，DOX）的聯(lián)合應(yīng)用抑制腫瘤生長(zhǎng)作用顯著，抑制率為40.9%，且各組織病理學(xué)未顯示異常變化，說明CBF 聯(lián)合DOX在體內(nèi)的有效性和相對(duì)安全性[40]。

2.4 抑制CRC血管生成

血管生成是由多種血管生長(zhǎng)因子調(diào)控的復(fù)雜過程，腫瘤新生血管生成通常從毛細(xì)血管開始，在腫瘤生長(zhǎng)、維持和轉(zhuǎn)移中有著至關(guān)重要的作用[41]。血管生成在CRC 生長(zhǎng)進(jìn)展中起關(guān)鍵作用，隨著對(duì)血管生成機(jī)制、潛在治療靶點(diǎn)及腫瘤耐藥認(rèn)識(shí)的不斷拓展，抗腫瘤血管生成藥物研發(fā)對(duì)于治療CRC 具有重要意義[42]?；钚匝酰╮eactive oxygen species，ROS）在細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和體內(nèi)平衡中發(fā)揮作用，內(nèi)源或外源性ROS 可通過刺激生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子傳導(dǎo)促進(jìn)腫瘤遷移和增殖[43]。Li等[44]研究發(fā)現(xiàn)，華蟾素通過破壞內(nèi)皮細(xì)胞mTOR/HIF-1α 通路，觸發(fā)ROS 介導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而抑制CRC 新生血管生成。CRC 血管生成是腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）所有細(xì)胞相互作用的結(jié)果，對(duì)TME 進(jìn)行干預(yù)是治療CRC的有效途徑[45]。Fang等[46]通過體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，TME 通過激活血管內(nèi)皮細(xì)胞中的STAT3促進(jìn)腫瘤血管生成，而蟾毒靈通過減少血管數(shù)量和血管內(nèi)皮細(xì)胞中STAT3 磷酸化來抑制CRC 的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，證明蟾毒靈可以通過靶向激活腫瘤血管中的STAT3 信號(hào)通路精確抑制TME 介導(dǎo)的CRC血管生成，從而抑制CRC 細(xì)胞異種移植模型中的腫瘤生長(zhǎng)，并阻滯CRC肝轉(zhuǎn)移的進(jìn)程。

2.5 抑制CRC細(xì)胞遷移

細(xì)胞遷移是通過胞體形變進(jìn)行的定向移動(dòng)，在腫瘤上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）、侵襲和轉(zhuǎn)移活動(dòng)中有著不可忽視的作用。細(xì)胞遷移作為EMT 的基本特征，是抑制mCRC的治療靶點(diǎn)。研究提示，蟾酥提取物華蟾素在體外體內(nèi)均能抑制CRC 的侵襲和轉(zhuǎn)移，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明CRC 轉(zhuǎn)移和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)基因MMP9、MMP2、N-cadherin 和 Snail 明顯下調(diào)，而E-cadherin 表達(dá)上調(diào)，說明該機(jī)制與抑制Wnt/βcatenin 信號(hào)通路進(jìn)而抑制 CRC 的 EMT 有關(guān)[47]。韓欽芮通過體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究證明酯蟾毒配基（resibufogenin）通過RIP3介導(dǎo)的細(xì)胞壞死抑制CRC的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，結(jié)果表明resibufogenin 誘導(dǎo)SW480裸鼠異位腫瘤模型腫瘤組織壞死，其作用機(jī)制與RIP3、GLUD1、GLU、PYG1 蛋白表達(dá)水平上調(diào)有關(guān)；體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，resibufogenin通過上調(diào)E-cadherin 和 ZO-1 蛋白表達(dá)，下調(diào) fibronectin，vimentin 和Snail 蛋白的表達(dá)抑制HCT116 細(xì)胞的遷移，免疫組化結(jié)果提示，resibufogenin 干預(yù)后E-cadherin 表 達(dá) 上 調(diào) ，KI-67 明顯 下降[48]。 Wnt/β-catenin 信號(hào)通路的異常激活是CRC 生長(zhǎng)侵襲活動(dòng)中的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，β-catenin 作為Wnt 信號(hào)傳導(dǎo)的關(guān)鍵介質(zhì)，參與了轉(zhuǎn)錄調(diào)控和染色質(zhì)相互作用[49-50]。陳丹等[51]研究發(fā)現(xiàn)，華蟾毒精能夠抑制CRC 細(xì)胞SW480 細(xì)胞活性及遷移能力，其作用機(jī)制是華蟾毒精結(jié)合β-catenin 第332 位蘇氨酸，促進(jìn)β-catenin的磷酸化，抑制了β-catenin進(jìn)入細(xì)胞核的量，降低了Wnt/β-catenin 信號(hào)通路下游的關(guān)鍵 基 MYC、 COX2、 WISP1、 BIRC5、 CCND1、AXIN2、EPCAM的轉(zhuǎn)錄。

2.6 聯(lián)合其他抗腫瘤藥物

2.6.1 增效

隨著中醫(yī)藥在輔助化療藥物減毒增效方面研究不斷深入，使用中醫(yī)藥聯(lián)合化療藥物治療CRC在臨床治療中普遍應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)愈加明顯[52]。Dai 等[53]研究表明，5-FU 聯(lián)合蟾毒靈組與單藥組相比，聯(lián)合組抑制HCT116細(xì)胞效果更佳，結(jié)果顯示Mcl-1、XIAP和Bcl-2等抗凋亡蛋白的表達(dá)水平下調(diào)，促凋亡蛋白Bax和Bad的水平上調(diào)，蟾毒靈通過誘導(dǎo)線粒體凋亡的途徑增強(qiáng)了HCT116 對(duì) 5-FU 的細(xì)胞毒性。Sun 等[39]在研究中發(fā)現(xiàn)，蟾毒靈聯(lián)合順鉑抑制HCT116荷瘤小鼠療效優(yōu)于蟾毒靈和順鉑單藥組，并降低了干性標(biāo)記物蛋白表達(dá)。

2.6.2 增敏

臨床上，放療作為腫瘤疾病重要的治療手段在mCRC 中廣泛運(yùn)用，但由于CRC 細(xì)胞對(duì)放療敏感性降低，導(dǎo)致放療療效并不理想，增強(qiáng)CRC 細(xì)胞的放療敏感性已成為亟待探索解決的問題[54]。研究報(bào)道，華蟾毒精聯(lián)合X 射線應(yīng)用對(duì)SW-480、HT-29、HCT-116細(xì)胞有明顯抑制作用，能夠誘導(dǎo)和促進(jìn)人CRC細(xì)胞的凋亡發(fā)生，與單獨(dú)放療相比，聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)SW-480、HT-29、HCT-116 細(xì)胞的放療敏感性[55]。蟾蜍有效成分抗CRC 作用機(jī)制及蟾蜍有效成分聯(lián)合放化療抗CRC 作用總結(jié)見表1及表2。

表1 蟾蜍有效成分抗CRC作用機(jī)制Table 1 Anti-CRC Mechanism of Toad Effective Components

表2 蟾蜍有效成分聯(lián)合放化療抗CRC作用Table 2 Anti-CRC effect of active ingredients of toad combined with radiotherapy and chemotherapy

2.7 蟾蜍類藥用相關(guān)復(fù)方

蟾蜍作為傳統(tǒng)中藥材，其制劑形式膏、丸、散劑都有涉及。在中醫(yī)領(lǐng)域應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富，特別在腫瘤防治方面應(yīng)用廣泛[56-57]。蟾靈膏為國(guó)醫(yī)大師劉尚義教授擬定的抗腫瘤膏方，研究發(fā)現(xiàn)，蟾靈膏（主藥為干蟾皮）具有抑制原位結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移模型鼠腹腔移植瘤與肝臟轉(zhuǎn)移瘤的生長(zhǎng)，其作用機(jī)制可能是通過影響HIF-1α/SDF-1α 軸的信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)控Warburg 效應(yīng)而實(shí)現(xiàn)的[58]。邱艷艷等[59]研究結(jié)果表明六神丸（組成為制蟾酥、牛黃、冰片、珍珠、麝香、明雄黃）抑制結(jié)腸癌炎癥相關(guān)增殖和轉(zhuǎn)移且下調(diào)SRC-3 表達(dá)，六神丸抑制SRC-3 高表達(dá)結(jié)腸癌腫瘤增長(zhǎng)和肝轉(zhuǎn)移，其機(jī)制可能與SRC-3途徑介導(dǎo)的EMT 有關(guān)。芪蟾口服結(jié)腸靶向片（黃芪、干蟾皮、地黃、苦參）在臨床主要用于脾虛濕熱型結(jié)腸癌的治療及術(shù)后綜合征的防治，有研究報(bào)道，芪蟾口服結(jié)腸靶向片有效組分聯(lián)合5-FU抑瘤作用優(yōu)于單藥組，可能是通過免疫功能調(diào)節(jié)及上調(diào)Bax蛋白，下調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)實(shí)現(xiàn)[60]。

3 臨床研究

臨床上，化療是治療結(jié)直腸癌的常用手段之一，但會(huì)引起惡心、嘔吐、食欲不振或便秘等不良反應(yīng)，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者導(dǎo)致中斷治療。中醫(yī)藥的介入可降低化療的毒副作用，聯(lián)合化療還可增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，蟾酥注射液保留灌腸的治療方法可使藥物直接作用于病灶，納入研究患者腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199 檢測(cè)結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)較對(duì)照組有所改善，說明蟾酥注射液可以在局部殺傷腫瘤細(xì)胞，能夠促進(jìn)局部炎癥的消散吸收[61]。潘靜等[62]通過華蟾素注射液聯(lián)合化療方案治療晚期結(jié)直腸癌患者，結(jié)果提示華蟾素注射液聯(lián)合化療能夠提高臨床治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，華蟾素片聯(lián)合XELOX 方案治療結(jié)直腸腺癌可取得明顯療效，聯(lián)合用藥組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于單純化療組，且聯(lián)合組CEA 值下降較對(duì)照組下降更為顯著[63]。方國(guó)婭等[64]臨床研究結(jié)果表明，華蟾素膠囊聯(lián)合化療組腫瘤標(biāo)志物CEA、CA724、CA199水平低于對(duì)照組，且疾病控制率明顯高于對(duì)照組，說明華蟾素膠囊聯(lián)合化療可改善患者的生存質(zhì)量，并對(duì)化療引起的毒副作用有所緩解。蟾蜍提取物制劑抗結(jié)直腸癌的臨床療效總結(jié)見表3。

表3 蟾蜍提取物制劑抗結(jié)直腸癌的臨床療效Table 3 Clinical efficacy of toad extract against colorectal cancer

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)認(rèn)為CRC 因正氣不足，體內(nèi)釀生病邪，加之外邪侵犯機(jī)體，內(nèi)外合邪，共發(fā)為CRC，治療上以扶正祛邪為主。蟾蜍作為解毒消腫的常用藥，能夠通過多種途徑影響CRC 發(fā)生發(fā)展，其中含有的蟾毒靈、酯蟾毒配基、華蟾毒精、遠(yuǎn)華蟾蜍精、華蟾素、沙蟾毒精等活性成分具有抑制CRC 細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制新生血管生成、逆轉(zhuǎn)多藥耐藥及細(xì)胞遷移的作用，其作用機(jī)制可能與抑制CRC 增殖、新生血管生長(zhǎng)、逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥、調(diào)控腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及凋亡相關(guān)基因靶點(diǎn)以及增強(qiáng)CRC 放射治療效果、輔助提高化療藥效有關(guān)?？偟膩碚f，蟾蜍對(duì)CRC 的影響是多靶點(diǎn)作用，多個(gè)不同機(jī)制參與，多效應(yīng)途徑的綜合，說明蟾蜍對(duì)于治療CRC具有較大的潛在價(jià)值。

蟾蜍提取物中含有多種抗腫瘤活性成分，抗CRC 作用顯著，但當(dāng)前蟾蜍抗結(jié)直腸癌藥理研究仍存在以下不足之處：①蟾蜍具有“毒性”，使用不當(dāng)容易產(chǎn)生毒副作用，其毒理作用機(jī)制有待證明。故在臨床及科研中，應(yīng)兼顧考慮其化學(xué)提取物的毒理性質(zhì)，今后可通過體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)明確其不良反應(yīng)及產(chǎn)生機(jī)制或探索創(chuàng)新蟾蜍提取物藥物載體形式，藥物劑型的轉(zhuǎn)變利于促進(jìn)藥物有效成分的代謝吸收、提高藥物療效、增強(qiáng)藥物安全性。在科研研究中，可參考以往實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)明確其合理用量，或設(shè)置長(zhǎng)短期毒理實(shí)驗(yàn)進(jìn)行觀察取樣，做全方面的病理檢測(cè)獲取參考數(shù)據(jù)。在臨床使用中，應(yīng)嚴(yán)格遵守炮制加工、配伍、制劑等各項(xiàng)運(yùn)用規(guī)則，減少其產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。②蟾蜍治療CRC 的分子機(jī)制尚不完全明確，目前研究對(duì)象僅局限于其中的幾個(gè)主要成分，仍有許多蟾蜍成分抗CRC 作用及機(jī)制有待深入研究發(fā)現(xiàn)。將來可使用現(xiàn)代生物信息學(xué)相關(guān)技術(shù)擴(kuò)大蟾蜍對(duì)CRC 基因靶點(diǎn)的機(jī)制研究，并進(jìn)一步通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。③蟾蜍及其有效成分可通過多效應(yīng)途徑抗結(jié)直腸癌，但多數(shù)機(jī)制研究不夠深入且缺乏系統(tǒng)性闡述，導(dǎo)致藥物研發(fā)臨床轉(zhuǎn)化率較低?？山Y(jié)合現(xiàn)代研究方法如多組學(xué)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和單細(xì)胞測(cè)序等，為開發(fā)蟾蜍抗CRC 制劑打下良好基礎(chǔ)，為多靶點(diǎn)高精準(zhǔn)多途徑治療CRC 和提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間發(fā)揮作用提供可行條件。綜上所述，蟾蜍治療CRC 有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其前景廣闊，值得深入研究探討。