關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板結(jié)合經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

吳勇剛 鮮成樹 付錦江 李俊春 付顯根 馮學(xué)旭

鎖骨骨折約占全身骨折的5%［1］，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的15%～25%［2］。鎖骨遠(yuǎn)端骨折常用Neer分型指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后［3］。Neer Ⅱ型表現(xiàn)為骨折斷端分離，保守治療不愈合的概率為21%［4］，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛并影響肩關(guān)節(jié)功能，建議手術(shù)治療［5］，但手術(shù)方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［6］。臨床報道的內(nèi)固定方式有克氏針張力帶固定、單純克氏針固定、鎖骨鉤鋼板固定、鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定等。臨床上最廣泛使用的是鎖骨鉤鋼板固定［7］，方法簡單，大部分病人獲得了較好的臨床效果，但據(jù)報道肩峰下撞擊征的發(fā)生率可達(dá)37.5%［8］。

近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步以及人們對鎖骨遠(yuǎn)端骨折生物力學(xué)認(rèn)識的加深，使用關(guān)節(jié)鏡下紐扣鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折也取得了較好的療效，因為微創(chuàng)等優(yōu)點，這種治療方式受到越來越多的關(guān)注，但仍存在骨折愈合延遲、鋼板移位等問題。

自2020 年9 月以來，筆者采用關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板結(jié)合經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，本文通過觀察病人手術(shù)前后疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分的改善情況及骨折愈合情況，評價該術(shù)式的臨床療效，為鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片及CT三維重建診斷為鎖骨遠(yuǎn)端骨折；②Neer Ⅱ型骨折；③閉合性骨折；④受傷3周以內(nèi)的新鮮骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肩關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷；②合并其他部位多發(fā)傷；③隨訪資料不足。

二、一般資料

收集我科2020年9月至2022年1月采用關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板結(jié)合經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定手術(shù)的病人，納入13例，其中男8例，女5例；平均年齡為37.6 歲（21～53 歲）；左肩9 例，右肩4 例。均為NeerⅡ型骨折，11例為Neer ⅡA型，2例是Neer ⅡB型。

三、手術(shù)方法

病人健側(cè)斜臥位，患肢外展約40°并前屈約20°牽引，牽引重量為3～5 kg。常規(guī)消毒鋪巾，于鎖骨遠(yuǎn)端骨折處取一長約4～5 cm的切口，切開皮膚皮下及深筋膜，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及骨折斷端，適當(dāng)行骨膜下剝離。減輕患肢懸吊牽引重量，用骨膜剝離器頂壓鎖骨近端，復(fù)位骨折斷端后，用1 枚2.0 克氏針經(jīng)皮經(jīng)肩峰穿過肩鎖關(guān)節(jié)到達(dá)鎖骨骨折近斷端髓腔，固定骨折斷端。在肩峰后外角下外軟點處作長約1 cm切口，建立關(guān)節(jié)鏡主后入路，置入關(guān)節(jié)鏡，探查盂肱關(guān)節(jié)。在喙突外緣作長約1 cm 切口，建立前方入路，置入關(guān)節(jié)鏡刨刀，清理炎性滑膜組織，擴(kuò)大肩袖間隙，顯露聯(lián)合腱，并初步顯露喙突尖。在肩鎖關(guān)節(jié)前方，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前外上入路。關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外上入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，繼續(xù)用刨刀及射頻刀頭顯露喙突基底及下表面。經(jīng)前方入路置入前交叉韌帶定位器，尖端頂住喙突基底部內(nèi)外緣中份，距離肩鎖關(guān)節(jié)2～3 cm 處鎖骨前后緣中份經(jīng)定位器向喙突基底部用克氏針鉆孔。經(jīng)克氏針用4.5 mm空心鉆擴(kuò)孔，建立鎖骨-喙突骨隧道，將牽引線引入骨隧道。取2枚Endobutton袢鋼板（施樂輝，美國），去除其聚酯纖維環(huán)，用愛惜邦2號線（強生，美國）在Endobutton 鋼板4 個孔中反復(fù)穿線自制可調(diào)節(jié)鋼板線帶組合系統(tǒng)，經(jīng)牽引線由前方入路將該系統(tǒng)引入鎖骨-喙突骨隧道，1 枚袢鋼板橫向放置于喙突基底下表面，另1 枚袢鋼板置于鎖骨上表面，收緊可調(diào)節(jié)線帶打結(jié)維持復(fù)位。測試骨折斷端穩(wěn)定性，無垂直、前后方向不穩(wěn)。“C”型臂X線機透視見鎖骨遠(yuǎn)端骨折已復(fù)位，Endobutton 鋼板及克氏針?biāo)鑳?nèi)固定位置正常?？耸厢樥蹚澓螅膊苛粲隗w表，沖洗切口，逐層縫合。

四、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后肩關(guān)節(jié)采用外展支具于外展45°～60°固定患肩4周。4周后拔除克氏針，開始行肩關(guān)節(jié)被動前屈上舉、外展活動。術(shù)后2 個月開始主動肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展、內(nèi)外旋活動。術(shù)后3個月強化肩關(guān)節(jié)主動抗阻訓(xùn)練及力量訓(xùn)練。術(shù)后6 個月內(nèi)，每月復(fù)查肩關(guān)節(jié)正斜位X 線片，了解內(nèi)固定情況及骨折愈合情況，并指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。若術(shù)后6 個月顯示骨折愈合不佳，則繼續(xù)每月隨訪復(fù)查X線片。

五、療效評價指標(biāo)

記錄術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動度評價肩關(guān)節(jié)的功能，并根據(jù)X 線片評估骨折愈合時間。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后Constant-Murley 評分、VAS 評分等指標(biāo)的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

13 例病人均獲隨訪，平均隨訪時間為6.5 個月（4～9個月），13例病人均骨性愈合，平均愈合時間為4.6個月（3～8個月）。術(shù)后末次隨訪Constant-Murley評分、VAS 評分、前屈活動度、外展活動度均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。13例病人術(shù)后切口均一級愈合，未發(fā)生切口感染、關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、神經(jīng)血管損傷、鎖骨-喙突骨隧道骨折導(dǎo)致鋼板移位等并發(fā)癥。

表1 13例病人手術(shù)前后功能評分、疼痛評分及關(guān)節(jié)活動度的比較（±s）

表1 13例病人手術(shù)前后功能評分、疼痛評分及關(guān)節(jié)活動度的比較（±s）

時間術(shù)前末次隨訪t值P值Constant-Murley評分（分）40.30±5.75 96.00±5.96-23.737＜0.001 VAS評分（分）4.69±1.25 0.23±0.60 11.094＜0.001前屈活動度（°）70.77±6.41 169.23±11.52-28.833＜0.001外展活動度（°）64.23±7.60 163.77±12.40-28.949＜0.001

術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例存在上盂唇前后部（superior labrum from anterior to posterior，SLAP）Ⅱ型損傷，予創(chuàng)面清創(chuàng)新鮮化處理，后期隨訪未發(fā)現(xiàn)主動屈肘關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛和外展外旋誘發(fā)疼痛等臨床表現(xiàn)。1例術(shù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行患肢外展位支具固定保護(hù)，于術(shù)后2周時發(fā)生克氏針?biāo)蓜?，術(shù)后8個月才實現(xiàn)骨折愈合。1例克氏針被建立鎖骨-喙突骨隧道的空心鉆部分損傷，但克氏針未斷裂，術(shù)后1個月拔除克氏針時發(fā)現(xiàn)克氏針局部有缺損的表現(xiàn)（圖1）。

圖1 病人，男，26歲，因摔傷左肩疼痛伴功能障礙1 h入院，行左鎖骨遠(yuǎn)端骨折有限切開復(fù)位關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板+經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù) a：術(shù)前X線片提示Neer ⅡA型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；b：術(shù)前斜側(cè)臥位，患肢外展前屈牽引；c、d：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見盂肱關(guān)節(jié)腔滑膜充血，前交叉韌帶重建定位器定位喙突基底部，準(zhǔn)備鎖骨-喙突骨隧道；e：雙Endobutton鋼板線帶組合系統(tǒng)；f：Endobutton鋼板引入喙突基底；g、h：術(shù)后即刻及術(shù)后1個月復(fù)查X線片；i、j：術(shù)后外展、前屈功能恢復(fù)；k：髓內(nèi)固定克氏針被制作鎖骨-喙突骨隧道的空心鉆所損傷

討 論

一、鎖骨遠(yuǎn)端周圍解剖及鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型依據(jù)

鎖骨是聯(lián)系上肢與軀干的唯一骨性結(jié)構(gòu)［9］，其遠(yuǎn)端與肩峰構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，是上肢懸吊復(fù)合體的重要結(jié)構(gòu)。肩鎖關(guān)節(jié)系微動關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定依賴于骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊、韌帶結(jié)構(gòu)、周圍肌肉的完整。喙鎖韌帶和肩鎖韌帶是重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，喙鎖韌帶維持冠狀位上垂直方向的穩(wěn)定性［10］，肩鎖韌帶維持水平位上前后方向的穩(wěn)定。喙鎖韌帶又分為錐狀韌帶和斜方韌帶。鎖骨遠(yuǎn)端骨折最常見的受傷機制是側(cè)方摔倒，肩峰受到側(cè)方撞擊后，肩胛骨向內(nèi)、向下移位，而鎖骨仍留在原位，如果沒有發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位，則發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折［11］。

Neer 分型是目前臨床廣泛采用的鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型法［3］，其分型的核心是以錐狀韌帶是否損傷為基礎(chǔ)，以骨折部位與錐狀韌帶的關(guān)系為判斷基準(zhǔn)。Ⅰ型、Ⅲ型由于韌帶結(jié)構(gòu)完整，可視為穩(wěn)定性骨折；Ⅱ型骨折以骨折斷端分離為特征，表現(xiàn)為垂直方向不穩(wěn)，又分為ⅡA型（骨折位于喙鎖韌帶的內(nèi)側(cè)，骨折線為短斜型）、ⅡB型（骨折位于錐狀韌帶外側(cè)，錐狀韌帶斷裂，骨折線較為垂直）兩個亞型。ⅡA型骨折雖然喙鎖韌帶完整，但鎖骨遠(yuǎn)端作為上肢肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體的重要結(jié)構(gòu)，其骨折后由于重力的作用，骨折遠(yuǎn)端連同肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨整體向下移位，骨折近端則相對向上移位。ⅡB型骨折則由于錐狀韌帶斷裂加上肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體損傷的問題，近端向上移位。ⅡA、ⅡB型骨折肩鎖關(guān)節(jié)周圍共同的主要生物力學(xué)問題是骨折斷端在冠狀位上的上下分離、垂直不穩(wěn)。故Ⅱ型骨折斷端分離移位，容易發(fā)生骨折不愈合，保守治療出現(xiàn)不愈合的概率高達(dá)21%［4］，因此多數(shù)醫(yī)生推薦手術(shù)治療。

二、常用手術(shù)方法及存在的問題

鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療目前臨床還沒有治療方案金標(biāo)準(zhǔn)［6］。目前報道的手術(shù)治療方法及內(nèi)固定方式包括單純克氏針固定、克氏針張力帶固定、鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板固定、鎖骨鉤鋼板固定、韌帶（人工/自體）重建、Bosworth 螺釘固定等。各種方法都有其不足之處，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，影響手術(shù)療效。以臨床廣泛使用的鎖骨鉤鋼板為例，技術(shù)原理是通過鉤鋼板利用杠桿原理［12］，將肩胛骨連同與肩峰相連的鎖骨遠(yuǎn)端骨塊上翹復(fù)位并維持，手術(shù)方法簡單，臨床廣泛使用，通?？色@得良好的影像學(xué)結(jié)果及肩關(guān)節(jié)功能，骨折愈合率可達(dá)98.1%［9］。但該方法也存在因技術(shù)原理帶來的固有缺陷，術(shù)后可能并發(fā)肩峰下撞擊綜合征、肩峰下骨溶解以及由此帶來的肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等。有學(xué)者報道，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后54.1%的病人發(fā)生肩峰下骨溶解，37.5%的病人并發(fā)肩峰下撞擊綜合征［8］。發(fā)生撞擊的原因包括：①鉤尖損傷肩峰下滑囊，引起肩峰下滑囊炎，導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄［13］；②鉤尖進(jìn)入肩峰下間隙占據(jù)有限空間。有研究表明肩峰下間隙的距離與術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征有關(guān)［14］，間隙距離越小發(fā)生撞擊的可能性越高。筆者在臨床中還發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板型號與病人肩峰下表面距離鎖骨上表面垂直距離不匹配，鎖骨鉤鋼板鉤尖坡度與肩峰下表面坡度形態(tài)不匹配等問題，導(dǎo)致骨折復(fù)位不良或過度復(fù)位，以及肩峰下應(yīng)力集中致骨溶解的問題。由于上述原因，鎖骨鉤鋼板固定必須二次手術(shù)取出內(nèi)固定，甚至要提前取出。

三、本手術(shù)技術(shù)特點

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及以及基于鎖骨遠(yuǎn)端骨折后生物力學(xué)問題的認(rèn)識，有學(xué)者嘗試關(guān)節(jié)鏡下喙鎖彈性固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，最常用的技術(shù)是雙帶袢鋼板技術(shù)［9］，通過在鎖骨上表面與喙突下表面之間均放置1 枚袢鋼板，袢鋼板之間用不可吸收的高強線連接，收緊高強線，縮小喙鎖間隙來減少鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊間的移位，將不穩(wěn)定的骨折變?yōu)榉€(wěn)定的鎖骨遠(yuǎn)端骨折［5］。該技術(shù)有如下特點：①袢鋼板固定只提供鎖骨垂直方向的穩(wěn)定，鎖骨斷端間未進(jìn)行固定，屬于彈性固定；②不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，不刺激肩峰下間隙；③大部分操作在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，損傷小、出血少、操作精準(zhǔn)，符合外科微創(chuàng)化發(fā)展趨勢［9］；④關(guān)節(jié)鏡下顯露喙突基底部，可同時探查盂肱關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷［9］；⑤固定強度可靠，研究表明，由2 枚袢鋼板和連接兩者之間的高強線構(gòu)成的固定系統(tǒng)，固定極限載荷超過1 400 N，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肩鎖關(guān)節(jié)的極限載荷500～700 N［15］；⑥不需要取出內(nèi)固定，袢鋼板系鈦合金，組織相容性好，不影響MRI檢查。盡管有上述優(yōu)點，筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，該方案進(jìn)行喙鎖間的固定，解決了骨折斷端間上下分離、垂直不穩(wěn)的問題。但對骨折斷端之間仍然存在水平方向前后不穩(wěn)、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)等，不能有效控制［16］，仍然存在斷端間過度的微動，特別在骨折遠(yuǎn)近端上下分離距離遠(yuǎn)，胸大肌、斜方肌鎖骨附著部位骨膜撕脫明顯時，上述固定方式下的斷端微動更明顯。過度微動帶來的問題就是骨折不愈合或者延遲愈合。為了減少骨折斷端間微動，增加固定強度。筆者嘗試在喙鎖彈性固定的基礎(chǔ)上，加用經(jīng)皮克氏針鎖骨髓內(nèi)固定治療Neer Ⅱ型骨折。該手術(shù)固定方案的特點是：①在喙鎖固定的基礎(chǔ)上，增加骨折斷端間固定；②既解決了骨折斷端垂直方向上的不穩(wěn)，又減少了骨折斷端前后、旋轉(zhuǎn)等方向上的不穩(wěn)；③克氏針直徑為2.0～2.5 mm，在鎖骨細(xì)小髓腔內(nèi)能起到髓內(nèi)固定的作用；④克氏針經(jīng)皮穿過肩鎖關(guān)節(jié)直到鎖骨骨折近斷端髓腔，對肩鎖關(guān)節(jié)面破壞影響??；⑤克氏針短期固定，術(shù)后1 個月拔除后利于進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉；⑥術(shù)后仍然需要外展支具保護(hù)制動，目的是避免克氏針?biāo)蓜?，也有利于周圍肌肉、韌帶組織的愈合及纖維骨痂形成。本組病人中，骨折愈合率達(dá)到100%，有一例病人克氏針早期松動后出現(xiàn)骨折延遲愈合，說明在關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 鋼板喙鎖固定的基礎(chǔ)上再加用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定對減少骨折斷端微動、促進(jìn)骨折愈合方面是有意義的。

四、術(shù)者的經(jīng)驗

對于該術(shù)式，筆者總結(jié)了一些經(jīng)驗。首先，以鎖骨斷端為中心作小切口，顯露骨折斷端的同時顯露放置Endobutton 鋼板的鎖骨上表面。其次，直視下復(fù)位骨折要放松上肢的牽引或減輕牽引的重量，克服上肢牽引導(dǎo)致的鎖骨遠(yuǎn)斷端移位。經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定鎖骨骨折時，需要注意以下問題：①克氏針鉆入時前推力量及轉(zhuǎn)速不能太大，允許克氏針沿著鎖骨上方皮質(zhì)的下緣走行，增加固定強度；②克氏針方向盡量指向鎖骨骨折近斷端的后緣，穿骨皮質(zhì)固定，避免與鎖骨-喙突骨隧道沖突；③在鉆取鎖骨-喙突骨隧道時可能會損傷到克氏針，所以在鉆取骨隧道時要根據(jù)露在皮外的克氏針部分預(yù)估克氏針的位置，避免損傷；④在鉆取喙突基底部的骨隧道前，要充分顯露喙突基底的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣，容易發(fā)生的錯誤是位置偏外，筆者的經(jīng)驗是用前交叉韌帶定位器的尖端鉤住內(nèi)側(cè)緣，基本可獲得較滿意的隧道，避免喙突基底部位骨折；⑤術(shù)后患肩外展支具固定4周，降低克氏針從鎖骨髓腔內(nèi)過早松動的概率。

本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 鋼板結(jié)合經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折在喙鎖彈性固定的基礎(chǔ)上，增加骨折斷端間的固定，同時維持垂直、水平方向上的穩(wěn)定。該組病例均骨折愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷及術(shù)后內(nèi)固定移位、骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥，避免了目前臨床廣泛使用的鎖骨鉤鋼板固定的固有并發(fā)癥。本研究的不足是手術(shù)技術(shù)開展時間不長，隨訪時間不長，病例數(shù)量有限，有待進(jìn)一步開展及觀察。