關(guān)節(jié)鏡下Mason-Allen技術(shù)治療肩胛下肌腱損傷

許瀚 涂華莉 趙天佐 徐道非 汪世坤 劉剛 黃俊琪 唐詩添 石波

肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的主要動力肌，是維持肩關(guān)節(jié)水平位力偶平衡和肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)［1］。近10年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，愈來愈多的研究者選擇在關(guān)節(jié)鏡下完成肩胛下肌腱損傷的修復(fù)［2］。但是，由于肩胛下肌的特殊解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特征，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌腱的研究相對于岡上肌腱、岡下肌腱的研究相對滯后［3-4］。本文通過分析近年來我院于關(guān)節(jié)鏡下采用Mason-Allen 技術(shù)治療肩胛下肌腱損傷的臨床結(jié)果，評估此種手術(shù)方法的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①關(guān)節(jié)鏡下采用Mason-Allen技術(shù)修復(fù)肩胛下肌腱的病人；②隨訪12 個月以上；③術(shù)后6周復(fù)查MRI。

排除標(biāo)準：①合并盂肱關(guān)節(jié)炎的病人；②肩部既往手術(shù)或感染病人；③術(shù)后出現(xiàn)翻修；④隨訪不足12個月且隨訪資料不全者。

二、一般資料

2015 年5 月至2018 年12 月，共98 例肩胛下肌腱損傷病人納入研究，其中男75例，女23例；年齡為（56.4±9.6）歲（42～72歲）；68例優(yōu)勢肩受累。從出現(xiàn)癥狀到手術(shù)的時間為（8.5±6.5）個月（3～60個月）。根據(jù)Lafosse分型［5］為Ⅰ型5例，Ⅱ型38例，Ⅲ型32例，Ⅴ型23例。單純肩胛下肌腱損傷8例，合并岡上肌腱損傷57例，合并岡上肌腱、岡下肌腱損傷33例。

三、手術(shù)方法

所有病人手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師及其團隊完成。病人沙灘椅體位，神經(jīng)阻滯加全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單。關(guān)節(jié)鏡從常規(guī)后方軟點入路進入盂肱關(guān)節(jié)，從前方及前外側(cè)作2個操作通道，清理關(guān)節(jié)腔，探查逗號征，暴露肩胛下肌腱，清理盂肱中韌帶，打開肩袖間隙。常規(guī)行喙突成形，切斷肱二頭肌腱（根據(jù)年齡、活動度決定是否行肌腱固定術(shù)），將損傷肌腱及足印區(qū)新鮮化，將關(guān)節(jié)鏡置于前外側(cè)通道，另在前方及前外側(cè)之間加一操作通道，行肩胛下肌腱270°（內(nèi)、外、上方）徹底松解，松解標(biāo)準為看到肌肉組織，同時注意腋神經(jīng)暴露及保護。在足印區(qū)外上角植入一枚錨釘，采用Mason-Allen技術(shù)修復(fù)肩胛下肌腱。然后修復(fù)其余肩袖損傷。

四、術(shù)后康復(fù)

肩外展內(nèi)收支具固定4～6 周。術(shù)后即開始肘、腕及手指活動。術(shù)后4～6周開始被動活動練習(xí)。術(shù)后12周，如果病人活動度達到對側(cè)活動度的80%以上，則開始肩部肌肉力量練習(xí)。術(shù)后6個月，逐漸開始恢復(fù)體力活動。

五、圍手術(shù)期評估

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、美國肩肘外科協(xié)會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分評估手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能，比較手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動范圍。

術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)X 線正位、側(cè)位及岡上肌出口位檢查，以了解盂肱關(guān)節(jié)及肱骨頭上移情況；術(shù)前行MRI檢查評估肩袖撕裂大小、回縮程度、脂肪浸潤情況，術(shù)后6個月行MRI評估肩胛下肌腱結(jié)構(gòu)完整性。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM 公司，美國）進行分析；術(shù)前、末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動范圍及各項功能評分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用配對t檢驗比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

病例隨訪（12.5±4.0）個月。末次隨訪時，各指標(biāo)與術(shù)前比較，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分由（42.11±4.53）分提高至（88.76±6.11）分，ASES 評分由（54.70±15.89）分提高至（83.36±11.07）分，VAS 評分由（4.92±1.30）分降低至（1.51±1.13）分，肩關(guān)節(jié)前屈上舉由87.26°±16.30°提高至151.28°±17.65°，外展外旋由52.18°±11.41°提高至75.76°±8.68°；內(nèi)旋由12.30°±4.51°提高至40.50°±3.30°；手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 術(shù)前和末次隨訪時各評價指標(biāo)比較（±s）

表1 術(shù)前和末次隨訪時各評價指標(biāo)比較（±s）

時間術(shù)前末次隨訪t值P值VAS評分（分）4.92±1.30 1.51±1.13 19.006＜0.001前屈上舉（°）87.26±16.30 151.28±17.65-26.680＜0.001外展外旋（°）52.18±11.41 75.76±8.68-16.195＜0.001內(nèi)旋（°）12.30±4.51 40.50±3.30-25.610＜0.001 Constant-Murley評分（分）42.11±4.53 88.76±6.11-59.404＜0.001 ASES評分（分）54.70±15.89 83.36±11.07-14.609＜0.001

納入的98 例病人中，有7 例術(shù)后6 個月的MRI證實為肌腱再撕裂，Goutallier脂肪變性Ⅱ級3例，Ⅲ級4例。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，40歲，因外傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限。行右肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理、肩峰成形、肱二頭肌肌腱松解固定、肩袖錨釘修復(fù)術(shù) a：術(shù)前MRI可見肩胛下肌腱撕裂；b：術(shù)中見肩胛下肌撕裂；c：術(shù)中見肩胛下肌固定良好；d：術(shù)后MRI可見肩胛下肌腱撕裂已修復(fù)，肌腱形態(tài)、肌張力良好；e：術(shù)后6個月MRI可見肩胛下肌腱形態(tài)及張力良好

討 論

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌腱是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，修復(fù)的方法較多，包括單排或雙排技術(shù)等，再撕裂率為10%左右，再撕裂后往往導(dǎo)致臨床結(jié)果較差［3-4］。本組病例再撕裂率為7.1%，并且術(shù)中僅需一枚錨釘修復(fù)肩胛下肌腱，操作流程也比較簡單。

Mason-Allen 是一種縫合肌腱的方法，由穿過肌腱的水平縫合和跨越水平縫合的垂直縫合組成。Gerber 等［6］在1994 年將該技術(shù)用于修復(fù)肩袖損傷，并取得了良好效果。此后，許多學(xué)者對該技術(shù)進行了研究和應(yīng)用。

Sileo 等［7］用山羊模型比較了Mason-Allen 技術(shù)和多排技術(shù)修復(fù)岡下肌的生物力學(xué)，發(fā)現(xiàn)二者初始生物力學(xué)相當(dāng)。Schlegel 等［8］同樣在山羊模型中比較了Mason-Allen 技術(shù)和其他單排技術(shù)修復(fù)肩袖的治療效果，二者術(shù)后26周的生物力學(xué)及組織學(xué)愈合方面效果相當(dāng)。Nelson 等［9］在山羊模型中比較了Mason-Allen 技術(shù)和雙排技術(shù)修復(fù)岡下肌初始的生物力學(xué)，發(fā)現(xiàn)雙排技術(shù)在肩袖足印區(qū)覆蓋較好，其余初始的生物力學(xué)二者效果均良好；因此，他建議對于損傷較小的肩袖采用Mason-Allen技術(shù)，對于損傷較大的肩袖采用雙排技術(shù)。我們對肩胛下肌腱均采用Mason-Allen技術(shù)，在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)足印區(qū)覆蓋不良現(xiàn)象，可能是肩胛下肌腱足印區(qū)面積本就不大的原因。

目前，采用Mason-Allen技術(shù)修復(fù)肩胛下肌腱的報道較少。Jung 等［10］報道了應(yīng)用Mason-Allen 技術(shù)修復(fù)“L形”及“U形”岡上肌腱損傷，并取得滿意的臨床效果；他認為Mason-Allen技術(shù)不僅提高了修復(fù)處腱骨的接觸壓力，而且分散了修復(fù)處的集中應(yīng)力，可有效防止修復(fù)后的再撕裂。Porto Fde 等［11］總結(jié)了79 例采用Mason-Allen 技術(shù)修復(fù)岡上肌腱損傷的臨床病例，他認為無論肩袖撕裂大小，采用Mason-Allen技術(shù)均能取得良好臨床效果。

Seppel 等［12］報道采用Mason-Allen 技術(shù)修復(fù)肩胛下肌腱，平均采用2 枚（1～3）錨釘，而我們所有病例均采用一枚錨釘，這可能與錨釘植入位置有關(guān)。Jeong 等［13］認為肩胛下肌腱撕裂后是向內(nèi)、向下回縮；因此錨釘植入最佳點為足印區(qū)的外上角。Dyrna等［14］在最近的生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，在肩胛下肌足印區(qū)外上角增加一枚錨釘，會明顯改善修復(fù)后的生物力學(xué)。我們在使用Mason-Allen 技術(shù)修復(fù)肩胛下肌時就是將錨釘置于這一位置，這樣既最大限度恢復(fù)了足印區(qū)覆蓋又維持肩袖修復(fù)腱骨的接觸壓力，促進了腱骨愈合，達到了良好的臨床效果。

肩胛下肌腱的修復(fù)目的同其他肩袖修復(fù)一樣，需要緩解疼痛，達到良好的腱骨愈合，防止再撕裂。目前關(guān)于喙突成形在肩胛下肌腱再撕裂中所起到的作用爭論較多［15-16］，Cetinkaya 等［16］認為MRI 提示喙肱間隙低于6～7 mm就應(yīng)行喙突成形術(shù)，但是我們發(fā)現(xiàn)，臨床工作中準確確認喙肱間隙6～7 mm 誤差較大，所以我們的病例常規(guī)行喙突成形術(shù)。另外，關(guān)于肱二頭肌腱的處理同樣存在爭論［17］，在我們的病例中，大部分（71例，72.4%）僅行肱二頭肌腱單純切斷術(shù)，25例（25.5%）行肱二頭肌腱結(jié)節(jié)間溝固定，只有8 例病人未行肱二頭肌腱特殊處理。在本研究，肩胛下肌腱再撕裂率為7.1%，低于很多同類報道［3］，分析原因有二，一是術(shù)后MRI 復(fù)查為假陰性可能；二是喙突成形術(shù)及肱二頭肌腱切斷術(shù)是否有利于降低再撕裂率，這有待進一步研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采用Mason-Allen技術(shù)修復(fù)肩胛下肌腱可以獲得較好的臨床效果和較好的腱骨愈合。但是，在本組研究中，也有一些缺陷：①本研究是一個回顧性研究，就有回顧性研究的固有缺點，包括數(shù)據(jù)的收集、整理等存在偏倚的可能；②肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)除受肩胛下肌腱影響外，還受其他肩袖愈合的影響，本研究沒有將其他肩袖的對肩關(guān)節(jié)功能影響全面考慮；③未設(shè)置對照試驗組；④隨訪時間較短。