白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后囊袋收縮綜合征發(fā)生率及影響因素

范紅蓮，馬 烈，王 磊，楊巧真，徐國旭，張曉峰

0引言

白內障是指因晶狀體混濁所致患者視覺障礙性疾病，占據(jù)全球致盲性眼部疾病第一位[1]。白內障發(fā)病時的早期癥狀不明顯，僅僅表現(xiàn)出輕微的視力模糊，導致部分患者重視力度不夠，認為可能是疲勞或老花眼所致，直至病情進展至中期以后晶狀體混濁程度加重，視力下降程度更高，甚至出現(xiàn)斜視、近視和眩光等情況[2]。目前手術治療是白內障臨床治療的主要方式[3-4]。手術治療旨在幫助患者切除已經(jīng)混濁病變的晶狀體，同時植入人工晶狀體，白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶狀體植入是目前我國城市地區(qū)治療白內障的主要方式，具有組織損傷小、手術時間短、術后患者視力恢復快等優(yōu)點[5]。雖然手術治療白內障取得較好的臨床治療效果，但是仍有少數(shù)患者會出現(xiàn)術后并發(fā)癥，囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)就是術后并發(fā)癥之一。CCS主要是指人工晶狀體囊袋植入后，因為各種原因引起的晶狀體囊袋縮小或晶狀體前囊纖維化、撕囊區(qū)面積縮小的一類綜合征，CCS可導致人工晶狀體偏位、視力下降等[6]。然而目前尚未有明確預防CCS方法，大部分緩解措施是在CCS發(fā)生后給予前囊松解術來緩解囊袋張力[7]，術后還需使用皮質類激素以控制炎癥反應，需要定期隨訪，故分析白內障患者術后CCS發(fā)生情況及其影響因素對提高白內障患者手術治療效果有重要意義。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-09/2021-12我院收治白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術治療的白內障患者1987例1987眼為研究對象，納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組制定的白內障診斷標準[8]；(2)行白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶狀體植入治療者；(3)首次接受手術治療。排除標準：(1)先天性眼異常者；(2)術前角膜呈局限性混濁或變性以及其他原因引起的透明性病變；(3)術前晶狀體脫位；(4)接受治療前合并眼部感染性疾??；(5)合并嚴重心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、慢性疾病病情控制不佳者。所有患者均簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)將納入研究的1987例納入對象的臨床資料進行檢索，并使用Excel軟件錄入，其中包括年齡、性別、眼位、合并基礎疾病情況、青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、晶狀體核分級[9]、人工晶狀體材料以及白內障疾病類型等。跟蹤隨訪患者1a，記錄術后CCS發(fā)生率。

2結果

2.1術后發(fā)生CCS組和無CCS組患者基本資料比較納入1987眼白內障患者術后出現(xiàn)CCS 38眼，術后CCS發(fā)生率為1.91%。根據(jù)白內障患者術后CCS發(fā)生情況，分為CCS組38眼和無CCS組1949眼。CCS組中年齡≥65歲、糖尿病、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、親水性人工晶狀體患者高于無CCS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術后發(fā)生CCS組和無CCS組患者基本資料比較

2.2影響白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后發(fā)生CCS因素分析根據(jù)表1分析結果，將有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic逐步向前法進行影響術后發(fā)生CCS因素分析，結果顯示年齡≥65歲、糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、親水性人工晶狀體均是影響白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后發(fā)生CCS的因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后發(fā)生CCS因素分析

2.3白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后發(fā)生CCS預測模型基于術后CCS危險因素的回歸系數(shù)構建相應的預測模型P=1/[1+exp(-4.724+0.469χ年齡+0.442χ糖尿病+0.498χ視網(wǎng)膜色素變性+0.506χ葡萄膜炎+0.482χ人工晶狀體材料)]，Hosmer-Lemeshow檢驗顯示該方程的擬合優(yōu)度好(P=0.421)，見圖1。

圖1 白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后發(fā)生CCS預測模型校準曲線。

3討論

晶狀體位于玻璃體前面，其周圍分布有晶狀體懸韌帶并與睫狀體連接，呈現(xiàn)出雙凸透鏡形狀，其被懸韌帶固定懸掛于虹膜和玻璃體之間[10]。晶狀體在人眼球結構中占據(jù)重要作用，屬于重要的光學部件，在眼球屈光系統(tǒng)中發(fā)揮調節(jié)屈光間質的作用[11]。晶狀體在正常生理狀態(tài)下呈透明狀，隨著年齡的增長，晶狀體的光調節(jié)能力逐漸退化，引起人視力下降。疾病、創(chuàng)傷、遺傳等各種因素均可導致晶狀體發(fā)生蛋白質變性，使晶狀體發(fā)生混濁癥狀，最終引起患者的視力下降，隨著病情加重，甚至失明。白內障發(fā)病是因晶狀體發(fā)生混濁引起的視覺障礙性疾病，白內障發(fā)生不僅受患者自身的慢性疾病、遺傳疾病的影響，同時還受到地理環(huán)境的影響，比如紫外線輻射較強高原地區(qū)的白內障發(fā)病率較高，隨著人們飲食習慣、生活方式的改變，糖尿病、高血脂等慢性代謝性疾病的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，這也導致白內障近年來呈現(xiàn)出低齡化趨勢[12-13]。

目前治療白內障最有效的方式為手術治療，白內障手術治療已從原來單一的撥障術逐漸發(fā)展為白內障囊內摘除術、囊外摘除術、小切口手術、超聲乳化吸除術以及飛秒激光輔助手術等，其中白內障超聲乳化吸除術是目前手術治療白內障的主流手術方式。白內障超聲乳化吸除術主要是利用超聲波粉碎病變晶狀體并對其進行乳化，與皮質一起吸出，同時植入人工晶狀體，具備手術切口小、眼組織損傷程度低、患者視力恢復快等特點[14]。雖然白內障超聲乳化吸除術的治療效果得到廣泛認可，但其術后并發(fā)癥仍不可忽視。CCS是由于人工晶狀體植入后受到各種因素影響而發(fā)生人工晶狀體囊袋赤道直徑縮小、囊袋纖維化、面積縮小的綜合征，可引起患者術后屈光變化、視力障礙或眩暈等癥狀[15]，影響患者術后日常生活。本次研究通過跟蹤隨訪記錄白內障超聲乳化吸除術后聯(lián)合人工晶狀體植入患者術后CCS發(fā)生情況，結果顯示術后CCS的發(fā)生率為1.91%，說明該術式治療的術后CCS發(fā)生率較低。此外，本次研究通過分析CCS患者和無CCS患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)發(fā)生CCS患者中的年齡≥65歲、糖尿病、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、親水性人工晶狀體患者構成比較術后無CCS患者呈明顯升高趨勢。近期有研究報告顯示白內障超聲乳化吸除術后可有效改善白內障患者的視力狀況，但是手術效果會受到患者自身多種因素的影響[16]，本次研究結果也說明這一情況。通過對CCS患者和無CCS患者的有差異的臨床資料進行進一步分析發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、親水性人工晶狀體是術后CCS發(fā)生的危險因素，有研究報道顯示葡萄膜炎、青光眼、糖尿病是白內障手術治療患者術后發(fā)生CCS的危險因素[17]，本研究也呈現(xiàn)出相似趨勢。

CCS發(fā)生機制目前普遍認為是超聲乳化術中的晶狀體前囊下殘余晶狀體上皮細胞受到多種因素刺激時會分泌多種因子，發(fā)生異常的纖維增殖以及膠原合成。高齡患者自身往往會伴有各種基礎性慢性疾病，隨著年齡增長機體伴有的退行性病變增多，視網(wǎng)膜素病變性本身屬于一種進行性、營養(yǎng)不良性的退行性病變，懸韌帶較脆弱，誘發(fā)前囊纖維增生，提高術后CCS發(fā)生風險[18]；此類患者在治療過程可以考慮與囊袋張力環(huán)聯(lián)合治療，以便于懸韌帶提供足夠的張力，維持囊袋的穩(wěn)定來降低術后CCS發(fā)生機率[19-20]。糖尿病患者自身體內代謝較紊亂，炎癥反應較健康人群加重，還會引起患者眼部的血/房屏障功能障礙，在白內障手術刺激的作用下會進一步加重損傷程度，增加術后CCS發(fā)生風險。葡萄膜炎患者體內的炎癥較嚴重[21-22]，炎癥因子有助于刺激上皮細胞分泌更多的生長因子，促進囊膜的纖維化生長，提高術后早期CCS發(fā)生機率，故在手術治療前應糾正患者體內異常、過激的炎癥反應，降低術后CCS發(fā)生可能性。疏水性人工晶狀體材料對晶狀體上皮細胞的光學區(qū)遷移有抑制作用，可增強人工晶狀體位置的穩(wěn)定性[23-24]，而親水性人晶狀體材料呈相反作用，故臨床醫(yī)師在為患者選取晶狀體時需要結合晶狀體材料進行考慮。

本次研究通過分析術后CCS發(fā)生危險因素并在其基礎上構建的預測模型具有較好的擬合優(yōu)度，表明本次研究構建的預測模型的可信度較高，通過分析并建立白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后患者CCS預測模型有利于臨床醫(yī)師在制定白內障患者治療方案提供參考意見，積極采取干預措施，降低術后CCS發(fā)生風險。

綜上所述，白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后患者CCS發(fā)生率為1.91%，高齡、糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎以及人工晶狀體材料性質是影響術后CCS發(fā)生的重要因素，在此基礎上建立的預測模型可信度好，但是本次研究納入的對象大部分是在本院，在其他醫(yī)院或城市是否也有相似趨勢尚不明確，后續(xù)將擴大樣本進行深入探究。