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    術(shù)后囊袋彎曲形成在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中的意義

    2022-12-02 02:14:46常平駿趙云娥
    關(guān)鍵詞:囊袋眼軸直角

    常平駿 趙云娥

    近年來隨著手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展,白內(nèi)障手術(shù)進入精準屈光性手術(shù)時代。植入功能性人工晶狀體(IOL)可以使患者獲得清晰的全程視力,然而患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也日益增高。影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量的因素很多,其中后囊膜混濁(Posterior capsular opacity,PCO)以及IOL位置的異常(傾斜、偏心及旋轉(zhuǎn)等)被學(xué)者廣泛關(guān)注。筆者將從白內(nèi)障術(shù)后囊袋-IOL復(fù)合體的愈合過程,討論囊袋彎曲形成和演變對精準屈光性白內(nèi)障手術(shù)的影響。

    現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中,前囊膜撕囊是非常關(guān)鍵的一個步驟,IOL植入囊袋后,即形成了囊袋-IOL復(fù)合體,之后開始了復(fù)合體的愈合過程,前囊膜和后囊膜粘附于直角方邊IOL的銳利邊緣形成的屏障[1],稱為囊袋彎曲,粘附從周邊囊袋向IOL光學(xué)邊緣進展,最終后囊膜整個包繞IOL的邊緣[2]。不管是PCO的發(fā)生,還是IOL位置的異常,本質(zhì)上都與白內(nèi)障術(shù)后IOL與囊袋的愈合過程密不可分。正確認識白內(nèi)障術(shù)后囊袋彎曲形成及演變的過程對提高患者白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量和滿意度具有重要意義。

    1 充分認識囊袋彎曲的形成和演變過程

    1.1 囊袋彎曲的形成及觀察方法

    Nishi教授最早使用裂隙燈顯微鏡進行觀察,將囊袋彎曲形成過程共分為5 期[2]。包括0 期:前囊膜和IOL無粘附;1 期:術(shù)后1 d,前囊膜和IOL粘附;2期:術(shù)后1周左右,前囊膜和后囊膜周邊粘附;3期:1周后,周邊囊袋逐漸朝著光學(xué)區(qū)邊緣粘附;4 期:后囊膜包繞光學(xué)面邊緣,囊袋彎曲在術(shù)后1 個月基本形成(見圖1A)。之后也有學(xué)者應(yīng)用Scheimpflug相機、光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)等光學(xué)設(shè)備觀察囊袋彎曲的形態(tài)變化及IOL和囊袋的位置關(guān)系[3-6]。裂隙燈顯微鏡的低放大倍率和圖像采集的質(zhì)量欠佳,難以清晰觀察后囊膜的全周形態(tài)和囊袋-IOL復(fù)合體的細微結(jié)構(gòu)。而時域或者高分辨率的超長掃描深度OCT只能采集水平方向的圖像,不能顯示整個囊袋和IOL的位置關(guān)系[7]。二者均不是理想的觀測工具。掃頻源光學(xué)相干斷層掃描(Swept-source optical coherence tomography,SSOCT)及針對其開發(fā)的三維(3-dimensional,3D)重建和分析軟件可在患者瞳孔散大至IOL光學(xué)部邊緣后,通過獲取不同方向的SS-OCT圖像,進行眼前節(jié)的3 D重建,清晰完整地呈現(xiàn)了IOL植入術(shù)后囊袋彎曲和后囊膜的形態(tài)[8],實現(xiàn)對囊袋彎曲動態(tài)、連續(xù)的觀察,是目前臨床對囊袋彎曲觀測的最佳方式。

    1.2 囊袋彎曲的分型

    囊袋彎曲的形成過程,其實就是囊袋-IOL復(fù)合體的愈合過程,這個過程受囊袋和懸韌帶情況、IOL的材料和設(shè)計等影響[2]。在這個動態(tài)的變化過程中,通過前后囊膜和IOL的形態(tài)關(guān)系,可將囊袋彎曲分成完全黏附型(前黏型、后黏型和中間型)和不完全黏附型(漏斗型、平行型和分叉型)(見圖1B)[8]。在動物實驗?zāi)P椭?,通過組織切片驗證了在動物模型中亦存在這些相似類型的囊袋彎曲[9]。

    對囊袋彎曲分型和影響因素以及演變過程的認識有助于理解其在預(yù)防PCO以及影響IOL位置中的意義。

    1.3 囊袋彎曲的影響因素

    不同尺寸的眼球,其不同的眼軸長度、囊袋大小都會導(dǎo)致囊袋彎曲的形成差異。長眼軸的高度近視患者和晶狀體膨隆的白內(nèi)障患者,前后囊膜黏附于IOL的時間更遲,囊袋彎曲的形成速度較正常人慢[10]。術(shù)中撕囊的完整性、居中性和前囊口大小同樣影響囊袋彎曲形成。合適直徑的連續(xù)環(huán)形中央撕囊,術(shù)后周邊囊膜的完整覆蓋更有利于形成完全黏附型囊袋彎曲[11]。

    值得注意的是,臨床上觀察到的囊袋彎曲類型會隨著時間而變化,而當其形成后也并非固定不變,其穩(wěn)定性還受懸韌帶情況以及IOL材質(zhì)和設(shè)計的影響[12]。

    2 正確認識囊袋彎曲在預(yù)防PCO中的意義

    2.1 IOL直角方邊誘導(dǎo)的完全黏附型囊袋彎曲是臨床預(yù)防PCO的最重要因素

    目前臨床上預(yù)防PCO主要通過以下措施:IOL的設(shè)計(光學(xué)面直角銳利邊緣、后表面凸起以及直角陡峭邊緣的腳襻)、IOL的材質(zhì)(良好的黏附性以及更少的纖維化)和手術(shù)因素(前囊口360°覆蓋IOL光學(xué)區(qū)邊緣、充分清除晶狀體上皮細胞)等[13]。包括Meta分析在內(nèi)的研究表明,IOL材質(zhì)等因素固然會影響PCO的發(fā)生[14-15],但IOL直角方邊(尤其是360°設(shè)計)誘導(dǎo)的囊袋彎曲才是阻止PCO最直接、最重要因素[16]。

    動物模型中發(fā)現(xiàn),不完全黏附型較完全黏附型的囊袋彎曲PCO發(fā)生率明顯要高,說明完全黏附型的囊袋彎曲可以抑制PCO的發(fā)生[8]。作者研究團隊在一項臨床研究中,對術(shù)后2年的患者進行觀察分析,發(fā)現(xiàn)不僅完全黏附型可以抑制PCO,在不完全黏附型囊袋彎曲中,黏附范圍較大的囊袋彎曲也更不易發(fā)生PCO[17]。然而目前尚未明了不同類型的囊袋彎曲其PCO發(fā)生率有所差異的機制。

    圖1.囊袋彎曲的形成過程及分型[8]A:囊袋彎曲的形成過程根據(jù)前后囊膜的粘附情況可分為0-4期;B:不同類型的囊袋彎曲(前黏型、中間型、后黏型、漏斗型、平行型和分叉型)Figure 1. The formation and types of capsular bend[8]A: 0 to 4 stages of capsular bend formation according to the attachment of anterior and posterior capsules.B: The different capsular bend types (anterior adhesion type,middle adhesion type,posterior adhesion type,funnel adhesion type,parallel adhesion type and furcate adhesion type).IOL,intraocular lens.

    值得關(guān)注的是,臨床上可以觀察到某些完全黏附型的囊袋彎曲會演變?yōu)檫t發(fā)型的囊袋彎曲屏障破壞,可再次發(fā)生PCO,表現(xiàn)為Elschnig珍珠樣小體和Soemmering's環(huán)[9]。

    2.2 完全黏附型囊袋彎曲抑制PCO的機制

    目前關(guān)于完全黏附型囊袋彎曲如何抑制PCO的機制研究仍存在爭議,主要分為細胞接觸性抑制(Contact inhibition of locomotion,CIL)以及機械性壓迫2 種理論。細胞CIL理論聚焦于組織病理學(xué)方法。實驗中發(fā)現(xiàn)IOL銳利邊緣誘導(dǎo)的囊袋彎曲中光學(xué)區(qū)邊緣聚集的晶狀體上皮細胞(Lens epithelial cells,LECs)處于細胞周期中的G0 期,CIL后停止了增殖(細胞核蛋白Ki67陰性)和遷移[18]。機械性壓迫理論則是基于大量尸眼的解剖觀察[19]以及臨床針對不同邊緣設(shè)計IOL對細胞移行的研究[20],認為IOL直角方邊設(shè)計的銳利邊緣對LECs移行的抑制作用是由IOL邊緣和后囊膜之間的接觸壓力來進行調(diào)節(jié),完全黏附型囊袋彎曲之所以有著更好的抑制作用,主要是其有著更強的接觸壓力。

    2種理論孰優(yōu)孰劣,抑或共同作用雖仍存在爭議,但一致均認為直角方邊的IOL設(shè)計以及IOL和囊袋360°完全粘附的形成是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。PCO的發(fā)生本質(zhì)上可理解為完全黏附型囊袋彎曲形成以及LECs增殖移行之間的速度博弈。臨床中,眼科醫(yī)師應(yīng)盡可能選擇合適的直角方邊設(shè)計的IOL及術(shù)中進行規(guī)則的中央連續(xù)環(huán)形撕囊,以達到術(shù)后盡早形成完全黏附型囊袋彎曲的目的。

    3 重視囊袋彎曲和IOL位置的關(guān)系

    IOL和囊袋融合直到固定的過程中,IOL位置的變化主要受多種力共同作用的結(jié)果,其中主要包括睫狀肌及懸韌帶的牽拉力以及前囊口的收縮力。

    3.1 囊袋彎曲與IOL軸向位置變化

    在白內(nèi)障精準屈光手術(shù)時代,患者術(shù)后屈光狀態(tài)的穩(wěn)定尤為重要,在早期囊袋融合以及后期囊袋收縮纖維化進程中,IOL在囊袋內(nèi)位置的改變均可導(dǎo)致術(shù)后的屈光誤差。術(shù)后前房深度(指不含角膜厚度的房水深度)(Postoperative aqueous depth,PAD)常用來評估IOL軸向光學(xué)位置改變,其變化與囊袋彎曲的形成密切相關(guān)[10]。臨床研究使用囊袋彎曲指數(shù)(Capsule bend index,CBI)來評估不同部位的囊袋彎曲形成情況。在囊袋彎曲形成過程中,CBI和PAD的變化量呈正比,當CBI小于2.3時,PAD逐漸減小,IOL前移;當CBI大于2.3 時,PAD逐漸增加,IOL后移[10]。PAD的變化可能與懸韌帶在囊袋融合中的作用力相關(guān)。囊袋彎曲形成早期,前囊膜首先粘附于IOL表面時,IOL受到附著于前囊的懸韌帶的拉力而向前移動;術(shù)后1周隨著后囊膜的粘附受到向后的作用力而后移。

    在囊袋彎曲的形成過程中,IOL在術(shù)后1 周內(nèi)先向前移導(dǎo)致屈光度趨于近視改變;1 周后IOL逐步后移,屈光度趨于遠視改變。正確認識囊袋彎曲形成過程中PAD的變化,有助于理解術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定的過程,指導(dǎo)患者術(shù)后正確配鏡的時機。

    3.2 囊袋彎曲與IOL傾斜、偏心以及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性

    白內(nèi)障摘除術(shù)后,IOL的傾斜、偏心以及旋轉(zhuǎn)可影響成像質(zhì)量,尤其在植入非球面、散光矯正以及多焦點IOL的患者,造成患者視物模糊以及眩光、光暈等不適。

    既往研究表明術(shù)后1 周,IOL中心從鼻下移至顳上位置,之后均趨于穩(wěn)定[11]。IOL在囊袋內(nèi)的傾斜、偏心以及旋轉(zhuǎn)和前囊膜與IOL光學(xué)區(qū)周邊部的粘附情況有關(guān)。臨床研究以及生物力學(xué)模型分析[21]均表明,術(shù)中撕囊的不規(guī)則易導(dǎo)致囊膜無法覆蓋IOL光學(xué)部,囊袋不對稱性收縮,這部分患者的IOL傾斜和偏心度更大,更易發(fā)生IOL的囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)[11]。當完全黏附型囊袋彎曲形成時,前囊口360°完全覆蓋IOL光學(xué)區(qū)邊緣形成完全黏附型囊袋彎曲,其穩(wěn)定性好,傾斜與偏心程度均較低[11]。

    對于長眼軸患者更要重視IOL的穩(wěn)定性。有研究發(fā)現(xiàn)正常眼軸患者IOL植入術(shù)后的CBI和PAD的改變大部分發(fā)生于術(shù)后1個月,而長眼軸患者囊袋彎曲和PAD變化在術(shù)后3個月趨于穩(wěn)定[10]。眼軸越長,囊袋彎曲形成速度越慢,囊袋-IOL復(fù)合體越晚趨于穩(wěn)定,旋轉(zhuǎn)度則越大[22]。此外通過SS-OCT觀察數(shù)據(jù)證實,眼軸超過30 mm的患者術(shù)后發(fā)生有臨床意義的IOL偏心和傾斜風(fēng)險更高[23],因此應(yīng)慎重植入多焦點或者散光矯正IOL。

    在術(shù)前設(shè)計擬植入多焦點或散光矯正IOL時,術(shù)者應(yīng)該高度重視撕囊的居中性和撕囊直徑的大小,有條件的話可選用飛秒激光輔助完成5.0~5.5 mm的居中連續(xù)環(huán)形撕囊。有研究指出術(shù)中植入囊袋張力環(huán)以及前囊膜拋光可能有利于長眼軸患者術(shù)后IOL位置的穩(wěn)定[24],然而,植入囊袋張力環(huán)對囊袋彎曲形成有何影響?什么樣的眼軸植入囊袋張力環(huán)更合適?懸掛囊袋的懸韌帶在囊袋彎曲形成過程中扮演著什么角色?諸多問題仍存在爭議和疑問,有待進一步的研究。

    就目前的研究來說,囊袋-IOL復(fù)合體的愈合過程以及囊袋彎曲的形成和演變,受手術(shù)因素、IOL材料和設(shè)計因素以及患者本身的囊袋因素等多方面的影響。在精準屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代,盡可能降低白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生,確保IOL位置的長期穩(wěn)定,是每位眼科醫(yī)師孜孜以求的目標。在臨床工作中,術(shù)者應(yīng)盡可能完成大小合適的居中連續(xù)環(huán)行撕囊,使周邊前囊膜360°覆蓋IOL光學(xué)面邊緣,才能有利于直角方邊IOL誘導(dǎo)形成完全黏附型囊袋彎曲,以減少PCO的發(fā)生,維持IOL的長期穩(wěn)定性,提高患者白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量和術(shù)后滿意度。

    利益沖突申明本研究無任何利益沖突

    作者貢獻聲明常平駿:收集數(shù)據(jù),參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋;撰寫論文;根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。趙云娥:參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋,修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論,根據(jù)編輯部的修改意見進行核修

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