小切口治療頜面下部及上頸部間隙膿腫146例效果分析

鐘春歡，張青，蔣丹

頜面上部間隙感染的診斷和治療已被廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生所熟悉，而頜面下部和上頸部的間隙感染因其病變較深，基層口腔醫(yī)生往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶來源并加以控制，加上患者自身就診的延誤和反復(fù)轉(zhuǎn)診，往往癥狀較重至膿腫形成才赴三級(jí)醫(yī)院就診，因其部位涉及較多的神經(jīng)血管，加上傳統(tǒng)的切排術(shù)式創(chuàng)傷大及風(fēng)險(xiǎn)高，非口腔頜面外科醫(yī)生不敢輕易進(jìn)行切排。筆者對(duì)146例頜面下部及上頸部間隙內(nèi)膿腫患者采用小切口切排，取得了較好的治療效果和臨床預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2021年6月浙江省湖州市中心醫(yī)院收治的頜面下部及上頸部間隙感染患者146例，108例為住院患者，38例為門急診患者，男86例，女60例；年齡20～72歲；感染部位：單純咬肌間隙感染42例，咬肌間隙合并翼下頜間隙感染26例，咬肌間隙合并頜下間隙感染40例，咬肌間隙合并頜下間隙、頦下間隙感染18例，翼下頜間隙合并頜下間隙感染9例，翼下頜間隙合并頜下間隙、頦下間隙感染4例，舌下間隙感染5例，翼下頜間隙合并咽旁間隙、頦下間隙感染2例。

1.2 治療方法 根據(jù)患者全身情況及感染的范圍，情況較好的患者選擇局部麻醉下膿腫切排，情況較差及炎癥波及范圍大、位置接近頸部的患者選擇全身麻醉氣管插管及心電監(jiān)護(hù)下膿腫切排。單純舌下間隙及咬肌間隙感染膿腫部位采用口內(nèi)黏膜下小切口手術(shù)。膿腫涉及翼下頜間隙、頜下間隙、頦下間隙、咽旁間隙者，以及咬肌間隙感染膿腫位于咬肌于下頜角皮膚，采用皮膚小切口入路。多間隙感染者需要根據(jù)膿腫部位采取口內(nèi)、口外多個(gè)小切口聯(lián)合進(jìn)行膿腫切排。

1.2.1 口內(nèi)小切口 單純咬肌間隙感染采用口內(nèi)外斜線下方即第一、第二磨牙頰側(cè)做1～2 cm小切口[2]，鈍性分離至膿腔內(nèi)，擴(kuò)大引流通路，取膿液送檢，以大量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膿腔至液體清亮后，置1/3粗細(xì)半管于膿腔內(nèi)，單線縫合穿過半管簡單固定于切口處黏骨膜，每天1～2次0.9%氯化鈉注射液順半管反復(fù)沖洗膿腔，每天逐步拔出并修剪半管長度，并于2～3 d后拔除引流半管。單純舌下間隙感染采用沿舌下肉阜前段黏膜做1cm左右切口，手術(shù)方法基本同單純咬肌間隙感染，CT顯示頜下腺導(dǎo)管前2/3段有高密度結(jié)石陰影者，盡可能在膿液中發(fā)現(xiàn)或者用血管鉗探尋并夾持導(dǎo)管結(jié)石，同時(shí)擠壓頜下腺分泌促進(jìn)膿液流出，引流物采用1/2粗細(xì)碘仿紗條以減輕口底疼痛癥狀，每天拔除紗條，擠壓頜下腺分泌并以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗后，重置新的較短紗條引流，注意不要填塞過緊，3 d左右拔除紗條?？趦?nèi)小切口位置根據(jù)膿腫位置調(diào)整，定位于膿腫波動(dòng)最明顯處低位進(jìn)行切開，引流半管、紗條或引流皮片根據(jù)膿腔范圍及深淺進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 皮膚小切口 膿腫涉及翼下頜間隙、頜下間隙、頦下間隙及咽旁間隙者采用皮膚小切口入路。切口多數(shù)選擇在下頜角后外下1.5～2cm處皮膚，做1cm左右皮膚切口，僅切開皮膚層，隨后即鈍性分離頸闊肌及頸深筋膜淺層，逐步推進(jìn)探達(dá)下頜角后緣，沿咬肌與下頜骨升支后緣之間，緊貼骨面探入咬肌間隙；沿翼內(nèi)肌與下頜骨升支后緣之間，緊貼骨面探入翼下頜間隙；平行下頜骨下緣向前鈍性推進(jìn)至頜下間隙，再向前則推進(jìn)至頦下間隙。僅有個(gè)別感染嚴(yán)重患者因頜面部膿腫向下波及頦下低位及近頸中部處，附加膿腫波動(dòng)明顯處沿頸紋做1cm皮膚小切口，鈍性分離至膿腔，然后分離擴(kuò)大膿腫引流通路，口內(nèi)切口以0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膿腔，置1/3～1/2粗細(xì)半管于膿腔內(nèi)，單線縫合穿過半管簡單固定于切口處皮膚，切口處置敷料簡單包扎。囑患者頭高位，切口側(cè)低位，并輔助張口訓(xùn)練等，促進(jìn)膿液排出，同時(shí)加強(qiáng)口腔內(nèi)衛(wèi)生護(hù)理。每天以0.9%氯化鈉注射液順半管反復(fù)沖洗膿腔，逐步拔出并修剪半管長度，并于2～3 d后拔除引流半管。皮膚小切口位置根據(jù)膿腫位置調(diào)整，定位于膿腫波動(dòng)最明顯處低位進(jìn)行切開，引流半管、紗條或引流皮片根據(jù)膿腔范圍及深淺進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3 全身治療 全身靜脈輸液，抗生素類藥物選擇同時(shí)抗需氧菌及厭氧菌的克林霉素等藥物，如青霉素類或頭孢菌素類和硝基咪唑類兩聯(lián)用藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及全身恢復(fù)情況，續(xù)用或及時(shí)更改抗生素。同時(shí)，常規(guī)空腹血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等復(fù)查，明確全身情況并了解炎癥恢復(fù)情況，全身補(bǔ)鉀、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等治療。如合并糖尿病及肝腎疾病患者，請(qǐng)?？茣?huì)診協(xié)助治療。

2 結(jié)果

38例門診患者均于切排后2～3 d腫痛明顯好轉(zhuǎn)，換藥2～3 d后拔除引流物。108例住院患者中，2例嚴(yán)重患者帶氣管插管入重癥監(jiān)護(hù)室1 d后，拔管轉(zhuǎn)回普通病房，患者均于術(shù)后2～3d腫脹明顯好轉(zhuǎn)，并拔除引流物。待全身好轉(zhuǎn)及張口困難緩解后，行口內(nèi)及全景片檢查，積極治療病灶牙。5例舌下間隙感染者，除1例患者因頜下腺硬化無分泌功能予以切除頜下腺，1例患者頜下腺導(dǎo)管起始處小結(jié)石無法取出，赴上海市第九人民醫(yī)院行導(dǎo)管鏡取出結(jié)石；其余3例患者頜下腺分泌功能均良好。除6例患者失訪外，余140例患者隨訪半年，經(jīng)治療后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)炎癥復(fù)發(fā)情況。

3 討論

口腔頜面部間隙感染后膿腫形成是二線城市市級(jí)醫(yī)院口腔科常見的臨床疾病。頜面上部如眶下間隙等的感染因面部腫痛癥狀明顯，患者一般就診較早，通過前庭溝處的膿腫切排和重力向下的引流，張口度不影響病灶牙的檢查和治療，治療往往簡單有效。頜面下部及上頸部間隙感染膿腫形成的患者，頜骨外側(cè)的咬肌間隙、頜下間隙、頦下間隙感染可見患者面部和/或上頸部軟組織腫脹、皮膚潮紅、皮溫升高、觸痛及凹陷性水腫，患者主訴癥狀為局部軟組織腫痛、張口困難，可伴有全身畏寒發(fā)熱、無力不適；頜骨內(nèi)側(cè)深方的翼下頜間隙、咽旁間隙及舌下間隙感染的患者，面頸部軟組織“紅腫熱痛”體征不明顯，患者主訴往往為吞咽疼痛，嚴(yán)重者呼吸困難，可伴有全身畏寒發(fā)熱、無力不適。輕者僅局部腫痛不適癥狀，重者就診時(shí)精神萎靡，全身情況較差，呼吸困難。血象檢查見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的異常升高，頜骨外側(cè)間隙彩超提示有液性暗區(qū)，考慮膿腫形成。頜骨內(nèi)側(cè)深部膿腫者CT顯示以下頜角部為中心，其內(nèi)外側(cè)間隙內(nèi)的液性低密度陰影區(qū)，或伴隨氣體影，患側(cè)口咽部軟組織向中央和對(duì)側(cè)腫大，患側(cè)咽隱窩消失和口咽部、氣道狹窄。而頜面下部和上頸部的間隙感染，因其病變較深，患者自主意識(shí)不強(qiáng)，僅以為牙痛、咽喉疼痛而自行隨意口服藥物，或者在衛(wèi)生院簡單抗炎及使用激素，而沒有及時(shí)有效的采取病灶治療和炎癥控制；患者就診時(shí)往往存在張口困難、吞咽疼痛及呼吸困難等癥狀，影響病灶來源的檢查，同時(shí)多日的進(jìn)食困難和炎癥消耗，患者往往全身情況較差。如切排治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散至鄰近間隙導(dǎo)致多間隙感染，深部間隙向下擴(kuò)散導(dǎo)致縱膈膿腫，膿毒入血導(dǎo)致感染性休克，呼吸困難導(dǎo)致窒息，危及生命可能[3-4]。

膿腫是指器官或者組織內(nèi)的局限性化膿性炎癥，急性炎癥后中性粒細(xì)胞首先滲出趨化聚集至炎癥部位，發(fā)揮殺傷和清除作用，而經(jīng)過24～48h后中性粒細(xì)胞即發(fā)生凋亡和壞死[5]，和細(xì)菌、壞死的組織碎片及少量漿液一起組成膿液。頜面部間隙感染的病原菌35%由單純的厭氧菌引起，60%由混合的需氧和厭氧菌引起，而只有5%為單純的需氧菌引起，3 d后成熟的膿腫腔內(nèi)的病原菌往往只有厭氧菌[6]。在基層醫(yī)院，患者炎癥發(fā)生后往往不會(huì)及時(shí)就診，或者因無法確診反復(fù)轉(zhuǎn)診，從而導(dǎo)致膿腫形成需行切排時(shí)，炎癥部位的感染往往以厭氧菌為主。

雖然目前膿腔內(nèi)使用抗生素沖洗是否有利仍不能肯定，但是因感染范圍較深，小切口引流通路均為隧道式，所以筆者沒有采用雙氧水沖洗，以防止皮下氣腫及炎癥的擴(kuò)散?？谇活M面部感染多由需氧菌和厭氧菌混合感染引起[7]，這點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)，本院就診的146例患者予以局部膿腔每天1～2次換藥，以0.9%氯化鈉注射液順引流半管反復(fù)沖洗炎癥部位，以清理壞死組織，同時(shí)全身輸液抗炎，雙管齊下取得了較好的抗炎療效。沖洗時(shí)可感知膿腔的深淺，隨其逐漸減小，2～3 d逐步牽出引流半管，使其創(chuàng)面由內(nèi)到外逐漸修復(fù)愈合，避免感染部位復(fù)雜的間隙內(nèi)因引流不暢或者引流管從深部拔除過快導(dǎo)致遺留死腔，局部感染遷延不愈，或者仍需二期再次小切排的可能。

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的日漸提高，頜面部的美觀也是廣大患者極為重視的方面，小切口引流近年來逐漸為廣大臨床醫(yī)生所推薦和應(yīng)用，并取得了較好的臨床療效[2，8-10]。外斜線為從頦結(jié)節(jié)經(jīng)頦孔之下延伸向后與下頜支前緣相連的骨嵴，其上有頰肌附著，通過外斜線下方切開，鈍性分離可進(jìn)入咬肌間隙，可避免傳統(tǒng)術(shù)式頜面部的大切口創(chuàng)傷和術(shù)后較長的疤痕，同時(shí)避開了面神經(jīng)的下頜緣支及面動(dòng)脈、面靜脈等血管，創(chuàng)傷小，減輕了患者術(shù)后痛苦和不良反應(yīng)，亦為臨床醫(yī)生減少了發(fā)生暫時(shí)性面癱的操作風(fēng)險(xiǎn)。咬肌間隙及翼下頜間隙內(nèi)感染通過下頜骨升支后緣與頜后、頜下相通，頜下間隙向前與頦下間隙毗鄰，故通過下頜角外下區(qū)小切口可以較順利的鈍性分離至膿腔，形成直行的引流通路。此處須強(qiáng)調(diào)的是，皮膚切口僅切開皮膚層，再輕柔地探入皮下組織及頸闊肌，此時(shí)如非肥胖患者，離下頜支后緣骨壁已經(jīng)不遠(yuǎn)，只要順著解剖結(jié)構(gòu)輕輕探達(dá)骨壁，緊貼下頜支外側(cè)骨壁向前上即可推入咬肌間隙，緊貼下頜支內(nèi)側(cè)骨壁向前上推入翼下頜間隙，同時(shí)可用另外一只手在下頜角區(qū)進(jìn)行輔助定位。確定進(jìn)入膿腔，即可見膿液從切口處溢出，然后再擴(kuò)大撐開間隙，以利于膿液的充分引流。下頜角外下區(qū)小切口入路也可以較輕松地推入至頜下間隙，進(jìn)一步向前推入頦下間隙，但是患者如下頜骨寬大、下頜角角度較大時(shí)，頦下區(qū)膿腫距離下頜角外下區(qū)切口較遠(yuǎn)且位置較低，建議局部膿腫低位附加頦下頸部皮紋內(nèi)小切口。

綜上所述，本組就診患者的口內(nèi)及口外皮膚均采用小切口，口內(nèi)切口愈合較快，無美觀之憂，皮膚切口較小，且術(shù)后疤痕隱藏在下頜角后外側(cè)及頸部皮紋內(nèi)，對(duì)美觀影響較小，患者均比較滿意。