超聲引導(dǎo)下胸壁筋膜平面阻滯在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

葉思琦，盧波，陳駿萍

作者單位：315211寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（葉思琦）；中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院（盧波、陳駿萍）

胸壁筋膜平面阻滯是心臟術(shù)后的重要鎮(zhèn)痛手段，超聲技術(shù)的革新推動(dòng)了該項(xiàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展。超聲引導(dǎo)下的胸壁筋膜平面阻滯操作更加便捷安全，已逐漸替代硬膜外阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯，成為胸外科、乳腺外科和心臟外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方法。胸壁筋膜平面阻滯遠(yuǎn)離脊髓和大血管，藥物注射在神經(jīng)穿行經(jīng)過(guò)的肌肉筋膜平面。操作者需要掌握各類胸壁筋膜平面阻滯技術(shù)相關(guān)的臨床解剖結(jié)構(gòu)、操作方法和適應(yīng)癥，才能使患者獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。本文針對(duì)心胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的胸壁筋膜平面阻滯進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，包括I型和II型胸神經(jīng)（PECS）阻滯、前鋸肌平面（SAP）阻滯、胸肋間筋膜（PIF）阻滯、胸橫肌平面（TTMP）阻滯和豎脊肌平面（ESP）阻滯。

1 胸壁的解剖

1.1 前外側(cè)胸壁和腋窩區(qū)域 胸壁的層次從淺至深分別為皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層、肋骨、肋間肌和胸內(nèi)筋膜。肋間外肌、肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌連接相鄰的肋骨。前鋸肌貼附在胸廓側(cè)面，以肌齒起自前八根肋骨，移行合并止于肩胛骨的脊柱緣。前鋸肌由前向后逐漸變厚，是超聲引導(dǎo)下SAP阻滯的重要標(biāo)志。胸大肌、胸小肌和背闊肌覆蓋了一部分前鋸肌，因此第五肋間的腋中線或腋后線水平是淺表SAP阻滯和PECSII阻滯的理想位置。

前外側(cè)胸壁和腋窩區(qū)域由五組神經(jīng)支配：T2～T6肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)，胸脊神經(jīng)的腹側(cè)支沿水平走行延續(xù)為肋間神經(jīng)。T3～T6肋間神經(jīng)在腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，穿出肋間肌和前鋸肌進(jìn)一步分為前支和后支，分別支配前外側(cè)和后外側(cè)胸壁；其余部分繼續(xù)在肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間走行，稱肋間神經(jīng)的前皮支。T2～T6的前皮支支配乳房的內(nèi)側(cè)半部。相鄰肋間神經(jīng)的分支互相交錯(cuò)，以節(jié)段性、重疊性的模式支配胸壁。肋間臂神經(jīng)為T2外側(cè)皮支的分支，通常接受來(lái)自臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的交通支，支配腋窩和上臂內(nèi)側(cè)。

胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)起源于臂叢神經(jīng)。胸外側(cè)神經(jīng)（C5～7）支配胸大??；胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)（C7～T1）支配胸小肌和胸大肌的尾側(cè)部分。胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支位于這兩條神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，可作為PECSI阻滯的標(biāo)志點(diǎn)。胸長(zhǎng)神經(jīng)（C5～7）自臂叢發(fā)出后在胸壁外側(cè)，沿前鋸肌表面下降，支配前鋸肌。鎖骨上神經(jīng)起源于頸淺叢，支配乳房上部的皮膚。

1.2 前內(nèi)側(cè)胸壁 前內(nèi)側(cè)胸壁是鎖骨中線和胸骨之間的區(qū)域，結(jié)構(gòu)包括皮膚、皮下脂肪、胸大肌、肋間內(nèi)肌、胸橫肌、肋骨和胸骨。連接胸骨后緣和肋骨的胸橫肌與肋間最內(nèi)肌在胸骨外側(cè)緣互相移行成潛在的筋膜間隙。T2～6肋間神經(jīng)前皮支穿出肋間內(nèi)肌和胸大肌分為內(nèi)支和外支，支配胸骨旁區(qū)域。PIF阻滯（胸大肌和肋間內(nèi)肌之間）和TTMP阻滯（肋間肌和胸橫肌之間）都是以肋間神經(jīng)的前皮支為靶點(diǎn)。

1.3 后胸壁 后胸壁是從腋后線到胸椎棘突間的區(qū)域，多個(gè)肌群以復(fù)雜的排列形式覆蓋在胸廓上。背闊肌位于胸部后外側(cè)皮下，從T7棘突向下覆蓋豎脊肌，延伸至胸外側(cè)壁。斜方肌是后胸壁上部最表淺的肌肉，覆蓋大菱形肌、小菱形肌、肩胛骨及其相關(guān)肌肉。豎脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，下起骶骨背面，上達(dá)枕骨后方，充填于棘突與肋角之間的深溝內(nèi)，是棘肌、胸最長(zhǎng)肌和髂肋肌的總稱。豎脊肌與肋骨和肋間肌形成的筋膜平面與前鋸肌深面相連。后胸壁由胸脊神經(jīng)的背側(cè)支支配。背側(cè)支穿過(guò)椎間孔后分為內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支，穿過(guò)豎脊肌、菱形肌和斜方肌，支配后背的肌肉和皮膚。肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支也參與支配后外側(cè)胸壁。

2 胸壁筋膜平面阻滯

2.1 PECS阻滯 2011年Blanco首次提出了PECS I阻滯，將局麻藥注入胸大肌和胸小肌之間，阻滯胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)，用于乳房擴(kuò)張器和胸大肌下假體置入等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。次年，Blanco等又提出了II型胸神經(jīng)（PECSII）阻滯，將PECSI阻滯與前鋸肌和胸小肌之間的阻滯相結(jié)合，阻滯了胸長(zhǎng)神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)和第3～6肋間神經(jīng)，擴(kuò)大了乳腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛范圍。PECS阻滯用于心胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛目前僅有案例報(bào)道，隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）還在進(jìn)一步展開(kāi)。Yalamuri等報(bào)道1例高齡患者采取右胸前切口行二尖瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后切口疼痛劇烈，疼痛評(píng)分10分，給予阿片類鎮(zhèn)痛藥后無(wú)好轉(zhuǎn)，采用超聲下右側(cè)PECSI、II阻滯作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救方案，2 h后疼痛評(píng)分降至2分，鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)達(dá)24h。2019年發(fā)表的兩項(xiàng)獨(dú)立的薈萃分析，回顧了PECSII阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛和胸椎旁阻滯用于乳腺手術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出了相同的結(jié)論。接受PECSII或胸椎旁阻滯治療的患者在疼痛評(píng)分、首次請(qǐng)求鎮(zhèn)痛時(shí)間或24 h阿片類藥物用量方面均無(wú)顯著性差異。與接受靜脈鎮(zhèn)痛的患者相比，接受PECS II阻滯的患者在術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分顯著降低，術(shù)后阿片類藥物用量明顯減少，惡心和嘔吐發(fā)生率更低。有3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了在乳房改良根治術(shù)中使用PECSII阻滯和ESP阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明，二者術(shù)中阿片類藥物用量和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相似，但從疼痛評(píng)分、首次請(qǐng)求鎮(zhèn)痛時(shí)間和24 h阿片類藥物用量等方面評(píng)價(jià)，PECSII阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。這可能是由于PECSII阻滯范圍更好的覆蓋了腋窩區(qū)域和T2節(jié)段。

2.2 SAP阻滯 SAP阻滯是PECSII阻滯技術(shù)的一部分，可以阻滯同側(cè)T2～T9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)。根據(jù)注藥部位，可將SAP阻滯分為淺層和深層阻滯，淺層為前鋸肌與胸大肌或胸小肌之間的潛在筋膜間隙，深層為前鋸肌與肋間筋膜之間的潛在筋膜間隙。淺層和深層的SAP阻滯孰優(yōu)孰劣尚存爭(zhēng)議。有人認(rèn)為淺層阻滯更利于向尾側(cè)向腋后線方向擴(kuò)散，覆蓋范圍更廣，作用時(shí)間更持久，在胸科手術(shù)中更有優(yōu)勢(shì)。并且，淺層阻滯的安全性亦優(yōu)于深層阻滯。不過(guò)，當(dāng)患者并存淺層纖維化、瘢痕形成、外科操作損傷淺層等因素時(shí)，淺層阻滯存在困難或者效果難以保證，可以選擇深層阻滯。深層阻滯利于藥液向前部擴(kuò)散，有研究認(rèn)為在超聲顯像中深層SAP阻滯肌間平面更易識(shí)別并分離。若術(shù)后需在前鋸肌平面放置導(dǎo)管，SAP深層阻滯可能是更優(yōu)的選擇。心臟外科、胸外科和創(chuàng)傷相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了SAP阻滯緩解急性胸壁疼痛的有效性。SAP阻滯可為胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸肺切除術(shù)以及微創(chuàng)心臟手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，單次SAP阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比多節(jié)段肋間神經(jīng)阻滯更長(zhǎng)，亦可通過(guò)放置導(dǎo)管持續(xù)給藥來(lái)延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也指出，開(kāi)胸手術(shù)后持續(xù)的SAP阻滯與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛一樣有效。Beard等還對(duì)19項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（乳腺外科13項(xiàng)，胸外科6項(xiàng)）進(jìn)行薈萃分析，比較了SAP阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示SAP阻滯能減少24 h阿片類藥物用量、首次請(qǐng)求鎮(zhèn)痛時(shí)間、降低術(shù)后惡心嘔吐和瘙癢發(fā)生率。SAP阻滯效果確切，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可替代胸椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯，為多模式鎮(zhèn)痛提供新的參考。

2.3 TTMP、PIF阻滯 PIF阻滯是在胸大肌和肋間內(nèi)肌之間注入局麻藥，阻滯肋間神經(jīng)前皮支，用于前胸壁的鎮(zhèn)痛。其主要優(yōu)點(diǎn)是遠(yuǎn)離胸膜，避免損傷，易于識(shí)別。TTMP阻滯是在肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間注藥，層次較深，且胸橫肌是胸骨后非常薄的結(jié)構(gòu)，超聲識(shí)別相對(duì)較困難。

TTMP阻滯和PIF阻滯是是正中胸骨切口手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的上佳選擇，目前已有應(yīng)用于胸骨骨折、心包穿刺和植入心臟除顫器等手術(shù)鎮(zhèn)痛的相關(guān)報(bào)道。2017年Ueshima等對(duì)TTMP阻滯的安全性進(jìn)行研究，299例患者中只有2例發(fā)生輕度感染，且該感染可能與外科相關(guān)，并未出現(xiàn)血腫、氣胸等并發(fā)癥。雙側(cè)TTMP阻滯可為正中開(kāi)胸心臟手術(shù)患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛并促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，雙側(cè)TTMP阻滯減少了術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量，縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及ICU滯留時(shí)間，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。劉小青等研究了超聲引導(dǎo)下PIF阻滯對(duì)正中開(kāi)胸心臟手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，結(jié)果顯示PIF阻滯可減少術(shù)中及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度。然而，在一項(xiàng)成人心臟術(shù)后行的PIF阻滯的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與安慰劑相比PIF阻滯無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，這表明需要進(jìn)一步研究其在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)中的作用。

2.4 ESP阻滯 ESP阻滯是將局麻藥注入豎脊肌與橫突間隙，通過(guò)擴(kuò)散入椎旁間隙作用于脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支和交通支，故被稱為“代椎旁阻滯”。2016年ESP阻滯首次用于治療慢性胸椎神經(jīng)病理性疼痛。目前其臨床應(yīng)用范圍已擴(kuò)大到心胸外科手術(shù)、腹部手術(shù)和剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Leyva等在一例微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)中行連續(xù)ESP阻滯，結(jié)果顯示術(shù)后48 h疼痛評(píng)分＜4分，且在肝素化期間未出現(xiàn)出血和血腫等并發(fā)癥。此外，針對(duì)先天性心臟病患兒的研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)ESP阻滯的患兒術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物輸注量、在安靜或咳嗽時(shí)面部表情疼痛量表評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于單純靜脈鎮(zhèn)痛組，家屬對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度更高，證明ESP阻滯是一種安全可靠的小兒先心手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。胡云夏等對(duì)比了超聲引導(dǎo)下ESP阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB），發(fā)現(xiàn)二者均能為胸腔鏡手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛，但ESP阻滯較TPVB操作更簡(jiǎn)單快捷，術(shù)中低血壓發(fā)生率更低。另一項(xiàng)針對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，單次ESP阻滯與六個(gè)節(jié)段的肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似。

心臟手術(shù)圍術(shù)期抗凝治療限制了區(qū)域阻滯的應(yīng)用，然而目前在心胸外科手術(shù)患者行ESP阻滯尚未有出血相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，ESP阻滯的優(yōu)勢(shì)在于穿刺點(diǎn)表淺，遠(yuǎn)離重要的血管、神經(jīng)及臟器，單點(diǎn)注藥即可產(chǎn)生較大的阻滯范圍，對(duì)循環(huán)影響小。ESP阻滯的相對(duì)安全性和理論上的低風(fēng)險(xiǎn)為微創(chuàng)心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新思路。

3 總結(jié)與展望

形式多樣的胸壁筋膜平面阻滯為麻醉醫(yī)生提供了多種選擇，新技術(shù)的不斷探索是為了更加安全的操作和更加確切的效果。未來(lái)還需要更多高質(zhì)量的、“以患者為中心”的RCT來(lái)驗(yàn)證這些筋膜間隙阻滯的有效性和安全性。鑒于此類筋膜平面阻滯所需的局麻藥物容量較大，故在圍術(shù)期行阻滯操作的時(shí)間點(diǎn)，筋膜平面內(nèi)置管連續(xù)給藥的時(shí)間，局麻藥物的濃度和容量需要進(jìn)一步探討。局麻藥物的全身毒性、與其他靜脈輔助用藥的相互作用也是不可忽視的問(wèn)題。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)