門診中藥飲片處方分析與合理用藥探索

冷迪斯

（中國氣象局醫(yī)院藥劑科 北京 100081）

中藥處方是在中醫(yī)理論指導下，根據(jù)望、聞、問、切“四診合參”的中醫(yī)整體觀念，通過患者癥狀及體征辨證分析病情，選擇對應(yīng)的藥物及用量，再按照一定的組方原則開具的藥方[1]。中藥處方具有組成復雜、辨證相對精準等特點，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的理念，結(jié)合“君臣佐使”的配伍原則進行配藥，故中藥處方一般由幾種至幾十種藥物組成[2~3]。門診作為醫(yī)院面向大眾的一個重要窗口，也是醫(yī)患實現(xiàn)有效交流的主要服務(wù)窗口。由于門診醫(yī)師所開具中藥飲片處方數(shù)量較多，處方的用藥合理性、規(guī)范性及安全性對臨床中藥治療療效具有直接影響[4~5]。另外，中藥飲片處方不合理使用還可對患者的機體造成傷害，甚至引起醫(yī)療糾紛。中藥飲片處方合理用藥點評，可約束醫(yī)院臨床用藥與規(guī)范用藥行為，達到安全、有效的用藥目的[6]。本研究通過分析中國氣象局醫(yī)院門診中藥飲片處方探索分析合理用藥方式。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國氣象局醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的16 945例門診患者的臨床資料，每例患者均對應(yīng)1張?zhí)幏剑?6 945張?zhí)幏?。其中? 371例，女7 574例；年齡2~90歲，平均（47.41±18.45）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫審（2020084）號]。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：為門診開具中藥飲片處方，臨床資料完整。（2）排除標準：因破損、殘缺而無法辨識的處方；非中藥飲片處方，如顆粒劑、丸劑、膠囊劑、膏方；非內(nèi)服藥方，如外洗、坐浴、灌腸等；單味藥獨立包裝處方。

1.3 分析方法 以《中華人民共和國藥典2015版》[7]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[8]、《中藥飲片調(diào)劑技術(shù)規(guī)范專家共識（2021年版）》[9]等為參考依據(jù)，采用Excel軟件處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計門診中藥飲片處方類別（公費醫(yī)療、醫(yī)保、自費處方）、處方藥味數(shù)、不合理處方科室分布情況，分析總結(jié)不合理處方類型。

1.4 觀察指標 參照相關(guān)標準對處方進行點評，并篩查出不合理的處方，主要包括診斷不規(guī)范（診斷缺失、疾病名稱不規(guī)范、無證型、用藥不符合），藥物使用有誤（配伍禁忌無雙簽字、劑量錯誤、服用方式錯誤、煎服方法不正確）及書寫不規(guī)范（藥物排列未按“君臣佐使”特點、前或后記書寫不完整、中藥名書寫不規(guī)范、腳注不規(guī)范、處方超7 d用量未注明理由）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件與Excel軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片處方使用情況統(tǒng)計2020~2021年，我院中藥飲片處方普遍呈增長趨勢，其中3月與4月增長率最高，分別為133.63%和130.84%；10月與12月增長率最低，分別為0.15%和0.00%；總增長率為36.50%。見表1。

表1 2020~2021年中藥飲片處方使用情況統(tǒng)計

2.2 門診中藥飲片處方類別統(tǒng)計16 945張門診中藥飲片處方中，以公費醫(yī)療占比最高，為42.21%；其次為醫(yī)保及自費處方，分別占比30.94%和26.85%。見表2。

表2 門診中藥飲片處方類別統(tǒng)計

2.3 門診中藥飲片處方藥味數(shù)統(tǒng)計16 945張門診中藥飲片處方中，11~20味的處方占比最高，為43.82%，其次為21~30味，占比31.44%。見表3。

表3 門診中藥飲片處方藥味數(shù)統(tǒng)計

2.4 門診中藥飲片處方不合理類型統(tǒng)計16 945張門診中藥飲片處方中不合格處方3 313張，不合格率為19.55%。不合格類別包括診斷不規(guī)范（診斷缺失、疾病名稱不規(guī)范、無證型、用藥不符合），藥物使用有誤（配伍禁忌無雙簽字、劑量錯誤、服用方式錯誤、煎服方法不正確）及書寫不規(guī)范（藥物排列未按“君臣佐使”特點、前或后記書寫不完整、中藥名書寫不規(guī)范、腳注不規(guī)范、處方超7 d用量未注明理由），以藥物排列未按“君臣佐使”特點占比最高，其次是診斷無證型，占比最低的是服藥方式錯誤。見表4。

表4 門診中藥飲片處方不合理類型統(tǒng)計

2.5 門診中藥飲片不合理處方科室分布情況統(tǒng)計門診中藥飲片處方以中醫(yī)科最多，占比44.93%，其次是理療科、康復科、診療內(nèi)科、外聘專家，占比分別為23.92%、16.87%、8.01%、3.79%。見表5。

表5 門診中藥飲片不合理處方科室分布情況統(tǒng)計

3 討論

相比西醫(yī)，中醫(yī)藥方治療具有不良反應(yīng)較少，且大部分不良反應(yīng)患者可耐受等特點，利于確保臨床治療有效性及安全性[10]。門診作為醫(yī)患之間直接、有效溝通的渠道，由于接觸患者較多且開具的處方類型廣泛，難免存在一定不合理的處方開具情況[11~12]。因此，統(tǒng)計分析臨床中藥飲片處方的不合理情況，是采取有效解決措施的先決條件，這對提升處方質(zhì)量、保證臨床用藥有效性及安全性具有重要意義。

分析本研究結(jié)果出現(xiàn)的原因：（1）診斷不規(guī)范。診斷缺失：臨床診斷缺失主要是由于門診醫(yī)師因錄入疏忽，缺乏責任心導致遺忘填寫具體的診斷說明。疾病名稱不規(guī)范：臨床門診中，疾病名稱不規(guī)范主要是受到西醫(yī)病名的影響導致在診療過程中仍會取西醫(yī)病名，如常見的感冒、高血壓、糖尿病等不規(guī)范的疾病名稱[13]。診斷無證型：我國中醫(yī)學中有多種病癥尚無證型分類，且一種病癥可能涉及多種證型，增加了臨床確診的難度。如感冒可歸屬為“風寒、風熱”范疇，加以虛證、實證等，若未對證用藥則可影響療效，甚至加重病情的嚴重程度。煎服方法不正確：煎服包含先煎、后下、另煎、煎湯帶水等特殊方法，如薄荷、砂仁等藥物需要后下；牡蠣、石膏等需要先煎[14]。（2）方中出現(xiàn)反藥無雙簽字。雖然有學術(shù)雜志中對于十八反、十九畏產(chǎn)生毒性存在異議，但目前新版藥典并未明確，門診處方出現(xiàn)反藥，需嚴格按照醫(yī)師雙簽字后方可調(diào)劑的原則執(zhí)行。（3）書寫不規(guī)范。未按“君臣佐使”特點：“君臣佐使”是我國傳統(tǒng)中醫(yī)方劑學配伍的重要原則，其中君藥為針對患者的主證治療的主藥，臣藥為針對主證治療的輔藥，佐藥多為輔助君臣的佐助藥物，或制約藥物配伍副作用的佐制藥物，使藥多為調(diào)和藥物，遵循此配伍原則則可保證藥物療效[15]。處方超7 d用量未注明理由：《處方管理辦法（試行）》中規(guī)定醫(yī)師依據(jù)急3慢7行動不便14 d的原則開具處方，但本研究發(fā)現(xiàn)，處方超7 d用量未注明理由的現(xiàn)象仍大量存在，可能與學習培訓不到位有關(guān)。臨床可通過加強門診的培訓學習，明確按照開具處方原則執(zhí)行。中藥名書寫不規(guī)范：由于門診患者相對較多，加之中藥藥材數(shù)量種類繁多且個別字體難以書寫，導致門診醫(yī)生開具的藥方易出現(xiàn)簡寫或同音字代寫等情況。腳注不規(guī)范：腳注書寫不規(guī)范會對中藥調(diào)配帶來困難，部分藥師在抓取藥物時則會出現(xiàn)疑問、無法確定等情況。（4）用藥味數(shù)。我國古籍中的處方藥味多小于10味，且藥味數(shù)量越少則可反映中醫(yī)辨證的精準度及處方組方的嚴謹性。本研究結(jié)果顯示，11~20味的處方占比最高，其次為21~30味[16]。結(jié)果提示臨床門診仍存在用藥味數(shù)過多的情況，可能是由于醫(yī)生辨證施治缺乏精準度或誤認為藥味過多可提高療效所致。針對以上統(tǒng)計內(nèi)容，對門診中藥飲片處方合理用藥建議如下：（1）定期對中藥飲片工作的不合理現(xiàn)象進行匯總統(tǒng)計并及時給予合理的干預，在規(guī)范中藥飲片處方及用藥合理性時需要將結(jié)果反饋給處方醫(yī)師，從源頭進行合理改善。（2）應(yīng)加強對臨床中醫(yī)師的專業(yè)培訓工作，可開展病歷、學術(shù)等針對性的處方討論，在提高醫(yī)師專業(yè)知識的同時還可達到保證安全、合理用藥的目的。（3）優(yōu)化醫(yī)院信息（HIS）系統(tǒng)，將所有涉及“十八反、十九畏”的相關(guān)問題均輸入至HIS系統(tǒng)中并予以警報設(shè)置提醒，在醫(yī)生開具藥方時若違反相關(guān)問題則出現(xiàn)對應(yīng)提示。

我們通過對2020年1月至2021年12月的門診中藥飲片處方分析，了解就診人群年齡及結(jié)構(gòu)分布，指導建立主導服務(wù)模式與體系。依托數(shù)據(jù)分析，對于穩(wěn)步增長的月份提前進行藥物儲備，保證臨床藥物使用。對于相關(guān)科室不合格處方分布情況，進行重點指導與糾偏。對于普遍存在的不合理的現(xiàn)象，開展門診醫(yī)師中藥飲片處方的學習及培訓，提高門診醫(yī)師的專業(yè)能力。針對性篩選出的大處方、重點醫(yī)師的巨額處方，向院內(nèi)匯報，約束和規(guī)范醫(yī)師合理用藥，讓監(jiān)管更嚴格，覆蓋面更全面，從而保證臨床用藥的安全性及合理性。