多學(xué)科協(xié)作護(hù)理在冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者康復(fù)管理中應(yīng)用觀察

張勃 劉俊紅

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院胸心外科 平頂山 467001）

作為中老年人群常見的心血管疾病之一，冠心病具有較高發(fā)病率，主要是因動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)斐裳魇茏?，引發(fā)心臟缺血所致，患者可出現(xiàn)心悸、胸悶及心絞痛等癥狀[1]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是治療冠心病等心血管疾病的有效方法，可有效緩解心肌缺血情況，緩解心絞痛等臨床癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)[2~3]。但冠心病患者由于年齡普遍偏大，再加上手術(shù)及麻醉等刺激，術(shù)后容易產(chǎn)生負(fù)性情緒、心臟功能恢復(fù)不佳等情況，影響術(shù)后恢復(fù)，不利于預(yù)后[4]。因此，加強(qiáng)對(duì)冠心病CABG患者的康復(fù)管理，對(duì)于提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。多學(xué)科協(xié)作（MDT）護(hù)理可為患者提供全面、個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，有效提升護(hù)理質(zhì)量，在手術(shù)治療患者術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用效果較好[5~6]。本研究探究MDT護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病CABG患者術(shù)后恢復(fù)情況、情緒狀態(tài)、心肺功能及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2020年11月至2021年10月收治的85例冠心病CABG患者的臨床資料，按干預(yù)方式不同將患者分為A組與B組。A組42例，男24例，女18例；年齡38~75歲，平均（57.23±6.12）歲；手術(shù)方式：體外循環(huán)與非體外循環(huán)分別為20、22例；文化程度：初中及以下、高中、大專及以上分別為18、12、12例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)36例。B組43例，男27例，女16例；年齡36~77歲，平均（57.68±6.47）歲；手術(shù)方式：體外循環(huán)與非體外循環(huán)分別為18、25例；文化程度：初中及以下、高中、大專及以上分別為20、13、10例；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)38例。兩組一般資料（手術(shù)方式、年齡、文化程度、NYHA分級(jí)及性別等）均衡性較好（P＞0.05）。本研究經(jīng)平頂山市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)：平二院倫理字2020113004號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且行CABG治療者；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書；臨床資料完整；年齡30~80歲；無精神疾病或認(rèn)知功能障礙，可正常交流溝通者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向者；長(zhǎng)期使用抗凝藥物者；既往有心胸手術(shù)史者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能異常者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.3干預(yù)方法A組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括營(yíng)造良好舒適的住院環(huán)境、健康宣教、講解術(shù)后注意事項(xiàng)、遵醫(yī)囑飲食、心理疏導(dǎo)等。B組采用MDT護(hù)理干預(yù)。（1）組建團(tuán)隊(duì)。組建由責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、心理醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，各科醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)。（2）心理干預(yù)。入院后，由心理醫(yī)師與患者及其家屬進(jìn)行交流溝通，評(píng)估心理狀態(tài)，了解心理存在的問題并給予專業(yè)疏導(dǎo)，多講解成功案例，增強(qiáng)信心，同時(shí)與患者互換聯(lián)系方式，保持隨時(shí)溝通聯(lián)系，進(jìn)而消除負(fù)性情緒。（3）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化飲食方案，術(shù)前多補(bǔ)充高纖維素、高蛋白質(zhì)食物，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)充足。（4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。由康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)后具體情況制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案：術(shù)后1~2 d進(jìn)行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，若感覺良好，無心悸、氣喘等情況，可在責(zé)任護(hù)士的幫助下開展站立、獨(dú)坐等床邊活動(dòng)，10 min/次，3次/d。術(shù)后3~5 d在家屬或責(zé)任護(hù)士的幫助下在病房或走廊慢走，20~30 min/次，2次/d。術(shù)后6 d至出院，患者可進(jìn)行自行慢走，20~30 min/次，2次/d。在患者出院時(shí)根據(jù)患者恢復(fù)情況制定慢走、打太極等有氧運(yùn)動(dòng)方案，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)。（5）呼吸訓(xùn)練。由康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)患者開展腹式呼吸、腹肌放松后深呼吸等訓(xùn)練，5~10 min/次，3次/d。雙手放于第6肋骨處進(jìn)行肺擴(kuò)張呼吸訓(xùn)練，先深呼吸再屏氣5s，最后緩慢吐氣，5~10min/次，3次/d。兩組均干預(yù)至出院當(dāng)天。

1.4 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后恢復(fù)情況。記錄兩組術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。（2）情緒狀態(tài)。分別采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月的情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，SAS、SDS量表各包含20項(xiàng)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，每個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目評(píng)分1~4分，評(píng)分越低情緒狀態(tài)越好。（3）心肺功能。分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月對(duì)兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)（NYHA）、最大攝氧量（VO2max）及代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行檢測(cè)，其中LVEF采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)計(jì)算；NYHA共分為4級(jí)，分級(jí)越高心功能越差；采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)每分鐘10 W斜坡式遞增模式下VO2max及METs。（4）并發(fā)癥。記錄兩組圍術(shù)期心房纖顫、肺部感染、下肢深靜脈血栓等發(fā)生情況。（5）護(hù)理滿意度。出院時(shí)采用自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、質(zhì)量、宣教、操作水平4個(gè)方面，滿分40分，分為滿意（36~40分）、一般（31~35分）及不滿意（0~30分）。滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、SAS、SDS評(píng)分、LVEF、VO2max、METs水平）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（NYHA分級(jí)等）用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較B組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 n 首次下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）A組B組χ2 P 42 43 92.02±18.34 80.35±15.83 3.143 0.002 18.97±3.11 16.42±2.56 4.132 0.000

2.2 兩組情緒狀態(tài)評(píng)分比較 干預(yù)前兩組情緒狀態(tài)評(píng)分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組SAS、SDS評(píng)分均顯著降低，且B組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組情緒狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組情緒狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

SDS干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月A組B組組別n SAS干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月42 43 t P 45.91±5.43 45.53±5.08 0.356 0.723 35.72±4.06*26.59±4.84*10.055 0.000 52.35±6.26 52.46±5.38 0.087 0.931 41.82±4.96*32.02±4.67*9.381 0.000

2.3 兩組心肺功能比較 干預(yù)前兩組心肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組LVEF、VO2max、METs水平均顯著提高，NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)例數(shù)顯著減少，且B組干預(yù)后LVEF、VO2max、METs水平高于對(duì)照組，NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肺功能比較（±s）

表3 兩組心肺功能比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 n LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月A組B組t/χ2 P 42 43 45.42±2.32 45.28±2.23 0.284 0.777 48.79±2.71*52.25±3.53*5.407 0.000 NYHA分級(jí)（例/例）干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月（Ⅱ/Ⅲ級(jí)） （Ⅱ/Ⅲ級(jí)）VO2max[ml/（kg·min）]干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月METs干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月6/36 5/38 0.133 0.715 15/27*26/17*5.213 0.022 8.56±1.34 8.88±1.41 1.072 0.287 11.45±1.16*14.69±1.33*11.958 0.000 3.52±0.74 3.68±0.81 0.950 0.345 4.45±0.96*5.69±1.03*5.739 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較B組并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%）低于A組（19.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較B組護(hù)理滿意度（95.35%）高于A組（76.19 %），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

CABG是治療冠心病的有效方式，通過將自身一段正常血管吻合于主動(dòng)脈和狹窄冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端之間，達(dá)到恢復(fù)心肌正常供血、緩解心絞痛、防止嚴(yán)重并發(fā)癥的目的[8]。雖然CABG治療冠心病療效確切，但術(shù)后部分患者心功能改善效果不理想，預(yù)后不佳。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有效的護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)冠心病CABG患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后[9]。然而冠心病CABG患者的護(hù)理措施涉及心理、生理等方面，常規(guī)護(hù)理通常是護(hù)理人員遵循醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不僅未考慮個(gè)體差異，且護(hù)士多學(xué)科專業(yè)性知識(shí)不足，導(dǎo)致護(hù)理措施缺乏針對(duì)性、全面性，進(jìn)而影響護(hù)理質(zhì)量，無法滿足患者需求，不利于術(shù)后恢復(fù)[10]。因此，在冠心病CABG患者康復(fù)管理中開展何種護(hù)理模式，是目前各大醫(yī)院研究的熱點(diǎn)。

MDT護(hù)理干預(yù)是一種由多個(gè)相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員提供多學(xué)科護(hù)理服務(wù)的模式，可為患者提供多角度、全方位的個(gè)性化護(hù)理措施，有利于患者術(shù)后康復(fù)。MDT護(hù)理干預(yù)在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上使治療與護(hù)理措施更具針對(duì)性、全面性，合理利用醫(yī)療資源，為患者制定針對(duì)性治療與護(hù)理方案奠定基礎(chǔ)，從而進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，在多種疾病的術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用效果較好。延亮等[11]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病并發(fā)冠心病患者中開展MDT護(hù)理干預(yù)，可有效減少血糖波動(dòng)，提升血糖控制效果，改善生活質(zhì)量。崔利麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，MDT護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)CABG術(shù)患者心功能恢復(fù)，改善心理狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后B組術(shù)后恢復(fù)情況，SAS、SDS評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度均優(yōu)于A組（P＜0.05），提示MDT護(hù)理干預(yù)可有效改善冠心病CABG患者情緒狀態(tài)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提升滿意度。分析原因在于：（1）MDT護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，通過心理醫(yī)師的疏導(dǎo)，可有效緩解負(fù)性情緒，使患者感受到關(guān)懷、溫暖和支持，有利于依從性的提升。（2）MDT護(hù)理干預(yù)通過專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師制定符合患者的飲食方案，可保證營(yíng)養(yǎng)充足，有利于術(shù)后康復(fù)。（3）MDT護(hù)理干預(yù)通過為患者制定個(gè)性化心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有利于改善心功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，避免因長(zhǎng)期臥床引發(fā)的血栓、肌肉萎縮及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）MDT護(hù)理干預(yù)通過開展呼吸訓(xùn)練，可促進(jìn)萎縮的肺泡重新擴(kuò)張，進(jìn)而提升肺功能，進(jìn)一步促進(jìn)患者身體康復(fù)[13~14]。臨床發(fā)現(xiàn)，CABG可有效緩解冠心病患者心肌缺血情況，但患者受到手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉等影響，心肺功能會(huì)下降，而如何促進(jìn)患者心肺功能是護(hù)理工作的重點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月，兩組LVEF、VO2max、METs水平均顯著提升，而NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)例數(shù)均減少，且B組改善幅度更大（P＜0.05），表明MDT護(hù)理干預(yù)可有效改善冠心病CABG患者心肺功能，促進(jìn)身體康復(fù)。分析原因與MDT護(hù)理干預(yù)為冠心病CABG患者制定針對(duì)性心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練有關(guān)。

冠心病是目前我國(guó)面臨的一個(gè)嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率高且不斷上升，CABG可有效治療冠心病，但患者預(yù)后與護(hù)理干預(yù)措施密切相關(guān)。MDT護(hù)理干預(yù)可有效緩解冠心病CABG情緒狀態(tài)，改善心肺功能，但在護(hù)理過程中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教，提高患者對(duì)疾病、治療、護(hù)理等的認(rèn)知。只有通過改善患者的認(rèn)知，才能提高患者護(hù)理配合度，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。在MDT護(hù)理干預(yù)中應(yīng)重視責(zé)任護(hù)士的作用，只有在責(zé)任護(hù)士的協(xié)調(diào)工作下，才能使MDT護(hù)理干預(yù)發(fā)揮最大作用。

綜上所述，在冠心病CABG患者康復(fù)管理中開展MDT護(hù)理干預(yù)，可有效緩解患者情緒狀態(tài)，改善心肺功能，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提升護(hù)理滿意度。