單側(cè)、雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效

劉琨 陳兆云 潘建

（江西省宜春市奉新縣人民醫(yī)院骨科 奉新 330700）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OCVF）是一種臨床常見的骨折類型，主要是指骨質(zhì)疏松癥（OP）導(dǎo)致骨質(zhì)含量下降及骨密度降低，引起骨骼強(qiáng)度和剛度下降，在輕微作用力誘發(fā)的脆性骨折[1~2]。OCVF多發(fā)于老年人群，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升，患者臨床表現(xiàn)以胸腰背部疼痛、后凸畸形等為主，嚴(yán)重影響患者日常生活[3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）憑借安全、高效、微創(chuàng)及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，成為治療OCVF患者的主要手術(shù)方式，受到廣大患者及臨床醫(yī)師的青睞[4~5]。PVP穿刺方法較多，主要包括單側(cè)、雙側(cè)穿刺等[5~6]，但是臨床上關(guān)于這兩種穿刺方式的臨床療效是否存在差異，尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。本研究回顧性分析PVP不同穿刺方法治療OCVF的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2019年1月至2021年12月收治的196例OCVF患者的臨床資料，所有患者均行PVP治療，按照穿刺方法不同將患者分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組106例，男24例，女82例；年齡55~94歲，平均（74.65±8.43）歲；傷椎節(jié)段：T1115例，T1245例，L140例，L26例；骨折至手術(shù)時(shí)間1~9 d，平均（3.52±1.64）d。研究組90例，男18例，女72例；年齡52~93歲，平均（75.49±7.95）歲；傷椎節(jié)段：T115例，T1237例，L140例，L28例；骨折至手術(shù)時(shí)間1~11 d，平均（3.64±1.72）d。兩組一般資料（性別、傷椎節(jié)段、骨折至手術(shù)時(shí)及年齡等）均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：201900305號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合OCVF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查確診者；符合PVP手術(shù)指征者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失者；骨折至手術(shù)時(shí)間＞14 d者；合并凝血功能障礙、惡性腫瘤，心、肺、肝、腎功能異常者；因腫瘤、結(jié)核等導(dǎo)致的骨折者；伴有脊髓和神經(jīng)損傷者；椎體爆裂骨折者；對(duì)顯影劑過敏者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用雙側(cè)穿刺PVP治療。局部麻醉，選擇俯臥位，借助C臂X線機(jī)對(duì)傷椎和雙側(cè)椎弓根進(jìn)行定位。分別于雙側(cè)椎弓根投影外上緣進(jìn)針，左右側(cè)分別為10點(diǎn)鐘、2點(diǎn)鐘方向，穿刺至椎體中央處。將內(nèi)芯抽出，置入導(dǎo)針及工作套管，注入調(diào)配好的拉絲期骨水泥，填充良好，固化后進(jìn)行切口縫合。研究組采用單側(cè)穿刺PVP治療。從左側(cè)或右側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)針，剩余操作步驟和雙側(cè)穿刺PVP一致。兩組術(shù)后均臥床24 h，并給予補(bǔ)鈣、抗感染等治療，密切觀察患者生命體征，24 h可適當(dāng)下床行走，并給予抗OP治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)。（2）疼痛程度。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用疼痛評(píng)分（VAS）對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，評(píng)分高疼痛強(qiáng)烈。（3）椎體功能。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用Oswestry指數(shù)（ODI）對(duì)兩組椎體功能進(jìn)行評(píng)估，滿分50分，評(píng)分高椎體功能差。（4）傷椎恢復(fù)情況。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用X線測(cè)量計(jì)算兩組傷椎前緣高度、Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率。（5）住院時(shí)間、治療費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間及治療費(fèi)用。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組骨水泥滲漏、肺栓塞、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（手術(shù)情況指標(biāo)、VAS評(píng)分、傷椎恢復(fù)情況指標(biāo)、ODI評(píng)分、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，骨水泥注入量及術(shù)中透視次數(shù)較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)中透視次數(shù)（次）對(duì)照組研究組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）骨水泥注入量（ml）106 90 t P 51.66±6.85 43.39±5.64 9.124 0.000 11.87±2.98 12.54±3.57 1.432 0.154 5.26±0.48 4.71±0.36 8.942 0.000 16.72±4.26 13.55±3.17 5.822 0.000

2.2 兩組傷椎恢復(fù)情況比較 術(shù)前兩組傷椎前緣高度、Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率比較，無顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)前相比較，兩組術(shù)后3個(gè)月傷椎前緣高度、Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均顯著改善（P＜0.05）；但兩組術(shù)后3個(gè)月傷椎前緣高度、Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組傷椎恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組傷椎恢復(fù)情況比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比較，*P＜0.05。

傷椎前緣高度壓縮率（%）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組研究組組別 n 傷椎前緣高度（mm）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月Cobb角（°）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月26.12±3.42*25.69±3.53*0.864 0.389 106 90 t P 17.44±2.58 17.86±3.11 1.033 0.303 24.54±3.02*24.32±2.69*0.534 0.594 23.43±3.12 23.04±3.23 0.858 0.392 16.82±3.63*17.19±4.18*0.663 0.508 33.58±3.59 33.87±3.23 0.590 0.556

2.3 兩組疼痛程度及椎體功能比較 術(shù)前兩組VAS、ODI評(píng)分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)前相比較，兩組術(shù)后3個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）；但兩組術(shù)后3個(gè)月VAS、ODI評(píng)分比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛程度及椎體功能比較（分，±s）

表3 兩組疼痛程度及椎體功能比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前相比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組研究組106 90 t P 7.26±2.26 7.15±2.09 0.351 0.726 2.12±1.54*1.95±1.34*0.817 0.415 35.56±3.67 35.87±4.02 0.564 0.573 22.62±3.29*21.97±3.18*1.400 0.163

2.4 兩組住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較 研究組治療費(fèi)用較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較（±s）

表4 兩組住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）對(duì)照組研究組106 90 t P 4.90±2.81 4.62±2.00 0.790 0.430 15 257.58±2 601.77 13 167.94±2 711.60 5.496 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）低于對(duì)照組（9.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

PVP是治療OVCF的經(jīng)典術(shù)式之一，可有效緩解患者痛苦，恢復(fù)傷椎形態(tài)，進(jìn)而改善患者腰椎功能[8~9]。胸腰背部疼痛是OVCF患者主要臨床表現(xiàn)，而緩解疼痛是治療的主要目的之一。PVP可通過以下機(jī)制緩解OCVF患者疼痛：（1）通過將傷椎內(nèi)滲漏物、瘀血等經(jīng)工作通道排出，降低傷椎內(nèi)壓力，進(jìn)而緩解疼痛。（2）術(shù)中將調(diào)配好的骨水泥注入傷椎中，可通過阻止椎體壓縮和減少骨折微動(dòng)，以減輕疼痛。（3）骨水泥在硬化過程中會(huì)產(chǎn)生毒性麻痹及熱阻斷作用，導(dǎo)致周圍組織神經(jīng)變性壞死，抑制骨折部位神經(jīng)末梢活性，進(jìn)而緩解疼痛[10~12]。但是PVP治療OCVF存在多種穿刺方法，其中單側(cè)、雙側(cè)穿刺入路較為常見。相關(guān)研究報(bào)道，雙側(cè)穿刺入路可以使骨水泥從兩側(cè)注入，填充效果更好[13~14]。但也有研究認(rèn)為，單側(cè)穿刺入路已經(jīng)可以滿足手術(shù)操作需求，雙側(cè)穿刺入路會(huì)對(duì)脊柱的承重結(jié)構(gòu)造成一定程度的破壞，同時(shí)雙側(cè)穿刺入路也會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15~16]。由此可見，單側(cè)、雙側(cè)穿刺PVP治療OCVF的療效尚存一定爭(zhēng)議。

近年來，單側(cè)穿刺PVP被逐步應(yīng)用于OCVF患者的臨床治療中，具有治療費(fèi)用低、透視時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月VAS、ODI評(píng)分，傷椎前緣高度、Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均顯著改善（P＜0.05），但術(shù)后3個(gè)月兩組上述指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05），提示單側(cè)、雙側(cè)穿刺PVP治療OCVF均可取得良好的治療效果，改善患者椎體功能，減輕疼痛程度，促進(jìn)身體恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)及治療費(fèi)用較對(duì)照組少（P＜0.05），表明和雙側(cè)穿刺PVP治療OCVF相比，單側(cè)穿刺PVP具有手術(shù)時(shí)間短、骨水泥注入量少、透視時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)椋簡(jiǎn)蝹?cè)穿刺PVP只需要從一側(cè)穿刺，操作流程相比雙側(cè)穿刺更為簡(jiǎn)單，可顯著縮短穿刺時(shí)間，進(jìn)而減少手術(shù)時(shí)間。手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)與患者耐受性密切相關(guān)，考慮到OCVF患者多為老年人，難以長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位，而縮短手術(shù)時(shí)間，可有效提高患者耐受性。同時(shí)，縮短手術(shù)間還可以降低術(shù)中感染的發(fā)生率。而減少術(shù)中透視次數(shù)，可降低醫(yī)護(hù)人員及患者受到的輻射損傷。

另外，本研究研究組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）較對(duì)照組（9.43%）低（P＜0.05），說明單側(cè)穿刺PVP治療OCVF的并發(fā)癥較少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因可能與單側(cè)穿刺PVP骨水泥注入量少有關(guān)。骨水泥注入過量會(huì)導(dǎo)致骨水泥滲漏，增加滲漏至椎管的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，甚至形成肺栓塞等并發(fā)癥。因此，在骨水泥注入的過程中，應(yīng)注意注入速度和注入量，在透視下保證骨水泥填充良好。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺PVP手術(shù)操作難度更大，對(duì)術(shù)者要求更高，術(shù)中需要增加穿刺角度，若操作失誤，易導(dǎo)致血管損傷、神經(jīng)損傷及椎弓根骨折等并發(fā)癥。但由于本研究局限于回顧性分析研究，未對(duì)單側(cè)、雙側(cè)穿刺PVP治療OCVF的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后情況進(jìn)行比較分析，今后臨床可開展大規(guī)模、前瞻性、多中心研究進(jìn)行深入探討。

綜上所述，單側(cè)、雙側(cè)穿刺PVP治療OCVF均可取得良好的治療效果，改善患者椎體功能，減輕疼痛程度，但單側(cè)穿刺PVP具有手術(shù)時(shí)間短、骨水泥注入量少、透視時(shí)間短、并發(fā)癥少、治療費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)。