B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

李立巖 鄧艷

（1 江西省南昌市南昌縣中醫(yī)院麻醉科 南昌 330200；2 武警江西總隊醫(yī)院骨科 江西南昌 330001）

橈骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，患者臨床表現(xiàn)以腕部腫脹、疼痛及手、腕部活動受限等為主[1]。內(nèi)固定術(shù)是治療橈骨骨折的主要方式之一，療效確切，但術(shù)后仍有部分患者被疼痛所困擾，對預(yù)后不利[2]。因此，如何提升橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是目前臨床研究的熱點。臂叢神經(jīng)阻滯是橈骨骨折患者常用的一種麻醉鎮(zhèn)痛方式，具有麻醉效果好、操作簡便、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢，備受好評[3~4]。既往臂叢神經(jīng)阻滯常采用神經(jīng)刺激法、體表標(biāo)志等方式進(jìn)行定位，但受患者依從性、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗等因素的影響，麻醉鎮(zhèn)痛效果不佳[5~6]。近年來，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯被逐步應(yīng)用于多種骨折內(nèi)固術(shù)治療的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可實現(xiàn)精準(zhǔn)定位，效果較好[7]。本研究探討B(tài)超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、麻醉效果、血流動力學(xué)、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥等的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌縣中醫(yī)院2019年11月至2021年10月收治的60例橈骨骨折行內(nèi)固定術(shù)治療的患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各30例。對照組男21例，女9例；年齡28~67歲，平均（42.54±4.35）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.14±2.28）kg/m2；骨折至手術(shù)時間1~5 d，平均（3.25±1.36）d；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為13例、17例。研究組男19例，女11例；年齡26~69歲，平均（42.03±3.88）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.36±2.15）kg/m2；骨折至手術(shù)時間1~6 d，平均（3.11±1.38）d；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為12例、18例。兩組年齡、性別、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)及骨折至手術(shù)時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南昌縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：JZFYYLL20200420007）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合橈骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)CT等檢查確診者；具備內(nèi)固定術(shù)治療指征，擇期行內(nèi)固定術(shù)治療者；對本研究內(nèi)容知情，且簽署同意書者；依從性良好者；骨折至手術(shù)時間＜7 d者；ASA分級為I~Ⅱ級者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期婦女；開放性骨折患者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能異常者；入組前1個月內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛藥物者；合并凝血功能、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知功能障礙者；對本研究麻醉藥物過敏者；穿刺部位感染、頸部畸形者。

1.3 麻醉方法 兩組均采用臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)前8 h禁食水，并持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。給予2%異氟烷（國藥準(zhǔn)字H19980141）輔助麻醉。采用5%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20203032）+1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H14023221）穿刺麻醉。在此基礎(chǔ)上，對照組采用神經(jīng)刺激器穿刺定位，初始電流設(shè)置為1.0 mA，于鎖骨中上方10 mm處垂直穿刺進(jìn)針，待穿刺針接近臂叢神經(jīng)時，神經(jīng)支配區(qū)域肌肉受針尖刺激，出現(xiàn)節(jié)律性收縮，將電流降低至0.3 mA，肌肉無收縮時注入麻醉藥物。研究組采用B超引導(dǎo)下穿刺定位，選用GE-VENUE-40彩色多普勒超聲儀，探頭頻率10 MHz，掃描胸鎖乳突肌外側(cè)緣，確定臂叢神經(jīng)和血管后，在探頭引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺進(jìn)針，注入麻醉藥物，持續(xù)觀察藥物擴(kuò)散情況，確保目標(biāo)神經(jīng)被麻醉藥物所包繞。

1.4 觀察指標(biāo)（1）麻醉相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計兩組阻滯起效、鎮(zhèn)痛維持及恢復(fù)室停留時間。（2）血流動力學(xué)。記錄兩組切皮前（T0）、切皮后10 min（T1）、切皮后30 min（T2）及術(shù)畢（T3）心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。（3）炎癥反應(yīng)。分別采集兩組T0、T3、術(shù)后24 h（T4）靜脈血4 ml，離心處理后收集血清，采用ELISA法檢測兩組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。（4）鎮(zhèn)痛效果。分別于術(shù)后4 h、8 h、12 h及24 h時采用數(shù)字疼痛評分（NRS）對兩組鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評估，分值0~10分，評分低鎮(zhèn)痛效果好。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組呼吸困難、氣胸、血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料（麻醉相關(guān)指標(biāo)、HR、MAP、血清IL-6、IL-10及NRS評分）以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較T0時，兩組HR、MAP水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1~T3時，兩組HR、MAP水平較T0時顯著上升，但研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與T0時比較，*P＜0.05。

MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3對照組研究組組別 n HR（次/min）T0 T1 T2 T3 30 30 t P 77.03±2.69 77.15±3.01 0.163 0.871 86.26±3.11*81.25±2.62*6.748 0.000 90.54±3.36*83.41±3.12*8.517 0.000 85.11±3.25*80.45±3.24*5.562 0.000 83.45±3.26 83.69±3.45 0.277 0.783 98.51±4.15*90.45±3.66*7.978 0.000 106.54±5.11*95.53±4.03*9.266 0.000 102.54±5.06*86.57±3.69*13.967 0.000

2.2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較T0時，兩組血清IL-6、IL-10水平無顯著性差異（P＞0.05）；T3~-T4時，兩組血清IL-6、IL-10水平較T0時顯著上升，但研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（ng/L，±s）

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 研究組術(shù)后4 h、8 h、12 h 及24 h時NRS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NRS評分比較（分，±s）

表3 兩組NRS評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h F P對照組研究組30 30 117.274 74.962 0.000 0.000 t P 4.51±0.56 3.43±0.52 7.741 0.000 3.62±0.53 2.95±0.46 5.229 0.000 3.05±0.47 2.43±0.44 5.275 0.000 2.52±0.41 2.01±0.38 4.997 0.000

2.4 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 研究組阻滯起效及恢復(fù)室停留時間短于對照組，鎮(zhèn)痛維持時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s）

表4 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s）

組別 n 阻滯起效 鎮(zhèn)痛維持 恢復(fù)室停留對照組研究組30 30 t P 6.52±1.17 5.01±1.25 4.831 0.000 411.05±30.26 446.62±35.03 4.197 0.000 30.56±3.25 25.45±2.62 6.705 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來隨著交通工具的增多及建筑行業(yè)的發(fā)展，我國橈骨骨折發(fā)生率不斷上升，橈骨骨折是前臂損傷常見的骨折類型之一，多由暴力導(dǎo)致[9]。由于橈骨是腕關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成部分，因此在治療橈骨骨折的同時要注意恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。橈骨骨折通常需要進(jìn)行內(nèi)固術(shù)治療，手術(shù)時多采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，由于肌間溝徑路標(biāo)志清晰，且解剖關(guān)系穩(wěn)定，因此臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果及安全性均較好，且費用較低，已成為多種骨折手術(shù)麻醉的首選[10~13]。與全身麻醉比較，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不僅對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，有利于保證自主呼吸，且術(shù)后蘇醒較快。既往臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的定位穿刺多由麻醉醫(yī)師憑借解剖定位或者穿刺針盲探定位，但受到解剖定位差異、個人差異及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗等的影響，定位穿刺成功率不高，容易誘發(fā)氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，還有部分患者需反復(fù)穿刺，增加痛苦[14~15]。由此可見，提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉定位穿刺的準(zhǔn)確性，有利于減少相關(guān)并發(fā)癥，提升麻醉效果。

近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，B超引導(dǎo)下定位穿刺被逐步應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯中，可有效提升麻醉效果，優(yōu)勢顯著。本研究結(jié)果顯示，研究組阻滯起效及恢復(fù)室停留時間較對照組短，而鎮(zhèn)痛維持時間較對照組長，HR、MAP水平及NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果較好，可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析原因在于，B超下可清晰、準(zhǔn)確顯示臂叢神經(jīng)分布、走向及周圍組織關(guān)系等情況，在穿刺時可動態(tài)監(jiān)測進(jìn)針深度及方向，并根據(jù)圖像調(diào)整進(jìn)針角度、方向及深度，防止損傷血管及周圍神經(jīng)組織。同時，在B超引導(dǎo)下可準(zhǔn)確、迅速將麻醉藥物注射至臂叢神經(jīng)周圍，并可觀察到麻醉藥物擴(kuò)散情況，隨時調(diào)整，確保麻醉藥物浸潤目標(biāo)神經(jīng)，進(jìn)而提高鎮(zhèn)痛效果。

臨床發(fā)現(xiàn)，手術(shù)及麻醉均會造成患者致炎因子水平上升，進(jìn)而影響手術(shù)及麻醉效果[16]。IL-6、IL-10均是典型的致炎因子，可有效反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，T3~T4時，兩組血清IL-6、IL-10水平均較T0時顯著上升，但研究組上述指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），表明B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可減輕橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者炎癥反應(yīng)，有利于提升麻醉效果。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組的26.67%（P＜0.05），證實B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用具有良好的安全性。綜上所述，B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果較好，可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕炎癥反應(yīng)，鎮(zhèn)痛時間較長，且并發(fā)癥少，優(yōu)勢顯著。