胸腔鏡下穿刺定位內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐呐R床研究

黃海 林勇 吳陳輝 翁平雄

（福建省福州市第二醫(yī)院胸外科 福州 350007）

多發(fā)肋骨骨折是指≥2根肋骨發(fā)生骨折，患者臨床表現(xiàn)以胸部劇烈疼痛為主，且在深呼吸、咳嗽等情況下加重。多發(fā)肋骨骨折患者常合并創(chuàng)傷性血?dú)庑亍?yán)重肺挫傷等，可激發(fā)循環(huán)功能紊亂、呼吸功能障礙等，若不及時(shí)救治，可導(dǎo)致休克或死亡[1~3]。目前，手術(shù)是治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐闹饕绞?，常?jiàn)的術(shù)式包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、胸廓外固定等，但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，而胸廓外固定難以達(dá)到解剖復(fù)位，療效不理想[4~5]。近年來(lái)，胸腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，效果顯著，且聯(lián)合穿刺針定位，可實(shí)現(xiàn)切口精準(zhǔn)定位，提升手術(shù)效果[6~7]。本研究探討胸腔鏡下穿刺定位內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜В约皩?duì)患者疼痛因子、應(yīng)激因子的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的60例多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊吲R床資料，按照術(shù)式不同將患者分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組29例，男16例，女13例；年齡38~68歲，平均（46.28±4.27）歲；受傷原因：交通事故13例，撞擊及擊打傷7例，高處墜落5例，擠壓4例；骨折部位：?jiǎn)蝹?cè)23例，雙側(cè)6例；骨折數(shù)量2~9根，平均（4.25±1.35）根。研究組31例，男18例，女13例；年齡36~64歲，平均（45.79±4.05）歲；受傷原因：交通事故12例，撞擊及擊打傷9例，高處墜落6例，擠壓4例；骨折部位：?jiǎn)蝹?cè)26例，雙側(cè)5例；骨折數(shù)量2~8根，平均（4.74±1.46）根。兩組性別、年齡、骨折數(shù)量及受傷原因等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲福州市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：倫理字202000076號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT等檢查確診為多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑兀慌R床資料完整；年齡30~70歲；存在連枷胸或骨折錯(cuò)位明顯，影響呼吸；具備手術(shù)適應(yīng)證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；合并四肢、腹部及頭部等嚴(yán)重復(fù)合傷；高位多發(fā)肋骨骨折造成的連枷胸，無(wú)法行手術(shù)治療；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。氣管插管全身麻醉，選擇健側(cè)臥位，于骨折相應(yīng)部位取切口，依次切開(kāi)皮膚、肌肉組織，撐開(kāi)肋骨進(jìn)胸。對(duì)胸腔進(jìn)行仔細(xì)探查，觀察出血位置、肺損傷情況，采取止血、肺修補(bǔ)處理，并進(jìn)行骨折復(fù)位，選擇合適的環(huán)抱器進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)畢，仔細(xì)觀察胸腔是否存在活動(dòng)性出血及肺漏氣，沖洗胸腔，置入胸腔引流管。研究組采用胸腔鏡下穿刺定位內(nèi)固定治療，麻醉與體位選擇和對(duì)照組一致。行單肺通氣，于腋中線第7肋間做觀察孔，置入胸腔鏡。觀察骨折部位，根據(jù)穿刺針準(zhǔn)確定位骨折位置，并依次取切口，余步驟同對(duì)照組。兩組術(shù)后均給予抗感染、吸氧、鎮(zhèn)痛等處理，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，胸片檢查可見(jiàn)肺復(fù)張良好且胸腔引流液低于200 ml/d，即可拔除胸腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間。（2）疼痛因子。分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血6 ml，離心取血清，采用熒光分光光度法檢測(cè)五羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)（SP）水平。（3）應(yīng)激因子。采用ELISA法檢測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后3 d去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。（4）肺功能。采用肺功能檢測(cè)儀對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月的用力肺活量（FVC）、肺總?cè)萘浚═LC）、最大用力呼氣中段流速（MMEF）進(jìn)行檢測(cè)。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組肺不張、切口感染、胸腔積液、再次手術(shù)等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、胸腔引流時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 胸腔引流時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組研究組29 31 t P 17.65±5.35 8.62±2.06 8.735 0.000 155.82±38.54 103.61±36.06 5.421 0.000 115.03±36.85 62.05±12.06 7.586 0.000 6.21±1.43 3.59±1.29 7.460 0.000 16.29±2.69 10.51±2.06 9.381 0.000

2.2 兩組疼痛因子水平比較 術(shù)前兩組疼痛因子水平比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組血清5-HT、SP水平較術(shù)前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛因子水平比較（ng/ml，±s）

表2 兩組疼痛因子水平比較（ng/ml，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

SP術(shù)前 術(shù)后3d對(duì)照組研究組組別 n 5-HT術(shù)前 術(shù)后3d 29 31 t P 896.54±123.06 894.75±121.09 0.057 0.955 640.39±96.15*546.39±69.56*4.360 0.000 235.49±36.57 243.56±38.19 0.835 0.407 175.69±22.15*152.06±20.26*4.316 0.000

2.3 兩組應(yīng)激因子水平比較 術(shù)前兩組應(yīng)激因子水平比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組血清NE、AT-Ⅱ、Cor水平較術(shù)前顯著升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激因子水平比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激因子水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

Cor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后3d對(duì)照組研究組組別 n NE（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后3d AT-Ⅱ（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后3d 29 31 t P 232.03±25.54 230.19±22.03 0.299 0.766 336.52±35.18*273.68±28.64*7.610 0.000 15.78±2.68 15.32±2.15 0.736 0.465 26.52±2.34*21.36±2.03*9.141 0.000 136.43±15.69 134.59±13.16 0.493 0.624 182.45±16.87*160.56±15.69*5.208 0.000

2.4兩組肺功能比較 術(shù)前兩組FVC、TLC、MMEF水平比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后2個(gè)月，兩組FVC、TLC、MMEF水平較術(shù)前顯著提升，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組肺功能比較（±s）

表4 兩組肺功能比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

MMEF（L/s）術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月對(duì)照組研究組組別 n FVC（L）術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月TLC（L）術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月29 31 t P 2.25±0.51 2.32±0.61 0.481 0.633 2.89±0.43*3.24±0.52*2.830 0.006 3.25±0.49 3.19±0.46 0.489 0.627 4.16±0.54*5.02±0.73*5.159 0.000 1.62±0.24 1.56±0.26 0.927 0.358 2.02±0.27*2.31±0.29*4.002 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.45%）低于對(duì)照組（31.03%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

多發(fā)肋骨骨折屬于胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，當(dāng)骨折錯(cuò)位明顯時(shí)，極易刺破毗鄰血管和肺，導(dǎo)致血?dú)庑氐陌l(fā)生，加重病情，增加治療難度[8~9]。多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐闹委熽P(guān)鍵在于迅速引流胸腔積血積氣，緩解胸部疼痛，改善與穩(wěn)定胸壁，恢復(fù)呼吸功能，給予有效固定[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后2個(gè)月FVC、TLC、MMEF水平均優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示胸腔鏡下穿刺定位內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜Т_切，可有效改善患者肺功能，減少并發(fā)癥。分析原因：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，胸腔鏡手術(shù)無(wú)需將肋間分開(kāi)，減少造成肌肉和軟組織創(chuàng)傷，且手術(shù)切口小，有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，而且疼痛輕，也可使患者順暢咳嗽，有利于恢復(fù)肺功能，減少肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[11~13]。（2）定位準(zhǔn)。一方面胸腔鏡自帶光源與高清鏡頭，可觀察到骨折大致位置，聯(lián)合穿刺定位可充分減少位置偏差，同時(shí)也可觀察到膈肌撕裂出血、心肺裂傷等情況，有利于對(duì)癥處理[14~15]。（3）術(shù)中視野開(kāi)闊。通常第2~7后肋被肩胛骨覆蓋，導(dǎo)致常規(guī)手術(shù)難以操作，而胸腔鏡對(duì)于高位骨折的定位有利，擴(kuò)展了手術(shù)范圍[16]。（4）縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，符合快速康復(fù)理念。

臨床發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷及手術(shù)均可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，造成應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，若應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度可導(dǎo)致病理性改變，影響術(shù)后康復(fù)。NE是一種兒茶酚胺類激素，可通過(guò)激動(dòng)α受體，導(dǎo)致血管收縮，使血壓上升。AT-Ⅱ是一種多肽物質(zhì)，可通過(guò)結(jié)合相關(guān)受體，使血管平滑肌收縮，進(jìn)而使血壓上升。Cor作為一種糖皮質(zhì)類固醇激素，可加快蛋白分解，為損傷組織提供氨基酸。創(chuàng)傷及手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體損傷，促進(jìn)5-HT、SP等疼痛因子的生成，增加疼痛。作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，5-HT參與痛覺(jué)等生理功能的調(diào)節(jié)，可通過(guò)與不同受體相結(jié)合，引發(fā)疼痛，也可介導(dǎo)疼痛。SP是一種神經(jīng)肽，可通過(guò)促進(jìn)谷氨酸釋放等途徑，增強(qiáng)傷害感受神經(jīng)元活性，促使痛覺(jué)信息傳導(dǎo)至中樞。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，研究組血清5-HT、SP、NE、AT-Ⅱ、Cor水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明胸腔鏡下穿刺定位內(nèi)固定可有效減輕多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊邞?yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，有助于術(shù)后恢復(fù)。分析原因可能與胸腔鏡下穿刺定位內(nèi)固定創(chuàng)傷小、效果好有關(guān)。

手術(shù)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)為了取得更好的手術(shù)效果，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)盡可能在1周內(nèi)實(shí)行。早期骨折處結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，斷端易于復(fù)位，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，而骨折超過(guò)2周進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)骨痂形成，復(fù)位較為困難，增加手術(shù)創(chuàng)面，增加出血量，影響術(shù)后康復(fù)。（2）在置入胸腔鏡、穿刺針定位手術(shù)切口時(shí)，要注意保護(hù)肋間神經(jīng)及血管，防止造成二次損傷。（3）切口的選擇要結(jié)合影像學(xué)檢查確定骨折部位，以方便探查、手術(shù)固定，肌肉損傷小等為原則。（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)小的碎骨片要及時(shí)取出，防止損傷肺部、肋間神經(jīng)及血管。綜上所述，多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊卟捎眯厍荤R下穿刺定位內(nèi)固定手術(shù)治療，可有效提升手術(shù)效果，緩解疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提升肺功能。