結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸息肉的療效探討

成金弟

（江蘇省連云港市灌南縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 灌南 222500）

結(jié)腸息肉是腸道良性病變，是指腸內(nèi)黏膜表面凸起的病變結(jié)構(gòu)，多呈多發(fā)性分布，主要通過結(jié)腸鏡確診與治療[1]。結(jié)腸息肉根據(jù)病變類型不同可分為炎癥性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉與幼年性息肉，雖癌變風險低，但隨著病情不斷加重可出現(xiàn)血便、黑便、腹部疼痛等癥狀，甚至發(fā)展為大腸癌[2~3]。目前，臨床對于結(jié)腸息肉的治療多以手術(shù)為主，常用的包括高頻電切術(shù)、氬離子凝固術(shù)、結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)等，雖均可有效治療結(jié)腸息肉，但對于何種術(shù)式的可行性、安全性更好尚存在一定爭議[4~6]。本研究采用回顧性隊列研究，對比分析結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)、高頻電切術(shù)對結(jié)腸息肉患者血清疼痛因子水平、術(shù)后創(chuàng)面愈合、生活質(zhì)量與并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2022年1月于灌南縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的60例結(jié)腸息肉患者的臨床資料，按手術(shù)方式不同將患者分為電切術(shù)組與切除術(shù)組，各30例。電切術(shù)組男16例，女14例；年齡20~73歲，平均（44.32±4.12）歲；息肉直徑5~10 mm，平均（7.02±1.24）mm；病程2~25個月，平均（16.35±3.34）個月；單發(fā)息肉21例，多發(fā)息肉9例。切除術(shù)組男17例，女13例；年齡21~71歲，平均（45.82±5.11）歲；息肉直徑5~10 mm，平均（7.13±1.18）mm；病程3~28個月，平均（17.75±4.25）個月；單發(fā)息肉24例，多發(fā)息肉6例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲灌南縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：江蘇省灌南縣人民醫(yī)院倫理字201701003號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合手術(shù)指征；經(jīng)結(jié)腸鏡檢查明確病情；息肉直徑5~10 mm；臨床資料完整。（2）排除標準：結(jié)腸鏡下高度疑似為結(jié)腸惡性腫瘤合并息肉；伴有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、中樞系統(tǒng)疾病或感染性疾病；直腸或肛門伴有嚴重的化膿性炎癥；合并嚴重的腸梗阻、腸腔狹窄、便秘、巨結(jié)腸、中毒性腸炎等；術(shù)前14 d接受抗凝藥物或抗血小板治療史；既往有結(jié)直腸癌手術(shù)史；肝腎功能異常、凝血功能異常；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 電切術(shù)組 采用高頻電切術(shù)治療。麻醉后置入結(jié)腸鏡，將結(jié)腸鏡延伸至最遠端息肉部位后再緩慢退鏡，退鏡過程中觀察息肉位置、息肉大小、息肉類型與周圍組織關(guān)系等情況。切除術(shù)前，將高頻電流發(fā)生器（型號為億高BCO-800 DI/D型）功率設置為35 W，將圈套器套住隆起的息肉基底部，借助高頻電刀完整切除息肉，息肉脫落后基底部表面發(fā)白。用圈套器摘除息肉組織并取出。

1.3.2 切除術(shù)組 采用結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療。麻醉與結(jié)腸鏡置入操作與電切術(shù)組一致。分別選擇息肉邊緣2 mm左右處的肛側(cè)端、口側(cè)端2點作為內(nèi)鏡注射針進針點，分別注入劑量為5~10 ml生理鹽水，待息肉周邊黏膜發(fā)白、息肉與黏膜下層出現(xiàn)明顯分離并充分抬舉后，將圈套器套住隆起的息肉基底部，借助高頻電刀完整切除息肉。兩組術(shù)后均接受常規(guī)抗感染與康復隨訪3個月。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。術(shù)后新生黏膜上皮肉芽組織覆蓋全部病灶，息肉全部消失，且未見明顯瘢痕為治愈；術(shù)后新生黏膜上皮肉芽組織覆蓋部分病灶，息肉全部消失，但存在輕微瘢痕為顯效；術(shù)后新生黏膜上皮肉芽組織覆蓋小部分病灶，息肉部分消失，存在瘢痕為有效；術(shù)后新生黏膜上皮肉芽組織未覆蓋病灶，息肉未見縮小為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、息肉切除時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后住院時間。（3）疼痛程度。借助視覺模擬評分量表（VAS）對患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的疼痛程度進行評估，最高分為10分，最低分為0分，分值低疼痛輕。（4）血清疼痛因子水平。采集兩組術(shù)前（麻醉前15 min）、術(shù)后72 h 3 ml靜脈血，離心處理（半徑為6 cm，轉(zhuǎn)速為2 500 r/min），10 min后取上清液，通過放射免疫分析法測定血清神經(jīng)肽Y（NPY）、P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)生長因子（NGF）、前列腺素E2（PGE2）水平。（5）生活質(zhì)量。借助消化病患者生存質(zhì)量指數(shù)（GLQI）[7]對患者術(shù)前、術(shù)后3個月的生活質(zhì)量進行評估，5個維度36條目，每條目最低分為0分，最高分為4分，量表滿分為144分，分值低表示生活質(zhì)量低。（6）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括早期出血、晚期出血、穿孔等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。圍術(shù)期指標、疼痛程度、血清疼痛因子等計量資料以（±s）表示，行t檢驗；療效、并發(fā)癥等計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 切除術(shù)組治療總有效率96.67%，高于電切術(shù)組的80.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組疼痛程度對比 切除術(shù)組術(shù)后24 h、48 h、72 h VAS評分低于電切術(shù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分對比（分，±s）

表2 兩組VAS評分對比（分，±s）

組別 n 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h電切術(shù)組切除術(shù)組30 30 t P 4.02±1.16 3.02±0.85 3.809 0.000 2.67±0.64 1.72±0.51 6.358 0.000 1.96±0.57 1.03±0.28 8.021 0.000

2.3 兩組圍術(shù)期指標對比 切除術(shù)組術(shù)中出血量大于電切術(shù)組，息肉切除時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后住院時間短于電切術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標對比（±s）

表3 兩組圍術(shù)期指標對比（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 息肉切除時間（min） 創(chuàng)面愈合時間（d） 術(shù)后住院時間（d）電切術(shù)組切除術(shù)組30 30 t P 63.52±5.42 62.19±4.96 0.992 0.325 10.96±2.84 15.68±3.52 5.716 0.000 3.52±0.75 1.86±0.43 10.517 0.000 29.64±5.57 24.08±4.63 4.204 0.000 6.35±1.42 4.96±0.84 4.615 0.000

2.4 兩組血清疼痛因子水平對比 術(shù)前兩組血清疼痛因子水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h切除術(shù)組血清NPY、SP、NGF、PGE2水平低于電切術(shù)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清疼痛因子水平對比（±s）

表4 兩組血清疼痛因子水平對比（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

PGE2（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后72 h電切術(shù)組切除術(shù)組組別 n NPY（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后72 h SP（μg/ml）術(shù)前 術(shù)后72 h NGF（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后72 h 251.32±30.24*229.64±25.41*3.006 0.004 30 30 t P 98.62±12.25 97.39±11.18 0.406 0.686 135.64±15.84*112.85±20.41*4.832 0.000 1.28±0.32 1.37±0.38 0.992 0.325 3.74±0.54*2.86±0.74*5.262 0.000 31.12±4.21 30.38±5.24 0.603 0.549 57.24±5.84*46.83±6.61*6.464 0.000 132.52±24.15 131.05±25.84 0.228 0.820

2.5 兩組生活質(zhì)量評分對比 術(shù)前，兩組GLQI量表各維度評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，切除術(shù)組GLQI量表各維度評分高于電切術(shù)組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組GLQI量表評分對比（分，±s）

表5 兩組GLQI量表評分對比（分，±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

社會活動術(shù)前 術(shù)后3個月電切術(shù)組切除術(shù)組組別 n 生理功能術(shù)前 術(shù)后3個月主觀癥狀術(shù)前 術(shù)后3個月12.58±2.35*15.42±2.65*4.392 0.000組別 n 心理情緒術(shù)前 術(shù)后3個月30 30 t P 9.65±2.21 9.76±2.28 0.190 0.850 12.03±3.31*16.52±2.24*6.153 0.000 42.65±6.64 43.57±5.52 0.584 0.561 51.16±8.25*62.11±7.12*5.504 0.000 10.02±3.32 9.32±2.28 0.952 0.345日常生活術(shù)前 術(shù)后3個月電切術(shù)組切除術(shù)組8.02±2.13*10.86±3.35*3.918 0.000 30 30 t P 12.26±3.32 12.38±3.84 0.129 0.898 15.92±4.02*18.11±1.68*2.753 0.008 6.51±3.32 6.86±2.10 0.488 0.627

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，與電切術(shù)組的13.33%對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腺瘤性息肉是結(jié)腸癌的高危風險因素，故早期切除結(jié)腸息肉已成為阻斷腺瘤-腺癌途徑的關(guān)鍵[8]。目前，臨床對于結(jié)腸息肉的切除方式主要包括內(nèi)鏡下切除、外科手術(shù)，其中開放式手術(shù)雖切除率高，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復時間長，而內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)因具有微創(chuàng)、操作簡單、恢復快等優(yōu)勢逐漸成為當前主流術(shù)式[9~10]。

本研究結(jié)果顯示，切除術(shù)組治療總有效率、術(shù)中出血量與術(shù)后3個月GLQI量表各維度評分比電切術(shù)組高，息肉切除時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后住院時間比電切術(shù)組短。由此可見，結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)、高頻電切術(shù)雖都可有效治療結(jié)腸息肉患者，但結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)具有息肉切除時間短、術(shù)后愈合快等優(yōu)勢，且有利于縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。高頻電切術(shù)的原理在于電-熱能，通過高頻電流產(chǎn)生的熱效應而促使組織壞死、凝固。但治療過程中可能會出現(xiàn)部分息肉因圈套不完全而出現(xiàn)病灶殘留，且對于直徑小的息肉可能會出現(xiàn)過度切除問題[11]。而結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)的治療原理是在高頻電刀輔助下，完整徹底清除消化道局部黏膜。由于消化道壁分層結(jié)構(gòu)具有一定特殊性，病變局限于黏膜層時可完整剝離切除此處黏膜，從而達到與開放性手術(shù)相似的完全切除效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，痛覺過敏是誘發(fā)疼痛出現(xiàn)的一種機制，而神經(jīng)源性炎癥反應是痛覺過敏的分子學基礎[12~13]。神經(jīng)生長因子與血清疼痛因子在機體受到刺激、創(chuàng)傷、手術(shù)時會得到大量釋放，導致細胞膜通透性增加，加劇炎性級聯(lián)反應與中樞敏化、外周敏化，進而參與痛覺信號傳導過程中。NPY廣泛分布于外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)，機體受炎癥刺激后可誘發(fā)NPY受體基因表達異常，當受體Y2被激活或Y1被抑制時，NPY可發(fā)揮促進疼痛作用[14~15]。SP屬于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)之一，可參與痛覺信號傳導過程中；PGE2、NGF為典型疼痛刺激因子，水平降低時可增高機體疼痛閾值與減輕主觀疼痛。本研究結(jié)果顯示，切除術(shù)組術(shù)后72 h血清NPY、SP、NGF、PGE2水平，術(shù)后24 h、48 h、72 h VAS評分均低于電切術(shù)組，表明相比高頻電切術(shù)，結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)更利于抑制結(jié)腸息肉患者血清疼痛介質(zhì)表達，減輕術(shù)后疼痛程度。此外，切除術(shù)組術(shù)后僅出現(xiàn)1例早期出血，安全性高，但與電切術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率相比未見顯著性差異，推測原因可能與本研究納入樣本量少有關(guān)。因此為進一步證實本研究結(jié)論，后期還需擴大樣本量，開展多中心、前瞻性的隨機對照研究。

綜上所述，結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)、高頻電切術(shù)均可有效治療結(jié)腸息肉患者，且術(shù)后并發(fā)癥少，但前者更利于抑制血清疼痛介質(zhì)表達，降低術(shù)后疼痛程度，加快術(shù)后愈合，提高患者生活質(zhì)量。