血栓抽吸聯(lián)合尿激酶原對高血栓負荷STEMI患者PCI術后心肌再灌注及預后的影響*

張建新 胡大軍 杜巍 鐘敏 周亞南 楊鴻遠

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 郴州 423000）

心肌梗死是由于冠狀動脈出現(xiàn)急性阻塞，心肌缺乏正常血供出現(xiàn)壞死，從而導致的心臟功能受損。作為一種發(fā)病率較高的急性心肌梗死類型，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型缺血性胸痛且持續(xù)＞20 min，血清心肌壞死標記物濃度有明顯升高且存在動態(tài)變化，心電圖具有典型的ST段抬高的心肌梗死類型[1]。目前，臨床針對STEMI的治療主要以盡早、盡快開通心肌梗死動脈為原則，而縮短心肌細胞的缺血時間、有效恢復心肌再灌注水平是該病治療目的[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術是臨床公認的治療STEMI心肌再灌注手段之一，但因大部分STEMI患者存在高血栓負荷，會一定程度上影響心肌缺血的再灌注，增加PCI術后無復流或慢血流的發(fā)生風險[3~4]。血栓抽吸通過負壓吸引，可降低冠狀動脈內(nèi)血栓負荷。但有文獻表明，該方式雖可改善心肌灌注，但臨床效果一般，這可能與微血栓脫落導致心肌未得到有效的再灌注有關。尿激酶原屬于新型溶栓制劑，經(jīng)冠狀動脈內(nèi)給藥可對病變部位及遠端血管血栓起到溶解的作用，從而改善心肌灌注水平[5~7]。本研究探討高血栓負荷STEMI患者PCI術后接受血栓抽吸聯(lián)合尿激酶原治療的效果及對心肌再灌注、預后的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)郴州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：郴州市第一人民醫(yī)院倫理字202101005號）。選取醫(yī)院2018年2月至2020年2月收治的92例行PCI治療的高血栓負荷STEMI患者作為研究對象，其中男68例，女24例；年齡60~85歲，平均（68.42±7.45）歲；合并癥：高血壓15例，糖尿病21例，冠心病10例，腦血管疾病9例；Killip分級：Ⅱ級77例，Ⅲ級15例；梗死部位：前降支38例，回旋支34例，右冠狀動脈20例。將患者按隨機對照原則分為對照組與研究組，各46例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

注：A為高血壓，B為糖尿病，C為冠心病，D為腦血管疾病。

組別 n對照組研究組χ2/t/Z P男（例） 女（例） 年齡（歲） 合并癥（例）A B C D 46 46 36 10 32 14 0.902 0.342 67.58±6.73 67.21±5.94 0.280 0.780 8 12 4 5 7 9 6 4 0.845 0.839 Killip分級（例）Ⅱ級 Ⅲ級40 6 37 9 0.717 0.397梗死部位（例）前降支 回旋支 右冠狀動脈17 18 11 21 16 9 0.739 0.691

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：符合STEMI相關診斷標準[8]；接受PCI治療且證實為高血栓負荷；發(fā)病至入院時間＜12 h；對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：既往心肌梗死病史；接受過PCI治療；入院前已接受過溶栓治療；嚴重臟器功能不全；精神及認知功能異常依從性差；凝血功能障礙；合并惡性腫瘤。兩組均接受至少12個月的治療。

1.3 治療方法 所有患者均接受PCI治療，治療前給予阿司匹林腸溶片（國藥準字HJ20160684）及硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20120018）各300 mg嚼服。選擇股動脈穿刺置鞘術（Seldinger法）進行冠狀動脈造影，鞘管內(nèi)采用100 U/kg低分子肝素鈣注射液（國藥準字H20060190），間隔每1小時加用1 000 IU肝素，術中對兩組患者的激活全血凝固時間進行監(jiān)測，并維持在250~350 s。對照組使用指引導絲穿過閉塞病變部位，采用血管內(nèi)抽吸導管進行血栓抽吸。維持抽吸導管在最大負壓狀態(tài)下，沿指引導絲推送至血栓近端后，反復抽吸。研究組在對照組基礎上聯(lián)合尿激酶原治療。采用注射用重組人尿激酶原（國藥準字S20110003）20 mg經(jīng)抽吸導管于病變血管閉塞端緩慢注射。術后兩組均給予阿司匹林腸溶片100 mg、替格瑞洛片（國藥準字HJ20171079）90 mg口服，2次/d。兩組均治療12個月。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及超敏C反應蛋白（hs-CRP）達峰時間。（2）TIMI血流分級標準：血流閉塞遠端無前向血流，無灌注為0級；造影劑部分通過閉塞部位，滲透而無灌注為1級；部分灌注，造影劑完全充盈冠狀動脈遠端，但充盈及清除速度減緩為2級；完全灌注，造影劑可完全且迅速對遠端血管充盈及清除為3級。TMPG分級標準為：0級為無造影劑進入心肌；1級為造影劑緩慢進入心肌；2級為造影劑微血管灌注或推遲；3級為造影劑進入與排空正常。（3）心肌損傷相關指標。收集治療前后兩組空腹靜脈血3 ml，離心處理后取血清保存待檢。采用雙抗體夾心法檢測cTnⅠ，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測CK-MB，采用熒光免疫層析法檢測血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。（4）心功能相關指標。采用超聲心動圖檢測治療前后兩組心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。（5）主要心血管不良（MACE）事件。治療后隨訪6個月，記錄心力衰竭、心肌再梗死、心源性死亡等MACE事件。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件分析數(shù)據(jù)。CK-MB、hs-CRP、cTnⅠ達峰時間等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；TIMI與TMPG分級等計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組CK-MB、hs-CRP、cTnⅠ達峰時間對比研究組CK-MB、hs-CRP、cTnⅠ達峰時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CK-MB、hs-CRP、cTnⅠ達峰時間對比（h，±s）

表2 兩組CK-MB、hs-CRP、cTnⅠ達峰時間對比（h，±s）

組別 n CK-MB達峰時間hs-CRP達峰時間 cTnⅠ達峰時間對照組研究組46 46 t P 13.4±3.68 9.37±5.86 7.338 0.000 64.37±18.42 33.48±9.83 18.783 0.000 14.62±6.38 9.24±3.76 9.214 0.000

2.2 兩組TIMI與TMPG分級對比 治療后研究組TIMI與TMPG分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后TIMI與TMPG分級對比（例）

2.3 兩組心肌損傷相關指標對比 治療前兩組cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后研究組cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后心肌損傷相關指標水平對比（±s）

表4 兩組治療前后心肌損傷相關指標水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后對照組研究組組別 n cTnⅠ（μg/L）治療前 治療后CK-MB（U/L）治療前 治療后46 46 t P 1.46±0.31 1.48±0.29 0.320 0.750 3.54±0.83*3.07±0.62*3.077 0.003 152.39±38.53 157.07±35.60 0.605 0.547 394.27±32.64*355.78±30.41*5.852 0.000 445.85±85.26 463.73±87.36 1.488 0.139 853.18±121.37*620.39±100.58*10.016 0.000

2.4 兩組心功能相關指標對比 治療前兩組LVEDd、LVEF水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后研究組LVEDd水平低于對照組，LVEF水平高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組心功能相關指標對比（±s）

表5 兩組心功能相關指標對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

LVEF（%）治療前 治療后對照組研究組組別n LVEDd（mm）治療前 治療后46 46 t P 53.48±4.37 52.68±3.96 0.920 0.360 46.82±3.07*42.18±1.37*9.361 0.000 43.48±2.36 44.07±2.75 1.104 0.272 47.26±2.64*51.62±3.38*6.895 0.000

2.5 兩組MACE發(fā)生情況對比 研究組MACE發(fā)生率為6.52%，與對照組的2.17%相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組MACE發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

STEMI是在冠脈斑塊損傷基礎上誘發(fā)急性閉塞性血栓，絕大部分急性心肌梗死患者冠脈內(nèi)可見在粥樣斑塊基礎上有血栓形成使管腔閉塞。PCI是目前臨床公認治療STEMI的有效方式，雖可在短期內(nèi)開通病灶血管、恢復冠脈血流的通暢程度，減小心肌梗死的面積，從而恢復心肌再灌注，但在球囊擴張或置入支架時仍有部分患者會因破碎血栓進入遠端微血管而造成堵塞，進而損傷血管內(nèi)皮功能，導致術后出現(xiàn)心肌再灌注不良，提高MACE發(fā)生風險[9~10]。因此，如何及時處理患者冠脈內(nèi)高血栓負荷，降低心功能損傷并保證術后恢復是目前臨床關注的重點。

血栓抽吸通過對PCI術中血液斑塊的反復抽吸，可保證冠脈內(nèi)血流暢通。但由于血栓抽吸的方式無法從根本解決血液高凝狀態(tài)，在支架植入后，患者血液內(nèi)血小板聚集與血液高凝狀態(tài)會進一步促進血栓的形成，加重心肌灌注不良[11]。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)[12]，在使用血栓抽吸后可改善心肌再灌注并加快ST段的回落，且可減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生，證實血栓抽吸減輕血栓高負荷的可行性。冠狀動脈給藥的方式也是改善心功能、縮小梗死面積、降低心肌損傷的重要方式。相關研究報道，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班在調(diào)節(jié)PCI術后患者的心肌血流再灌注方面優(yōu)勢明顯，但對于高血栓負荷的STEMI患者是否有效仍存在爭議[13]。尿激酶原可在與血管內(nèi)血栓結合后溶解部分血栓纖維蛋白，提高治療效果。本研究研究組CK-MB、hs-CRP、cTnⅠ達峰時間比對照組短，且治療后TIMI與TMPG分級均優(yōu)于對照組，表明血栓抽吸聯(lián)合尿激酶原應用于行PCI術治療的高血栓負荷STEMI患者中可改善心肌損傷。分析原因可能是尿激酶原屬于新一代高特異性溶栓藥物，其通過冠脈內(nèi)給藥的方式可增加藥物濃度，可對血栓達到精準清除的作用；此外，尿激酶原可隨血流流至遠端血管，從而達到改善冠脈微循環(huán)的作用。

CK-MB與cTnⅠ已被臨床公認為是預測心肌損傷的重要標志物，對心肌梗死的早期診斷與臨床分級具有重要意義。NT-proBNP是由心肌細胞受到壓力牽拉刺激后心室容積擴張與壓力負荷增加，由心室肌產(chǎn)生的物質(zhì)，對預測梗死面積、心功能等均具有重要意義[14]。本研究中，研究組治療后cTnⅠ、CK-MB及NT-proBNP水平比對照組低，而LVEDd低于對照組，LVEF高于對照組，表明血栓抽吸聯(lián)合尿激酶原可減輕心肌損傷程度，改善心功能。這可能是由于在進行血栓抽吸時，經(jīng)冠脈注入尿激酶原可進一步抑制血栓的新生，減輕血栓負荷并增強血管微循環(huán)，從而提高心肌細胞的存活，恢復心功能。趙曉寧等[15]在大鼠試驗的研究中發(fā)現(xiàn)，使用尿激酶原經(jīng)大鼠尾靜脈注射可對AMI大鼠的心臟重構起到保護作用，從而減輕心肌纖維化，保護心功能。隨訪結果顯示，兩組MACE發(fā)生率均較低，差異不顯著，證實聯(lián)合尿激酶原并不會明顯增加PCI術治療的高血栓負荷STEMI患者術后MACE的發(fā)生率，具有良好的安全性。

綜上所述，血栓負荷STEMI患者PCI術后接受血栓抽吸聯(lián)合尿激酶原治療的效果明顯，可增加心肌灌注，降低心功能損傷，且不會明顯增加MACE發(fā)生率。