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    改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑與重型顱腦損傷患者預后的相關性研究*

    2022-12-05 09:46:32吳淋陳嘉妮鳳強強李亞松王佳音
    中外醫(yī)學研究 2022年29期
    關鍵詞:計分瞳孔開顱

    吳淋 陳嘉妮 鳳強強 李亞松 王佳音

    重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)具有高致死率、高致殘率,對sTBI昏迷患者的及時救治及其預后早期評估是患者家屬的迫切需求,也是神經外科的關注點和難點[1]。顱腦CT檢查是評價腦內損傷程度的主要影像學依據,瞳孔直徑大小是反映顱腦損傷嚴重程度的間接指征,兩者具有無創(chuàng)、快速、普及、簡單明了的優(yōu)點,在基層醫(yī)院廣泛應用。許多相關研究將顱腦CT影像學表現數據化即CT計分,為臨床評定提供量化標準,其中運用較廣泛的是Rotterdam評分[2-3],并由此指導治療,判定預后。但是Rotterdam評分具有一定的局限性,對于影像學結合臨床不夠嚴密,本研究結合文獻[3],運用改良Rotterdam CT計分對2021年1-12月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經外科收治的58例sTBI患者的臨床資料進行分析研究,以明確sTBI后改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑與預后的相關性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入2021年1-12月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經外科收治的58例sTBI患者。(1)納入標準:①明確為sTBI,格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分3~8分;②傷后24 h入院,頭顱CT掃描證實有不同程度顱腦損傷。(2)排除標準:①合并嚴重復合傷或失血性休克;②心肺復蘇術后;③有腦血管病史或開顱手術病史。58例患者,男36例,女22例;年齡16~70歲,平均(41.2±3.7)歲;外傷原因:車禍傷30例,摔傷16例,墜落傷7例,打擊傷3例,其他2例;根據入院時頭顱CT所見:硬膜外血腫16例,硬膜下血腫14例,腦挫裂傷伴腦內血腫23例,顱內多發(fā)血腫3例,彌漫性腦腫脹2例;雙側瞳孔均散大20例,一側瞳孔散大30例,瞳孔無改變8例。所有患者入院后按文獻[4]《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》及文獻[5]《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》由醫(yī)院同一醫(yī)療組診斷及治療。傷后3個月行格拉斯哥預后評分(GOS評分),GOS評分1~3分為預后不良組(n=28),4~5分為預后良好組(n=30)。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準,患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 改良Rotterdam CT計分法[3]使用德國飛利浦ICT 256排螺旋CT,以眶耳線為基線,層厚5 mm,行頭顱CT掃描。進行改良Rotterdam CT計分,由本科兩名副高職稱醫(yī)師同時評分,如果出現評測結果不一致,由另一名正高職稱醫(yī)師進行評分,采用其中兩者相同評分的取值,如果三者均不一致,取中間評分值,同時記錄患者的患側及對側瞳孔直徑。入院后第1天常規(guī)復查頭顱CT并再次用同樣方法獲取改良Rotterdam CT計分。

    1.2.2 治療方法 結合患者病情,結合指南[4-5],符合開顱手術指征,行開顱血腫清除術和/或去大骨瓣減壓術,反之給予保守治療。對于瞳孔散大患者開顱時,快速切開3 cm左右頭皮,分開肌肉,用乳突撐開器撐開后先鉆一骨孔,采用控制性減壓術[6],除單純硬膜外血腫者均切開硬腦膜,放出部分硬膜下積血,緩慢降低顱內壓,然后采用標準外傷大骨瓣開顱術,繼續(xù)完成開顱手術。所有開顱、保守治療患者住院時均在ICU監(jiān)護下行脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經、維持腦灌注壓及維持電解質平衡等治療,病情穩(wěn)定后轉入神經外科普通病房繼續(xù)治療,并予早期行康復理療及高壓氧治療。

    1.3 觀察指標

    統(tǒng)計入院時患者的GCS評分,雙側瞳孔的直徑(mm),入院時CT影像學的改良Rotterdam CT計分及入院后第1天的CT影像學的改良Rotterdam CT計分(改良Rotterdam CT計分d1)?;颊叱鲈簳r的GOS評分。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析,計量資料用(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗;GraphPad Prism.8繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)及計算曲線下面積(AUC)評價改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑用于預測預后的準確性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 不同預后患者改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑比較

    預后良好組與預后不良組入院時、入院后第1天改良Rotterdam CT計分及雙側瞳孔直徑比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    表1 不同預后患者改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑比較(±s)

    表1 不同預后患者改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑比較(±s)

    組別 改良Rotterdam CT計分 瞳孔直徑(mm)入院時 入院后第1天 患側 對側預后良好組(n=30) 4.90±0.76 3.30±0.65 4.73±1.17 3.40±0.56預后不良組(n=28) 6.18±0.67 6.11±0.83 6.11±0.83 4.90±1.34 t值 -6.78 -14.36 -5.10 -5.59 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

    2.2 不同GCS評分患者改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑比較

    GCS評分3~5分患者入院時、入院后第1天改良Rotterdam CT計分均高于GCS評分6~8分患者,雙側瞳孔直徑均大于GCS評分6~8分患者,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 不同GCS評分患者改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑比較(±s)

    表2 不同GCS評分患者改良Rotterdam CT計分、雙側瞳孔直徑比較(±s)

    GCS評分 改良Rotterdam CT計分(分) 瞳孔直徑(mm)入院時 入院后第1天 患側 對側6~8 分(n=38) 5.21±0.94 4.05±1.45 5.00±1.16 3.66±1.45 3~5 分(n=20) 6.10±0.72 5.80±1.20 6.05±0.83 5.00±1.45 t值 -3.71 -4.62 -3.59 -4.55 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

    2.3 改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑與預后的相關性分析

    傷后3個月后GOS評分作為預后的評定標準,改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑與預后均呈負相關(P<0.05),見表3。

    表3 改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑與預后的相關性分析

    2.4 改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑預測患者預后的ROC

    繪制受試者工作特征曲線顯示,入院時改良Rotterdam CT計分的ROC曲線下面積為0.87,95%可信區(qū)間(0.79,0.96);入院后第1天改良Rotterdam CT計分的ROC曲線下面積為0.99,95%可信區(qū)間(0.96,1.00),見圖1?;紓韧字睆絉OC曲線下面積為0.81,95%可信區(qū)間為(0.71,0.92);對側瞳孔ROC曲線下面積為0.83,95%可信區(qū)間(0.72,0.95),見圖2。

    2.5 典型病例

    患者,女,42歲,車禍傷,傷后45 min入院,查頭顱CT,圖3A、3B、3C為患者入院時頭顱CT,改良CT計分為5分,圖3A顯示環(huán)池受壓,腦溝部分受壓;圖3B顯示中線移位>0.5 cm、蛛網膜下腔出血、無硬膜外血腫,改良Rotterdam CT計分為5分。術前(約傷后2 h)患者雙側瞳孔固定散大,直徑約6 mm,對光反射消失。開顱術前于右側額角腦室穿刺點置入腦實質型探頭。術后雙側瞳孔回縮,直徑約2 mm,圖3D、3E、3F為患者行開顱血腫清除術和去骨瓣減壓術后4 h所復查顱腦CT,改良Rotterdam CT計分為3分(圖3D箭頭顯示環(huán)池受壓,圖3E顯示中線回位居中,圖3F箭頭為腦實質型探頭)。傷后3個月GOS評分為5分。

    3 討論

    3.1 瞳孔直徑、GCS評分與預后的關系

    瞳孔直徑和GCS評分均是評估患者顱腦損傷嚴重程度的重要指標,也是預后判斷的常用指標。GCS評分越低,預后越差,已經見于許多報道[3,5,7];瞳孔直徑與預后的關系顯著,瞳孔散大的sTBI患者病死率及病殘率極高,尤其雙側瞳孔散大死亡率達60%以上[7]。本研究發(fā)現,雙側瞳孔與預后具有強相關性:患側瞳孔直徑ROC曲線下面積為0.81,對側瞳孔ROC曲線下面積為0.83。神經外科臨床工作中,顱內各種病變發(fā)生改變可導致患者的瞳孔直徑和GCS評分出現變化[3,5]。臨床上對于GCS評分低且瞳孔直徑有改變的患者,必須及時復查顱腦CT檢查,迅速發(fā)現病情變化,及時進行臨床干預,改善預后、挽救生命。

    3.2 改良Rotterdam CT計分對判斷sTBI病情及預后的意義

    瞳孔直徑的變化、GCS評分無法區(qū)分不同類型的顱內損傷,有些患者病情危重,進展極快,預后不佳,病情的嚴重程度是決定預后的關鍵,而顱腦CT可直接反映患者顱腦傷情,并可根據改良Rotterdam CT計分直接評估患者的預后。

    本研究結果顯示,改良Rotterdam CT計分分值越高預后越差;對于重型顱腦損傷患者,病情進展迅速,容易出現難以控制的顱高壓,甚至引起腦疝,死亡率及致殘率高,預后GOS評分低,預后不良。如果救治不及時,在短時間內可能死于腦干功能衰竭;如果能客觀及時地預測患者的預后,及早進行干預則能提高搶救的成功率。本研究提出的改良Rotterdam CT計分與預后具有較強的相關性,特別是入院后第1天,其相關性更能有效地預測預后,入院時改良Rotterdam CT計分的ROC曲線下面積為0.87,入院后第1天改良Rotterdam CT計分的ROC曲線下面積為0.99,及時進行改良Rotterdam CT計分,對預后進行預判,并及時進行臨床干預,可能有助于提高患者的生存率。但是筆者在進行改良Rotterdam CT計分的相關性分析應注意:有的計分低但預后差,可能與腦干原發(fā)性損傷、彌漫性軸索損傷,繼發(fā)再出血或血管閉塞引起梗死,病情進展有關[8-9]。

    3.3 改良Rotterdam CT計分與雙側瞳孔直徑的關系

    sTBI患者可能初次頭顱CT檢查病變較輕,但病情可能進一步進展,臨床上常于入院后4~6 h復查CT;無論開顱或保守患者,治療期間可根據GCS評分及瞳孔直徑變化,及時復查顱腦CT可發(fā)現顱內進展病灶,并進行改良Rotterdam CT計分,有利于病情判斷和診治,對于提高患者的生存率、改善預后有重要意義。部分sTBI患者影像學表現為改良Rotterdam CT計分高,但瞳孔直徑沒有變化,說明其神經組織耐受性好,神經功能損傷不嚴重,及時進行干預治療后其預后亦較好;有些sTBI患者影像學表現顱內損傷嚴重,顱內結構異常改變較嚴重,改良CT計分高,瞳孔直徑變化快,但由于能及時對改良Rotterdam CT計分和瞳孔直徑的變化進行預判,處理及時,手術治療后癥狀控制較好,其預后也較好。另外,要結合不同年齡段的生理特點對病情進行判斷,老年患者由于腦萎縮,顱內空間大,早期顱壓增高癥狀不明顯,瞳孔直徑一般不會改變,而改良Rotterdam CT計分卻很高,容易誤判,耽誤治療。相對而言,年輕患者,腦組織飽滿,早期顱內壓增高就很明顯,改良Rotterdam CT計分較高,早期就可出現瞳孔直徑的變化,醫(yī)師可以及時進行治療。改良Rotterdam CT計分、瞳孔直徑變化均有助于把握治療時機,做到盡快解除腦受壓,減輕顱內壓力,兩者應結合運用,做到具體情況具體分析,及時治療[10-12]。

    本研究的不足之處在于:(1)單中心的回顧性研究,存在選擇偏倚,且樣本量少。(2)未對58例患者的進一步治療過程中的改良Rotterdam CT計分進行動態(tài)計分,特別是各種治療后計分的改變情況。(3)本研究提及的改良Rotterdam CT計分存在許多不確定性。(4)本研究未對改良Rotterdam CT計分對預后評估的準確性與瞳孔直徑進行比較,無法得出兩者之間的優(yōu)劣。進一步的研究應該收集更多的病例,且最佳的是多中心的數據,用以進一步證明本研究的可靠性。另外本研究提及的改良Rotterdam CT計分應該進行前瞻性研究,明確其可靠性和實用性。

    綜上所述,改良Rotterdam CT計分變化能較準確地反映sTBI患者顱內傷情的變化,瞳孔直徑的變化能反映病情變化的趨勢,結合兩者對病情估計、制訂診療方案、預后評估均有重要的指導意義,有較好的臨床應用價值。

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