不同入路方式治療上頜后牙區(qū)骨量不足中黏膜穿孔的Meta分析

陳佳怡 陸一平 華臻 徐進 黃小勇 朱偉強

上頜后牙區(qū)因上頜竇長期負壓狀態(tài)及失用性萎縮致使剩余牙槽骨高度不足，上頜竇底骨增量提升術(shù)已成為種植科標(biāo)準(zhǔn)化骨增量術(shù)式，它的出現(xiàn)擴大了曾一度被視為種植禁區(qū)的上頜后牙區(qū)適應(yīng)證，被廣泛接受并應(yīng)用于臨床。通常上頜竇底提升術(shù)由兩種術(shù)式組成，分為經(jīng)牙槽嵴入路上頜竇底黏膜內(nèi)提升術(shù)（tOSF，簡稱上頜竇內(nèi)提升術(shù)）和經(jīng)上頜竇側(cè)壁開窗竇底黏膜外提升術(shù)（lOSF，簡稱上頜竇外提升術(shù)），兩種技術(shù)的特點、適應(yīng)證各有不同，上頜竇外提升術(shù)的優(yōu)點是在可見范圍內(nèi)操作，骨提升高度可控，即使術(shù)中出現(xiàn)黏膜穿孔也能立即進行修補，缺點是創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)重，因此主要適用于上頜竇底解剖形態(tài)不規(guī)則及上頜竇底嚴重骨量不足等情況。上頜竇內(nèi)提升術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后反應(yīng)輕，缺點是無法在直視下操作、骨提升高度有限、上頜竇黏膜穿孔不易發(fā)現(xiàn)，因此主要適用于上頜竇底較為平坦、上頜竇底輕度骨量不足等情況[1]。

但是上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)對上頜竇黏膜穿孔仍然存在較多爭議，有學(xué)者認為前者穿孔率高，在于此種術(shù)式視野受限，技術(shù)敏感性較高，造成“青枝骨折”的力度難以控制[2-3]。也有一部分學(xué)者認為后者的穿孔率較高，原因可能在于側(cè)壁開窗時骨塊的切取難度大，切除不慎極易造成黏膜破損，且進行竇底黏膜分離時也可能出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象[4]。因此許多口腔臨床醫(yī)生建議更多的高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對這一熱點問題進行評估。本文通過對國內(nèi)外有關(guān)上頜竇內(nèi)提升術(shù)和外提升術(shù)中穿孔影響的臨床研究進行系統(tǒng)性評價及Meta分析，將多個獨立研究結(jié)果合并進行統(tǒng)計學(xué)分析，為上頜竇黏膜穿孔的影響因素提供高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過大量閱讀與本文相關(guān)的文獻，在多種數(shù)據(jù)庫中進行搜索，最終確定了主題詞和自由詞，按Cochrane協(xié)作網(wǎng)口腔健康組的要求制訂檢索策略。所有檢索都是使用主題詞和自由詞制定檢索方式，通過電子檢索、手動檢索等方法輔助檢索有關(guān)上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)的穿孔率。

1.1.1 電子數(shù)據(jù)庫 英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMBASE、The Cochrane library，中文數(shù)據(jù)庫：CNKI、萬方、VIP、CBM。

1.1.2 檢索年限及語言 建庫至今內(nèi)的中英文文獻。

1.1.3 檢索詞 （1）英文檢索詞：lateral window sinus floor elevation，transcrestal sinus floor elevation，osteotome sinus floor elevation，internal sinus floor elevation，perforation，randomized controlled trial。（2）中文檢索詞：上頜竇內(nèi)提升，經(jīng)牙槽嵴頂入路，上頜竇外提升，側(cè)壁開窗，上頜竇底沖頂，穿孔，隨機。

1.1.4 手動檢索 手動檢索中文口腔醫(yī)學(xué)期刊11種：《中國口腔種植學(xué)雜志》《口腔醫(yī)學(xué)》《華西口腔醫(yī)學(xué)》《口腔醫(yī)學(xué)研究》《北京口腔醫(yī)學(xué)》《臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志》《上海口腔醫(yī)學(xué)》《現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志》《實用口腔醫(yī)學(xué)雜志》《口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志》《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》，檢索時間限定為建刊至今。利用百度學(xué)術(shù)引擎求助相關(guān)未經(jīng)公開發(fā)表的文獻。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入上頜竇內(nèi)提升術(shù)和外提升術(shù)用于上頜竇底骨增量術(shù)式的相關(guān)臨床研究，其試驗組為經(jīng)骨鑿或液壓提升的竇底提升術(shù)，對照組為經(jīng)球磨或超聲骨刀側(cè)壁開窗術(shù)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外發(fā)表的原創(chuàng)文獻；②研究對象：上頜后牙區(qū)剩余牙槽骨高度不足需行上頜竇底骨增量手術(shù)，人群背景控制盡量做到一致性，排除相關(guān)的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、心臟病、高血壓、血液病、免疫缺陷或者免疫功能障礙等）；③干預(yù)措施：試驗組采用上頜竇內(nèi)提升術(shù)，對照組采用上頜竇外提升術(shù)；④結(jié)果指標(biāo)：術(shù)中竇底黏膜穿孔例數(shù)、植體術(shù)后1年的存留率；⑤研究類型：上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)運用于上頜竇骨增量術(shù)式的隨機對照試驗。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有給出明確研究結(jié)果，數(shù)據(jù)缺失。

1.3 文獻篩選

將搜索到的文獻導(dǎo)入EndNoteX9，由兩名研究人員獨立完成篩選文獻工作，首先剔除相關(guān)重復(fù)文獻，接著對題目和摘要進行閱讀篩選，初步納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，排除不相關(guān)的文獻，對初篩保留的文獻進一步閱讀全文進行二次篩選，如果文獻數(shù)據(jù)提供的不完整或存疑的文獻應(yīng)先納入，通過與作者取得聯(lián)系后進一步?jīng)Q定文獻的去留，意見不一致的地方由第三方研究人員評估。

1.4 文獻質(zhì)量評估

納入文獻的研究設(shè)計和實施質(zhì)量會影響最終結(jié)果的真實性，所以需要對納入文獻風(fēng)險偏倚進行評估，以此能夠解釋不同研究結(jié)果之間的差異性，根據(jù) Cochrane Handbook version 5.1.0的要求，應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評估工具對納入的文獻進行質(zhì)量評估。兩名研究人員獨立在Review manage 5.3軟件中對納入的每篇文章進行評估，評估定級分為高風(fēng)險、低風(fēng)險、不清楚。

1.5 數(shù)據(jù)提取

制作文獻數(shù)據(jù)提取表后由兩名研究人員根據(jù)事先擬定的標(biāo)準(zhǔn)獨立重復(fù)的提?。喊l(fā)表作者，發(fā)表年份，地區(qū)，平均年齡，性別比，上頜竇內(nèi)提升例數(shù)及穿孔數(shù)，上頜竇外提升數(shù)及穿孔數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 Review manage 5.3軟件進行Meta分析，本研究將上頜竇內(nèi)提升術(shù)作為干預(yù)組，上頜竇外提升術(shù)作為對照組，選擇OR值作為效應(yīng)量指標(biāo)對二分類變量資料的穿孔率的差異性進行Meta分析，本課題從每篇納入論文中提取RR（odds ratio）值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI） 值，分析合并統(tǒng)計量RR值，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。若研究間存在比較明顯的異質(zhì)性，必要時探討異質(zhì)性的來源。通過Egger法檢測是否存在發(fā)表偏倚，同時通過敏感性分析對Meta分析的結(jié)果穩(wěn)健性做一評價。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的基本情況

通過預(yù)先制訂的檢索策略，初步得到558篇，剔除重復(fù)文獻后得到445篇，初步閱讀納入文獻的標(biāo)題和摘要，排除動物研究、病例報道、會議摘要、綜述、體外研究后得到72篇，剩余文獻仔細閱讀全文排除非隨機對照試驗和文獻數(shù)據(jù)報道不清后得到14篇，其中5篇英文文獻[5-9]，9篇中文文獻[10-18]。文獻篩選流程圖及研究基本情況，見圖 1、表1。

表1 納入文獻研究特點

2.2 文獻質(zhì)量評估

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究納入的14篇文獻報道了上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)黏膜穿孔率的對比，600例上頜竇內(nèi)提升術(shù)和433例外提升術(shù)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗分析，異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（I2=0，χ2=8.31，P=0.69），采用固定效應(yīng)模型分析。合并效應(yīng)量RR=1.98，95%CI（1.21，3.22），總體檢驗效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.73，P=0.006），敏感性分析：逐一剔除每一篇文獻后得出的結(jié)論與前述相同。Egger’s定量偏倚風(fēng)險檢驗表明發(fā)表性偏倚不明顯對合并的效應(yīng)量基本可以忽略（P=0.301），見表2。

表2 Egger’s檢測

3 討論

上頜竇底黏膜穿孔作為上頜竇底骨增量術(shù)中常見的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)黏膜穿孔極易引起上頜竇炎癥，炎癥控制不佳影響種植體的成功率，因此需要額外進行上頜竇瘺修補術(shù)，這樣不僅延長了手術(shù)時間，還降低患者手術(shù)的舒適度[19]。通常情況下，當(dāng)竇嵴距超過6 mm時，應(yīng)采用上頜竇內(nèi)提升術(shù)；當(dāng)竇嵴距低于4 mm時，應(yīng)采用上頜竇外提升術(shù)，當(dāng)竇嵴距介于4～6 mm時，兩種手術(shù)方式均可采用。針對不同入路方式對上頜竇底骨量提升過程中穿孔影響的研究目的在于對需行上頜竇骨增量手術(shù)的患者做出正確的術(shù)前判斷，選擇合適的手術(shù)入路方式來避免并發(fā)癥的產(chǎn)生、提高術(shù)后植體的成功率。不同入路方式在上頜竇底提升過程中穿孔率的Meta分析結(jié)果顯示，上頜竇內(nèi)提升術(shù)黏膜穿孔率可能高于上頜竇外提升術(shù)黏膜穿孔率，逐一剔除文獻后再次進行Meta分析，未發(fā)現(xiàn)其敏感性。采用Egger線性回歸檢測發(fā)表偏倚，結(jié)果證明本研究可靠性較高。有研究表明經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底黏膜內(nèi)提升術(shù)的穿孔率（10.0%）高于經(jīng)側(cè)壁開窗的上頜竇底黏膜外提升術(shù)穿孔率（5.6%）[20-21]，這與本文的研究結(jié)論一致。其原因可能在于上頜竇內(nèi)提升術(shù)視野有限，即使術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥也能難發(fā)現(xiàn)，而側(cè)壁開窗能夠提供充足的視野，即使術(shù)中出現(xiàn)黏膜穿孔也能在直視下修補。其次上述所有其他研究（包括本研究）均通過Valsalva動作也稱捏鼻鼓氣法評估膜的完整性。盡管目前尚不知道Valsalva手術(shù)（通過內(nèi)鏡檢查在體內(nèi)評估）在上頜竇內(nèi)提升術(shù)過程中檢測膜穿孔的診斷準(zhǔn)確性，但可以合理地推測，上頜竇內(nèi)提手術(shù)中穿孔的發(fā)生率可能在一定程度上被低估了。因此認為上頜竇外提穿孔率低于內(nèi)提升術(shù)。本研究存在一定的局限性，包括納入文獻

數(shù)量有限，缺乏高等級的文獻，即使本次納入文獻的異質(zhì)性處于低等級，但其他偏倚如混雜性偏倚可能會影響結(jié)果，如骨提升高度、竇底黏膜厚度、竇底坡度、年齡控制和性別等，由于這些因素缺乏具體的信息，故在Meta分析中未考慮入內(nèi)[22-24]。

綜上所述，上頜竇底提升術(shù)是解決上頜后牙區(qū)垂直骨量不足的主要途徑，通過循證醫(yī)學(xué)的方法，對上頜竇內(nèi)提升術(shù)和上頜竇外提升術(shù)時發(fā)生的穿孔率進行Meta分析，得出以下結(jié)論：上頜竇內(nèi)提升手術(shù)黏膜穿孔率一定程度上高于上頜竇外提升手術(shù)黏膜穿孔率，臨床醫(yī)師進行上頜竇骨增量手術(shù)時需合理選擇。