結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

黃志成 肖天涯

結(jié)直腸癌是全球第4大常見的惡性腫瘤，造成每年近90萬人死亡[1]。根治性切除手術(shù)是治愈結(jié)直腸癌的最主要方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大大，術(shù)后并發(fā)癥較多，需要加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2]。

體溫是人體5大生命體征之一，保持恒溫是新陳代謝和生命活動(dòng)的關(guān)鍵條件。術(shù)中低體溫（intraoperative hypothermia）定義為在術(shù)中任何時(shí)間發(fā)生，非計(jì)劃性的體溫下降至36 ℃以下[3]。術(shù)中低體溫會(huì)引起凝血功能受損，圍手術(shù)期輸血需求加大，心血管不良事件增加，藥物代謝緩慢，免疫功能下降，寒戰(zhàn)，傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長[4-5]。維持圍手術(shù)期正常體溫的重要性已得到廣泛認(rèn)可[6]。本文構(gòu)建結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫列線圖預(yù)測模型，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒉扇♂槍π源胧┮詼p少低體溫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月-2021年9月福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院273例行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸腺癌；根治性手術(shù)；全身麻醉；年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞性高熱；嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病（嚴(yán)重心功能不全、腎功能受損等）；腸梗阻、穿孔、出血等原因急診手術(shù)；合并甲減或甲亢。根據(jù)術(shù)中是否出現(xiàn)低體溫分為低體溫組（n=168）和非低體溫組（n=105）。術(shù)中低體溫診斷標(biāo)準(zhǔn)：將鼻咽溫度作為核心體溫的測量部位，在全身麻醉后將體溫探頭置于鼻咽部，深度約耳屏到鼻孔的距離，麻醉后每30分鐘測量一次核心溫度，直至手術(shù)結(jié)束。將任一時(shí)段的核心體溫＜36 ℃診斷為術(shù)中低體溫。

1.2 方法

收集兩組一般資料，包括性別、年齡、吸煙史（是、否）、飲酒史（是、否）、高血壓（是、否）、糖尿?。ㄊ?、否）、術(shù)前 BMI（≤24 kg/m2、＞24 kg/m2）、術(shù)前貧血（是、否）、術(shù)前低蛋白血癥（是、否）、術(shù)前體溫、ASA分級（Ⅰ、Ⅱ級、Ⅲ級）、腫瘤大?。ā? cm、＞4 cm）、手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)）、腫瘤部位（右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、直腸）、術(shù)中失血量、麻醉時(shí)間（≤3 h、＞3 h）、手術(shù)室溫度（≤23 ℃、＞23 ℃）、術(shù)中輸血（是、否）、術(shù)中補(bǔ)液量（≤1 000 ml、＞1 000 ml）、腹腔沖洗液量（≤500 ml、＞500 ml）。血清白蛋白正常值范圍為 35～55 g/L，當(dāng)術(shù)前血清＜35 g/L時(shí)診斷為低蛋白血癥。

1.3 觀察指標(biāo)

對結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫進(jìn)行單因素及多因素分析，并構(gòu)建及驗(yàn)證結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫列線圖模型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，將P＜0.05的指標(biāo)納入Logistic多因素分析。采用R軟件和rms程序包建立列線圖預(yù)測模型，Bootstrap自抽樣法（重復(fù)抽樣1 000次）進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，ROC曲線下面積（area under curve，AUC）檢驗(yàn)評估模型的區(qū)分度，繪制校準(zhǔn)曲線判斷預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的一致度，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評估模型的擬合優(yōu)度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的單因素分析

273例結(jié)直腸癌患者中61.5%（168/273）術(shù)中出現(xiàn)低體溫。低體溫組年齡＞60歲、BMI≤24 kg/m2、麻醉時(shí)間 ＞3 h、手術(shù)室溫度≤23 ℃、術(shù)中補(bǔ)液量＞1 000 ml占比均高于非低體溫組（P＜0.05），見表1。

表1 結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的多因素分析

將單因素分析中具有意義的參數(shù)納入Logistic回歸分析，自變量賦值如下，年齡（≤60歲=0，＞60 歲 =1）、BMI（＞24 kg/m2=0，≤24 kg/m2=1）、麻醉時(shí)間（≤3 h=0，＞3 h=1）、手術(shù)室溫度（＞23 ℃ =0，≤23 ℃ =1）、術(shù)中補(bǔ)液量（≤1 000 ml=0，＞1 000 ml=1），多因素分析表明年齡、BMI、麻醉時(shí)間、手術(shù)室溫度、術(shù)中補(bǔ)液量均是結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的多因素分析

2.3 結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的列線圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證

基于多因素分析篩選的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立術(shù)中低體溫列線圖預(yù)測模型，見圖1。對該模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，ROC AUC為 0.758（95%CI：0.700，0.816），表明模型具有較好的區(qū)分度，見圖2。校準(zhǔn)曲線顯示校正曲線和實(shí)際曲線一致性良好，見圖3。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=7.696，P=0.464，表明列線圖預(yù)測模型具有良好的預(yù)測精準(zhǔn)度。

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的發(fā)生率高

世界衛(wèi)生組織發(fā)布手術(shù)安全指南，強(qiáng)調(diào)在手術(shù)期間維持正常體溫具有重要的意義。本研究中，結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的發(fā)生率為61.5%。與先前的研究一致，Cumin等[7]發(fā)現(xiàn)在15 47例結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，術(shù)中低體溫的發(fā)生率高達(dá)67.0%。Sagiroglu等[8]研究表明，63.3%腹部大手術(shù)患者容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫。術(shù)中低體溫的發(fā)生機(jī)制考慮為：（1）全麻時(shí)，麻醉藥直接引起外周血管舒張，使核心熱量到達(dá)四周皮膚，體表通過對流、傳導(dǎo)、輻射和蒸發(fā)等方式丟失熱量；（2）全身麻醉期間體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制，基礎(chǔ)代謝率降低15%～40%，產(chǎn)熱量減少且丟失的熱量增多從而導(dǎo)致負(fù)熱平衡[9]。

3.2 列線圖預(yù)測模型

列線圖又稱諾莫圖，將多個(gè)預(yù)測指標(biāo)整合成可視化和圖像化的線段，可直觀、準(zhǔn)確預(yù)測個(gè)體出現(xiàn)某個(gè)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，基于多因素分析篩選的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立術(shù)中低體溫列線圖預(yù)測模型。對該模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，ROC AUC為0.758（95%CI：0.700，0.816），校準(zhǔn)曲線顯示校正曲線和實(shí)際曲線一致性良好。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=7.696，P=0.464，表明列線圖預(yù)測模型具有良好的預(yù)測精準(zhǔn)度。表明列線圖預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效能，有利于臨床工作人員做出相應(yīng)的預(yù)防措施。

3.3 結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素

本研究中，低體溫組年齡＞60歲、BMI≤24 kg/m2、麻醉時(shí)間＞3 h、手術(shù)室溫度≤23 ℃、術(shù)中補(bǔ)液量＞1 000 ml占比均高于非低體溫組（P＜0.05）。多因素分析表明年齡、BMI、麻醉時(shí)間、手術(shù)室溫度、術(shù)中補(bǔ)液量均是結(jié)直腸癌術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。年齡大的患者術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大。隨著年齡的增長，機(jī)體的各項(xiàng)功能和代償能力減弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是下丘腦）調(diào)節(jié)體溫的反應(yīng)能力減慢，耐受性差，當(dāng)體溫下降時(shí)無法立即負(fù)反饋進(jìn)行體溫調(diào)節(jié)。此外，老年人基礎(chǔ)代謝率低、新陳代謝下降，全麻后進(jìn)一步降低老年人的產(chǎn)熱能力[10]。BMI低的患者術(shù)中低體溫發(fā)生率更高。BMI高的患者體內(nèi)脂肪含量更多，減少體表溫度散發(fā)以起保暖作用，同時(shí)，脂肪分解代謝后為機(jī)體提供大量的熱量維持體溫[11]。麻醉時(shí)間是術(shù)中低體溫獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)和麻醉時(shí)間越長，使患者暴露時(shí)間延長，麻醉藥品抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的時(shí)間越久，使熱量從中樞向外周擴(kuò)散增多[12]。手術(shù)室溫度低是術(shù)中低體溫重要危險(xiǎn)因素。室內(nèi)體溫降低時(shí)，機(jī)體和周圍環(huán)境的溫度差增大，使人體的傳導(dǎo)、輻射熱量增多，體內(nèi)熱量丟失越嚴(yán)重[13]。術(shù)中補(bǔ)液量多的患者越容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫。先前研究表明，術(shù)中每輸入1.5 L液體造成核心體溫下降1 ℃，出現(xiàn)冷稀釋反應(yīng)，引起機(jī)體組織散熱增多、血管收縮，從而降低核心體溫[14]。

3.4 術(shù)中低體溫的預(yù)防措施

保證術(shù)中恒溫對降低術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)具有重要意義。具體措施包括：（1）術(shù)前宣教：告知患者及家屬低體溫的危害及注意事項(xiàng)；（2）圍手術(shù)期按時(shí)監(jiān)測體溫，評估患者熱舒適度；（3）保持術(shù)中室內(nèi)溫度＞23 ℃，予以壓力暖風(fēng)毯加溫方式為患者主動(dòng)保溫，輸注的液體加溫至37 ℃，沖洗液加熱至 38 ℃ ～40℃[15]。

總之，術(shù)中低體溫的發(fā)生率高，且不利于患者術(shù)后康復(fù)。年齡、BMI、麻醉時(shí)間、手術(shù)室溫度、術(shù)中補(bǔ)液量均是術(shù)中低體溫的影響因素，構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效果，為醫(yī)護(hù)人員判斷風(fēng)險(xiǎn)并采取防治措施提供決策依據(jù)。