中醫(yī)藥防治非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的研究進展

宋秋儀，朱思泉，2

前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是由于睫狀后短動脈循環(huán)障礙導(dǎo)致視盤供血不足，引起視盤急性缺氧水腫的一種疾病[1]，臨床以非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）最為常見。數(shù)據(jù)[2]顯示，90%～95%的AION 患者均為NAION，多見于50 歲以上的人群[3]，男性多于女性[4]。目前，NAION 的發(fā)病機制尚不明確[5]。該病在國際上尚無明確的診治指南，2015 年制定的《我國非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變診斷和治療專家共識》[6]，建議發(fā)病2 周內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素。西醫(yī)治療方法主要為對因治療，例如血管調(diào)節(jié)、抑制炎癥及神經(jīng)保護等[7]，但均未證實有長期療效，且在早期給予大劑量糖皮質(zhì)激素，會帶來較多的不良反應(yīng)[8]。中醫(yī)藥在NAION 防治中的優(yōu)勢日益凸顯，近年來，相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究也取得了若干重要進展。本文對近年來中醫(yī)藥防治NAION 概況行了綜述，以期為中醫(yī)藥防治NAION的進一步發(fā)展提供參考。

1 NAION的中醫(yī)病因病機

NAION 類眼病在古醫(yī)籍中沒有明確記載，中醫(yī)學(xué)根據(jù)NAION 的臨床癥狀，將其歸為“暴盲”“視瞻昏渺”范疇?！秾徱暚幒ふ耙暬杳彀Y》[9]云：“此癥謂目內(nèi)外無癥候，但自昏渺曚昧不清也?！迸岢萚10]結(jié)合“氣血”“痰瘀”等病機特點對其進行中醫(yī)辨證論治，提出脈絡(luò)瘀阻、目失榮養(yǎng)為該病的核心病機。

NAION 的中醫(yī)證候一直是研究熱點，各家提出不同觀點。有研究[11]表明，NAION證候虛實夾雜，本虛標(biāo)實，而氣虛血瘀比較常見。亦研究[12]通過聚類分析，并整合各家意見，以方劑療效為依據(jù)進行研究，提出可將NAION 患者歸屬為氣虛血瘀證、肝郁氣滯證、陰虛陽亢證、氣滯血瘀證等4 個證型。也有相關(guān)研究[13]提出了不同的辨證方法，這可能與缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)、主觀因素影響較大等因素有關(guān)。當(dāng)然，這也與抽樣地點和人口分布特征有關(guān)?？傮w而言，在NAION 的證候要素上，各研究一致性更多，主要包括氣滯、氣虛、肝郁、陰虛等。

2 NAION的中醫(yī)療法

2.1 中藥復(fù)方制劑

銀杏達莫注射液是一種由銀杏黃酮、雙嘧達莫及萜類組成的復(fù)合制劑。具有擴張血管、抑制血小板聚集、拮抗過氧化、降低血管壁通透性等作用，臨床常用于防治心腦血管疾病[14]。段剛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，銀杏達莫注射液聯(lián)合高壓氧治療可有效提高缺血性視神經(jīng)病變患者的視力、視野水平，改善血液流變學(xué)。提示銀杏達莫注射液可作為NAION 的補充療法，提高臨床療效。

丹參川芎嗪注射液是由丹參提取物和鹽酸川芎嗪構(gòu)成的復(fù)合制劑，主要用于臨床治療缺血性腦卒中、腦供血不足、腦栓塞等閉塞性腦血管疾病[16]。具有活血化瘀、擴張血管、改善微循環(huán)、抗血小板聚集等作用，其抗炎、抗凋亡的作用在缺血性心腦血管疾病中已被研究[17]證實。張武峰等[18]研究證實丹參川芎嗪在NAION 中可通過減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)、抑制細胞凋亡發(fā)揮保護視功能，有提高患者最佳矯正視力的作用，由此可為NAION 的藥物治療提供新的理論依據(jù)和治療靶點。

腦栓通膠囊由蒲黃、赤芍、天麻、漏蘆、郁金5 味中藥組成，具有活血化瘀，祛風(fēng)化痰的功效，主要針對因風(fēng)痰阻絡(luò)而引起的缺血性中風(fēng)?；谝暽窠?jīng)與腦神經(jīng)的同源性，近年來腦栓通膠囊也逐步用于NAION 的臨床治療中。早期研究[19]發(fā)現(xiàn)，腦栓通可通過抑制腦缺血再灌注大鼠的細胞凋亡減輕腦組織損傷。黃創(chuàng)新等[20]研究證實，腦栓通膠囊能有效改善NAION 患者的視覺功能，特別是在視野方面，有明顯的改善作用。因此，腦栓通膠囊在治療NAION 上，具有一定的臨床價值。

2.2 中藥提取物

燈盞花素主要從燈盞花中提取，其有效成分為類黃酮單體。有研究[21]表明，燈盞花素具有廣泛的藥理活性，如抑制血栓形成、抑制細胞凋亡等。燈盞花素可抑制NOD 樣受體3（NOD-like receptor 3，NLRP3）炎癥小體活化觸發(fā)的細胞焦亡和天冬氨酸特異性蛋白酶3（cysteine-containing aspartatespecific protease-3，Caspase-3）介導(dǎo)的凋亡途徑，從而對大鼠神經(jīng)元細胞起保護作用[22]。

銀杏葉提取物含有多種黃酮苷和萜類內(nèi)酯，具有調(diào)控血脂、抑制血小板聚集、清除自由基、減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等功效[23]。初期實驗證實活血通絡(luò)類中藥制劑可廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病[24]。段長虹等[25]研究證實銀杏葉提取物可抑制大鼠膠質(zhì)纖維酸性蛋白的形成，并減少促凋亡基因Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（B-cell lymphoma-2 associated X protein，Bax）的表達，對大鼠損傷的腦組織有明顯的保護作用。視神經(jīng)及其血管與腦組織及其血管的同源性也提示銀杏葉提取物用于治療NAION 的可能性[26]。張曉等[27]研究也指出鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合銀杏內(nèi)酯注射液治療NAION 可顯著提高臨床療效，觀察組總有效率為98.21%。

2.3 針刺

臨床治療中針刺對于難治性眼療具有一定的價值[28]，研究[29]也證實NAION 針刺療法在降低不良反應(yīng)的前提下，可有效提高視力、改善視野，但具體機制尚未闡明。在NAION中，最初的缺血性損傷通常認(rèn)為是由于凋亡過程中的級聯(lián)反應(yīng)所導(dǎo)致的[30]。因此，延緩或阻止視神經(jīng)節(jié)細胞凋亡對于保護NAION患者視功能具有重要的意義。早期NAION動物實驗[31]表明，視神經(jīng)損傷的兔抗凋亡基因B 細胞淋巴瘤-2（Bcell lymphoma-2，Bcl-2）的表達呈下降趨勢，而促凋亡基因Bax 則呈上升趨勢。而針刺加電針組可抑制Bax 的表達，且Bcl-2表達升高，有效地抑制了細胞凋亡，保護視神經(jīng)。田紫煜等[32]研究也顯示針刺可抑制NAION 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)中Bax和Caspase-3 的表達，促進Bcl-2 蛋白的表達，以眶內(nèi)+眶外針刺選穴為優(yōu)。就血管生成方面而言，研究[33]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜視盤旁和脈絡(luò)膜血管密度在急性和慢性NAION 患者中顯著減少。而針刺可調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及血管生成素-1（angiopoietin 1，Ang-1）蛋白表達，進而可有效地控制NAION 的進展[34]?？傊?，針刺通過各種作用機制保護視神經(jīng)，這在NAION 中是一種非常有吸引力治療方法，有望在缺血性視神經(jīng)病變中提供有益的治療效果。

針刺療法在臨床中廣泛運用。蘇玉芳等[35]采用單純的針刺治療，與復(fù)方樟柳堿進行臨床隨機對照試驗，結(jié)果提示針刺治療優(yōu)于顳淺動脈旁注射復(fù)方樟柳堿，針刺組治療前后視野平均缺損度、視盤周圍平均神經(jīng)纖維層厚度均優(yōu)于對照組。有研究[36]顯示，通過針刺風(fēng)池穴、百會穴、球后穴會對紋狀旁區(qū)產(chǎn)生即時效應(yīng)，促進視覺中樞生物電活動，長時間治療可改善視神經(jīng)傳導(dǎo)能力，促進視神經(jīng)修復(fù)，起到提高視力、改善視功能的作用。王影等[37]選擇眶周“攢竹穴”“魚腰穴”以及“竅明穴”（即大腦視皮質(zhì)區(qū)）為作用點，指出沿視覺傳導(dǎo)通路的電針療法可通過抑制凋亡途徑對神經(jīng)損傷進行修復(fù)，對缺血視神經(jīng)具有保護功效。還有研究[35]發(fā)現(xiàn)，眼部局部針刺對緩解期NAION 有效，可以縮短治療時間，盡快修復(fù)水腫組織，比單用西藥效果好。且針刺加電針優(yōu)于單純針刺，在治療上具有增效作用，同時可減少臨床中的西藥量[37]。

Meta分析[38]顯示，辨證論治下針?biāo)幝?lián)合療效顯著優(yōu)于單用西藥。楊格強等[39]在西醫(yī)基礎(chǔ)上予以針灸結(jié)合益氣活血法治療NAION，結(jié)果提示，觀察組在最佳矯正視力、視野敏感度、視盤各象限視神經(jīng)纖維層厚度方面，治療前后好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于對照組。

3 小結(jié)

近年來，中醫(yī)藥對NAION 的防治產(chǎn)生了越來越多的關(guān)注，并取得了一定進展，這對指導(dǎo)與改善中醫(yī)藥臨床應(yīng)用有著積極作用。中藥不僅有著多成分、多靶點的特點，且安全性較高。目前，中藥復(fù)方制劑、中藥提取物及針刺已被研究作為NAION 的補充和替代療法。其作用機制可能與調(diào)節(jié)眼部血流動力、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、抑制細胞凋亡等有關(guān)[30-45]。但目前的臨床和實驗研究還存在許多不足。雖然NAION 病機和證型研究逐漸深入，但NAION 目前仍無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，亦無統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。未來，NAION 的中醫(yī)辨證論治研究應(yīng)進一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。重點開展大樣本、多中心、長期的研究，對多種療效顯著的中藥或針灸療法進行臨床觀察，明確其臨床療效，挖掘其長期療效優(yōu)勢?？傊?，將中醫(yī)理論與臨床實踐緊密結(jié)合，開展多學(xué)科、多模塊的系統(tǒng)整合研究，有助于臨床醫(yī)師更深入地理解中醫(yī)藥治療NAION 的科學(xué)內(nèi)涵，為NAION的中西醫(yī)結(jié)合治療提供客觀依據(jù)。