中老年眼病的辨治與防控體系構(gòu)建探討

馮俊，張偉道

據(jù)第7 次人口普查數(shù)據(jù)[1]，2020 年我國60 歲以上老年人口2.64億，老齡人口占比18.7%，預(yù)計2025年將突破3 億，同時45～59 歲中年人口基數(shù)龐大。隨著人口老齡化和社會信息化、數(shù)字化的提速，老年眼病中年化、年輕化趨勢明顯，中老年眼病人群患病基數(shù)大幅提升，系統(tǒng)性開展中老年眼病防治已逐漸成為社會的廣泛共識。2019 年，適應(yīng)時代需求，北京中醫(yī)藥學(xué)會成立了中老年眼病專業(yè)委員會，開啟了專業(yè)化的中老年眼病防治研究與學(xué)術(shù)交流的新紀(jì)元，同時對中老年眼病的防控模式進(jìn)行了深入的探討。根據(jù)古今文獻(xiàn)記載，眼的衰老是從中年開始的，中老年眼病跟衰老密切相關(guān)，而大多數(shù)老年眼病屬于增齡性疾病，有一個漸進(jìn)發(fā)展的過程，因此，中老年眼病是密不可分的一個整體。中醫(yī)在中老年眼病的發(fā)病、預(yù)防、治療等方面均具有比較深入的認(rèn)識，具有深厚的文化底蘊、理論基礎(chǔ)和實踐積累，具有較大的參考價值，歷代文獻(xiàn)和眼科專著對中老年眼病的辨治有一定記載和論述，需要系統(tǒng)地加以整理、完善和提高，形成符合時代需求的辨治防控體系，從而降低中老年眼病對中老年眼健康的損害，提升中老年人群的眼健康水平。

1 中老年眼病的病因病機特點

中老年眼病是指中老年階段發(fā)生眼病的總稱，多與年齡增加和衰老相關(guān)，其種類繁多，臨床可分為中老年眼表及其附屬器疾病，中老年眼前節(jié)性疾病如白內(nèi)障、青光眼，中老年眼底疾病。其中，中老年眼底病是導(dǎo)致致盲的常見原因，主要包括年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、高度近視眼底病變等。中老年眼病，在歷代古籍文獻(xiàn)中有一定記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》《難經(jīng)》認(rèn)為其病位在肝，《銀海精微》《目經(jīng)大成》等書籍多從五輪、八廓方面闡述其病機及證候特征。清代馬云叢編著《眼科闡微》[2]對老年眼癥進(jìn)行了專篇論述，開創(chuàng)了老年眼病辨治專論之先河，其認(rèn)為老年眼病多為本虛標(biāo)實、目竅輪臟同病之證，本虛體現(xiàn)在臟腑虧虛、氣血不足，如書中記載：“年老日久，氣血衰弱”“老者氣血兩虛，精粹者不能上升于目”“是腎水不足，不能營養(yǎng)心火，亦征氣血之精粹不能上注于目，而成青盲昏暗內(nèi)障矣”。標(biāo)實體現(xiàn)在內(nèi)外邪氣郁結(jié)、氣血和津液凝滯不行等，如書中[2]記載：“老年清陽之氣微弱，邪氣易于上升而行空竅，感之輕而為外障，感之重而成內(nèi)障”“今內(nèi)外之邪氣郁結(jié)既久，自然頭目中清陽之竅為邪氣所乘矣”?！堆劭脐U微》中進(jìn)一步提出老年眼病“通明孔竅閉塞”的病機理論，如書中[2]設(shè)立專篇記載“夫人之眼病日久，邪熱、痰涎、瘀滯于肝肺二經(jīng)，漸漸將通明孔竅閉塞，經(jīng)絡(luò)瘀滯，氣血不能升降流行，以滋于目，則諸病生焉”“邪干空竅，而清明之光塞耳”“翳者乃目中通靈之竅閉塞，氣血、津液凝而不行，結(jié)聚以成云翳”。在繼承和發(fā)揚古人對老年眼病認(rèn)識的基礎(chǔ)上，提出中老年眼病病性多為本虛標(biāo)實、目竅輪臟同病之證，病位在五臟和目竅五輪，發(fā)病之本為五臟虛損，發(fā)病之標(biāo)于目竅五輪；病機可概括為：中老年患者臟腑虛損，尤以肝、脾、腎虛衰為著，或內(nèi)外之邪夾雜上犯目竅五輪，發(fā)病日久，導(dǎo)致玄府閉塞、絡(luò)脈瘀滯，進(jìn)一步造成氣血失和、目竅失養(yǎng)而發(fā)病。

2 中老年眼病的辨治體系

2.1 中老年眼病辨治要點

2.1.1 辨年齡所屬 雖然中老年年齡劃分古今標(biāo)準(zhǔn)不一，但中老年人隨著年齡的增長，身體變化仍有基本規(guī)律可循，人體各年齡階段均有其一定的特征，臨床需區(qū)別人體不同年齡的差異，甄別全身臟腑、經(jīng)脈、氣血與精神盛衰與眼病發(fā)生演變規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[3]中記載：“人生四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐；五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血氣懈惰，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！标U明了人到中年以后，在每個年齡階段中人體由盛而衰的變化規(guī)律，明確指出肝氣衰弱是五十歲開始的年齡特征，眼睛逐漸衰老與視物不明的規(guī)律與肝膽的病理變化密切相關(guān)，這些描述對正確認(rèn)識中老年眼病的發(fā)病及病機仍具有一定的參考價值和借鑒意義。

2.1.2 辨體質(zhì)歸類和盛衰與眼病發(fā)生 體質(zhì)來源于先天稟賦，受養(yǎng)于后天，如環(huán)境、年齡、精神狀態(tài)等，是在人體生命過程中所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[4]。體質(zhì)具有個體差異性，分歸不同類型，王琦院士將其分為9 種類型，體質(zhì)隨著個體發(fā)育的不同階段而不斷演變，影響著疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和演變規(guī)律，對臨床中疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義[5]。不同體質(zhì)對不同的眼病易感性有所區(qū)別，體質(zhì)強盛與衰退發(fā)生的眼病各不相同，證候演變自然也有所不同，不同的眼病體質(zhì)分布差異性也很明顯。董菲雪[6]通過對162 例原發(fā)性開角型青光眼體質(zhì)類型分布體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性青光眼具有一定體質(zhì)特征，氣郁體質(zhì)在青光眼患者中最常見。邱滿玲[7]對225 例AMD 患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點的研究中，發(fā)現(xiàn)AMD 患者多見于陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)。因此，中老年眼部仔細(xì)分辨體質(zhì)類型與盛衰是其辨治的重要一環(huán)。

2.1.3 辨外感和內(nèi)傷中的寒熱淺深、陰陽虛實 中老年眼病病因、病機復(fù)雜，外感之邪與內(nèi)傷病因可單獨或相兼致病?？偟膩碚f，眼表疾病外感致病的證候特征更顯著；眼底疾病病程漫長、證候復(fù)雜，多以內(nèi)傷致病為主。外感致病首辨外邪性質(zhì)，六淫之邪中風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆可致病，常相伴發(fā)生，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕、風(fēng)濕夾熱等；次辨寒熱淺深，風(fēng)、熱、暑為陽邪，寒、濕為陰邪，燥分溫燥和涼燥，六氣皆可化火，火熱可生毒邪，外感之邪在眼表病淺，入里在內(nèi)眼及臟腑則病深。內(nèi)傷致病首辨內(nèi)傷源起，內(nèi)傷病因分為七情、臟腑功能失調(diào)及其形成的病理產(chǎn)物；次辨陰陽虛實，實證以內(nèi)外邪氣居于眼部，邪實為主，如邪熱、痰濁、瘀血，虛證以正氣虛衰目竅失養(yǎng)為主，如臟腑氣、血、津液之不足。

2.1.4 辨局部和整體與輪臟標(biāo)本 治病必求其本，正確處理標(biāo)本關(guān)系，影響病證判斷，更與療效密切相關(guān)。近代名醫(yī)蒲輔周[8-9]強調(diào)：“治病必須求本，本就是疾病的本質(zhì)，正確認(rèn)識人體整體和局部的關(guān)系，是辨證求本的前提，從整體出發(fā)是辨證求本的關(guān)鍵”“對待標(biāo)本亦不可執(zhí)一，二者是可以轉(zhuǎn)化的”。中老年眼病常有本虛標(biāo)實、輪臟同病的證候特征，從中醫(yī)整體觀念的視角：臟腑為本，目竅五輪為標(biāo)；從局部辨證出發(fā)：外感之邪和內(nèi)傷病因為發(fā)病的基本致病因素，絡(luò)脈瘀阻、玄府閉塞為發(fā)病的病機基礎(chǔ)，氣血失和、目竅失養(yǎng)為發(fā)病的關(guān)鍵病機。隨著時代的發(fā)展和新技術(shù)的應(yīng)用，眼科檢查設(shè)備對眼局部的檢查越來越深入和具體，中醫(yī)辨治方面更多的關(guān)注于眼部氣血之盛衰和經(jīng)絡(luò)之盈虧暢達(dá)，往往忽視眼局部與全身疾病之間的聯(lián)系，需要根據(jù)中老年眼病的特征，將眼局部與整體、輪臟同病、輪臟同治理念貫穿于中老年眼病的辨治中。

2.2 中老年眼病的治療原則

2.2.1 調(diào)和陰陽，防微杜漸，防治結(jié)合 陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的基本理論，跟機體組織結(jié)構(gòu)和臟腑功能密切相關(guān)，可將具有整體性的機體中的臟腑、組織細(xì)分為不同的陰陽屬性，眼睛也不例外，陰陽和調(diào)對目視清明至關(guān)重要，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]記載：“人生有形,不離陰陽”“是故瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽也，故陰陽和揣而睛明也。”《審視瑤函》[10]曰：“年四十，而陰氣自半也”，指出陰氣衰減是衰老的顯著生理特征；《眼科秘訣》[2]載：“年過四十，陰氣漸衰，理當(dāng)養(yǎng)陰血以助光明。光明者腎水也，腎水即氣血之精粹者，上升于目而為明也”，認(rèn)為陰氣漸衰導(dǎo)致氣血不能濡養(yǎng)于目是中老年眼病的主要病機?；?08,015 例樣本數(shù)據(jù)的中國人群中醫(yī)體質(zhì)類型分布特征的研究中[11]，中年人群的主要偏頗體質(zhì)為陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)，老年人群的主要偏頗體質(zhì)為陰虛質(zhì)和陽虛質(zhì)。陰陽具有對立統(tǒng)一的屬性，陰陽失調(diào)是衰老、臟腑功能失常、體質(zhì)偏頗等的始動因素，調(diào)和陰陽，可以起到防微杜漸的作用，對中老年全身及眼病的預(yù)防和治療具有重要價值和指導(dǎo)意義。

2.2.2 扶正祛邪，補虛瀉實，辨證為要 中老年眼病中正虛和邪實可單獨或相兼致病，在辨證的基礎(chǔ)上要根據(jù)正虛和邪實的順逆、主次，分別采用扶正祛邪、補虛瀉實的治法?！秾徱暚幒穂10]曰：“中年以后，有目疾者，宜補不宜泄?？芍^開萬世之蒙矣”，提出了中老年眼病宜補不宜泄的治療原則，《目經(jīng)大成·卷之二·目血十七》[12]指出，老年目血證的病機為老年心神耗傷，又外感風(fēng)熱，導(dǎo)致元府中血液外泄，治療上不可妄用泄法，需以補法為主，采用大補元煎、人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯扶正以祛邪?！对瓩C啟微》[13]記載：“圣人雖言目得血而能視，然血亦有太過不及也。太過則目壅塞而發(fā)痛，不及則目耗竭而失明……年老之人，其間猶有太過者，不可不察也……老人火在上，水不足，故目昏。”指出老年出血性眼病不僅有血虛證，血實證亦可導(dǎo)致，臨床中要詳查虛實，采用毫針進(jìn)行補、瀉治療。

2.2.3 調(diào)補臟腑，和調(diào)氣血，以固根本 臟腑學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，氣血是促進(jìn)生長發(fā)育、調(diào)控臟腑功能和目視清明的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如國醫(yī)大師唐由之在《中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》[14]中的論述：“凡能往來出入于眼之經(jīng)絡(luò)脈道，具有生養(yǎng)作用之氣，特名之為真氣，有別于體內(nèi)的一般之氣。目之所以能視萬物，別五色，精明微巧，真氣的濡養(yǎng)是重要的條件之一”“血為養(yǎng)目之源，在眼內(nèi)經(jīng)脈中往來運行之輕清精微者，特名之為真血”，臟腑虛損是中老年眼病發(fā)生的根本原因，臟腑和目通過經(jīng)絡(luò)和氣血相聯(lián)系，目內(nèi)真氣、真血由臟腑精氣形成，是目得濡養(yǎng)的根本。中老年眼病中臟腑虛損尤責(zé)之肝、脾、腎三臟，調(diào)補臟腑要根據(jù)各臟腑的生理和病理聯(lián)系施治；和調(diào)氣血需先分清氣血病變的虛實和主次，在結(jié)合氣血的相互關(guān)系論治。

2.2.4 調(diào)暢絡(luò)脈，通利玄府，以明目竅 絡(luò)脈調(diào)暢、玄府通利是目視清明的基礎(chǔ)，中老年人由于衰老退化，絡(luò)脈不暢、玄府幽閉導(dǎo)致目竅不通，引發(fā)眾多眼病，進(jìn)而失于清明。因此，調(diào)暢絡(luò)脈、通利玄府對此類眼病治療就尤為重要。《眼科闡微》[2]中提出老年眼病“通明孔竅閉塞”的病機理論，其提出的通明孔竅指的是玄府，玄府和絡(luò)脈都是遍布人體內(nèi)外的微小結(jié)構(gòu)，玄府由絡(luò)脈進(jìn)一步分化而來，具有更微觀的概念，兩者在生理功能上密切聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)，構(gòu)成目內(nèi)氣血運行、滲灌的通道。馬云叢提出老年眼病的治療原則宜先用通法而后補，首先使用開竅的方法，使經(jīng)絡(luò)通暢、道路通利，如書中[2]記載：“一論退翳之法……先宜通竅為主，竅通則氣血流行，補養(yǎng)退翳之藥方能入也”“先用開竅之藥，將道路通利，使無阻礙”，選方為開竅引和熏洗湯，分別用于口服和外洗。由此，在中老年眼病中，絡(luò)脈瘀阻、玄府閉塞為氣血失和、目竅失養(yǎng)的病理基礎(chǔ)，治療當(dāng)調(diào)暢絡(luò)脈、通利玄府，以達(dá)開竅明目之功。

3 中老年眼病的防控體系

3.1 共建醫(yī)患聯(lián)動、社會參與的中老年眼病防控新模式

目前人口老齡化加速，老年眼病中年化、年輕化明顯，老年眼病肇始于中年，防控的重點應(yīng)從中年開始。醫(yī)患聯(lián)動模式是指在臨床研究中建立起的一種有效、及時的溝通模式，該模式在傳統(tǒng)醫(yī)患交流的基礎(chǔ)上，更加注醫(yī)生與患者之間真實的信息交流與反饋[15]。在疾病預(yù)防方面：醫(yī)生加強健康科普，可以采用新媒體針對中老年常見病及其癥狀和高危因素，進(jìn)行相關(guān)知識的科普，患者要從平時做起，養(yǎng)成健康的生活方式，有問題，早篩查、早治療；醫(yī)生要下沉基層，積極進(jìn)行健康教育和宣教，針對特殊人群進(jìn)行義診。在疾病治療方面：醫(yī)患雙方建立和諧關(guān)系，相互信任，在診斷、治療方面進(jìn)行高效的溝通，醫(yī)生為患者制定有效、合理、個性化的治療方案，患者要聽從醫(yī)生建議、服從治療。在預(yù)后方面，醫(yī)患雙方保持溝通，醫(yī)生告知患者預(yù)后注意事項和建議，并制定隨訪方案；患者根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)堅持定期隨訪。中老年眼病防控需要社會的廣泛參與，醫(yī)生包含眼科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、老年病科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師、養(yǎng)生保健專家等，同時還需要政府支持、媒體提供科普宣傳的平臺。

3.2 “三早”“三防”“三治”為中心原則

“三早”即早預(yù)防、早篩查、早干預(yù)。中老年眼病具有病因復(fù)雜、發(fā)病隱匿、醞釀周期長的特點，當(dāng)患者就診的時候，視功能已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害，且往往是不可逆的，對個人、家庭和社會造成了巨大痛苦和損失，如糖尿病人群中約20%合并視網(wǎng)膜病變，采用糖尿病的三級預(yù)防是能夠很好地控制病情、延緩發(fā)展[16-17]；青光眼是全球首位不可逆致盲性眼病，機會性篩查是臨床早期發(fā)現(xiàn)青光眼患者的主要手段，針對原發(fā)性青光眼患者的直系親屬、老年人群等青光眼的高危人群要早篩查[18]，發(fā)現(xiàn)青光眼一定要早干預(yù)，急性閉角型青光眼需緊急處理，否則一次急性發(fā)作就會產(chǎn)生嚴(yán)重的視功能喪失，甚至失明，慢性閉角型或開角型青光眼臨床癥狀不明顯，病情發(fā)展到中晚期造成視功能損傷，就會錯過最佳的治療機會。

“三防”即未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。未病先防思想是中醫(yī)防治疾病的理論核心，是指在人體未發(fā)生疾病之前，就采取有效的預(yù)防措施減少疾病，可以從調(diào)養(yǎng)精神、進(jìn)行適度的健身鍛煉、飲食起居合理、避免勞逸過度等方面做起[19]；既病防變是在疾病發(fā)生的初始階段，要采取積極的措施以防止疾病的發(fā)展及傳變，這就需要做到早診斷、早治療，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其傳變途徑進(jìn)行干預(yù)，具體體現(xiàn)在阻截病傳途徑和先安未受邪之地；瘥后防復(fù)是指疾病治療痊愈，仍需防止復(fù)發(fā)，中老年眼病患者一定要定期復(fù)查、規(guī)律隨訪，及時調(diào)整治療方案。

“三治”即治未病、治將病、治已病。治未病強調(diào)的是通過養(yǎng)生保健和疾病早期預(yù)防的手段對健康的重要性，對中老年人群進(jìn)行疾病篩查、健康評估、體質(zhì)辨識等，通過調(diào)整生活習(xí)慣、中醫(yī)調(diào)養(yǎng)、調(diào)暢情志、運動等方式，以防止眼病的發(fā)生?！爸螌⒉　边@一概念是在中西醫(yī)結(jié)合的病癥思維模式下提出的，是介于“未病”和“已病”之間的一種病理狀態(tài)。這種狀態(tài)，一種為患者有眼部癥狀如視疲勞等，但客觀檢查沒有物理化學(xué)生物學(xué)的改變；另一種情況是臨床檢查，患者已經(jīng)出現(xiàn)某種疾病前的改變，但是還沒有出現(xiàn)癥狀的狀態(tài)，如青光眼發(fā)病前的狀態(tài)，前房深度很淺、房角很窄，患者此時并沒有癥狀，也不符合青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這就歸屬于“將病”的范疇，類似于亞健康狀態(tài)，臨床中要提前干預(yù)，可以起到事半功倍的效果，治已病指針對已經(jīng)發(fā)生的疾病，進(jìn)行治療和干預(yù)。

3.3 危險因素管控、病因規(guī)避、病機干預(yù)為核心

中老年眼病的危險因素分為可干預(yù)、管控和不可干預(yù)、管控兩類。可干預(yù)、管控的因素包括全身系統(tǒng)疾病（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、術(shù)后并發(fā)癥等）、不良生活方式（吸煙、酗酒、飲食不節(jié)、作息不規(guī)律、缺乏運動）、自然環(huán)境（空氣污染、冷熱刺激、紫外線、輻射等）、精神心理因素（情緒緊張、焦慮等）；不可干預(yù)、管控的因素包括年齡、性別、種族、遺傳等。針對可干預(yù)、管控危險因素，及時干預(yù)、早期預(yù)防，降低患病風(fēng)險；針對不可干預(yù)、管控因素，早篩查、高危人群及時體檢、慢病管理。

根據(jù)中醫(yī)三因致病理論，中老年眼病病因也可概括為內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因，內(nèi)因包括七情所傷，外因包括六淫和戾氣，不內(nèi)外因包括飲食失宜、勞逸失度、蟲類咬傷和外傷[19]。針對內(nèi)因要精神內(nèi)守、七情調(diào)和，針對外因要避之有時、有法，針對不內(nèi)外因要飲食有節(jié)、勞逸適度和加強防護。中老年眼病的病機主要包括陰陽失衡、臟腑失調(diào)、氣血不和、玄府閉塞、脈絡(luò)不暢、邪犯目竅等，針對這些病機，分別通過平衡陰陽、調(diào)補臟腑、和調(diào)氣血、暢通絡(luò)脈、開通玄府、祛邪明目進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到機體平、和、調(diào)、暢狀態(tài)，則目視清明。病機是可以逆轉(zhuǎn)的，中醫(yī)具備完備的理法方藥，通過辨證論治選擇藥物及非藥物療法干預(yù)。

4 小結(jié)

人口老齡化趨勢為我國中老年眼病的防治工作帶來了空前挑戰(zhàn)，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合在中老年眼病防治中優(yōu)勢明顯，眼科古籍文獻(xiàn)對中老年眼病辨治提供了一定的理論和實踐基礎(chǔ)，但需要對歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行進(jìn)一步的挖掘整理，并篩選有效方藥，建立完善的辨治體系。中老年眼病防控工作需要社會各界的共同參與，政府、醫(yī)院、社區(qū)、媒體有機結(jié)合，眼科、內(nèi)科、老年病科等科室相互協(xié)作，更需要互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)的應(yīng)用，才能建立系統(tǒng)、立體的中老年眼病防控體系。