兒童青少年近視防控中醫(yī)適宜技術(shù)臨床實(shí)踐指南（上）

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)

近視是臨床常見(jiàn)眼病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為近視是眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前[1]。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“目不能遠(yuǎn)視”“能近怯遠(yuǎn)癥”，以遠(yuǎn)距視物模糊、近距視物清晰、常移近所視目標(biāo)，且瞇眼視物為主要臨床表現(xiàn)[2]。隨度數(shù)不斷升高，會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，甚者致盲，如青光眼、白內(nèi)障、黃斑病變等，嚴(yán)重影響國(guó)民健康素質(zhì)。

目前，近視已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查[3-4]顯示，2018 年全球近視患病率約30%，預(yù)計(jì)到2050 年將上升至49.8%，世界將有47.58 億近視患者。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[5]顯示，中國(guó)兒童青少年總體近視率為52.7%，其中6 歲兒童近視率14.3%，小學(xué)生為35.6%，初中生為71.1%，高中生高達(dá)80.5%。我國(guó)兒童青少年近視呈現(xiàn)發(fā)病早、進(jìn)展快、高度近視比例增加的趨勢(shì)。因此，關(guān)口前移、及早干預(yù)是近視防控工作的重中之重，不僅能減少單純性近視向病理性近視的轉(zhuǎn)變，而且可以降低病理性近視致盲的風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)藥在近視防控領(lǐng)域具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，在“治未病”思想指導(dǎo)下，采用中醫(yī)藥特色診療技術(shù)對(duì)近視不同階段進(jìn)行干預(yù)，如耳穴壓丸、眼保健操、撳針、灸法、針刺、梅花針、穴位按摩、刮痧、食療等，能夠起到預(yù)防近視的發(fā)生、控制近視的發(fā)展、預(yù)防和治療病理性近視引起的并發(fā)癥等作用。目前雖然已有《中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴壓丸防控兒童青少年近視操作指南》（試點(diǎn)試用）、T/CACM 1357—2021 和T/CACM 1358—2021 等指南，但尚無(wú)相關(guān)規(guī)范指導(dǎo)中醫(yī)適宜技術(shù)防控兒童青少年近視的臨床應(yīng)用。為了提高臨床對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)防控兒童青少年近視的認(rèn)知和處置水平，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)牽頭，組織中、西醫(yī)眼科專(zhuān)家、方法學(xué)專(zhuān)家，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中醫(yī)適宜技術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，系統(tǒng)整理目前最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床應(yīng)用情況，編制了本文件。本文件采用國(guó)際公認(rèn)的證據(jù)分級(jí)推薦標(biāo)準(zhǔn)（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）對(duì)證據(jù)體進(jìn)行分級(jí)（高級(jí)—A 級(jí)，中級(jí)—B 級(jí)，低級(jí)—C 級(jí)，極低級(jí)—D 級(jí)）[6-11]。專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)的形成采用名義組法[12]，主要考慮證據(jù)質(zhì)量、療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性、患者可接受性等方面因素，可通過(guò)證據(jù)回答的臨床問(wèn)題形成“推薦意見(jiàn)”，不可通過(guò)證據(jù)回答的臨床問(wèn)題則形成“共識(shí)建議”。本文件為臨床使用中醫(yī)適宜技術(shù)提供參考，從而提高臨床療效，減少使用風(fēng)險(xiǎn)，但仍需通過(guò)大量的高質(zhì)量研究提供循證支持，并在未來(lái)根據(jù)實(shí)際應(yīng)用中新的臨床問(wèn)題的出現(xiàn)及循證證據(jù)的更新予以修訂。

1 范圍

本文件給出了中醫(yī)適宜技術(shù)用于兒童青少年近視防控的流行病學(xué)、病因病機(jī)、診斷、治療方法、預(yù)防與調(diào)攝等內(nèi)容。

本文件適用于診斷為生理性遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足、近視前期和低度近視的18 歲以下的兒童青少年近視防控。

本文件適合各級(jí)中醫(yī)、中西醫(yī)及開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，眼科、中醫(yī)科等相關(guān)科室臨床醫(yī)生，以及政策制定者使用。

2 術(shù)語(yǔ)和定義

2.1 近視

近視是人眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的病理狀態(tài)。近視是屈光不正的一種類(lèi)型，其表現(xiàn)為遠(yuǎn)視力下降[13]。

2.2 視力

眼睛能夠分辨的外界2 個(gè)物點(diǎn)間最小距離的能力[13]。

2.3 裸眼視力

未矯正視力；未經(jīng)任何光學(xué)鏡片矯正所測(cè)得的視力[13]。包括裸眼遠(yuǎn)視力和裸眼近視力。

2.4 眼軸

角膜正中到視神經(jīng)與視網(wǎng)膜黃斑中心凹之間的一條假設(shè)線，是眼球前后徑的長(zhǎng)度[14]。眼軸會(huì)隨著身體長(zhǎng)高不斷發(fā)育。

2.5 屈光度

屈光現(xiàn)象大?。ㄇ饬Γ┑膯挝唬浴癉”表示。平行光線經(jīng)過(guò)眼的屈光系統(tǒng)聚集在1 m 焦距上，眼的屈光力為1 屈光度或1.00 D。通常用眼鏡的度數(shù)來(lái)反映屈光度，屈光度的數(shù)值乘以100就是度數(shù)，例如200 度的近視鏡屈光度為-2.00 D，150 度的遠(yuǎn)視鏡的屈光度為+1.50 D[13]。

2.6 遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量

正視化前的遠(yuǎn)視大多為生理性遠(yuǎn)視，是一種“遠(yuǎn)視儲(chǔ)備”，可理解為“對(duì)抗”發(fā)展為近視的“緩沖區(qū)”[13]。

2.7 中醫(yī)適宜技術(shù)

針對(duì)基層常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療、康復(fù)和預(yù)防保健等具有鮮明的中醫(yī)藥特色，有相應(yīng)的中醫(yī)藥理論體系支撐，基層衛(wèi)生人員易于掌握的中醫(yī)藥技術(shù)[15]。

2.8 耳穴壓丸療法

使用特定丸狀物貼壓耳穴以防治疾病的一種方法[16]。

2.9 撳針療法

將撳針固定于皮內(nèi)或皮下相應(yīng)穴位進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間埋藏的一種方法，通過(guò)對(duì)皮部較長(zhǎng)時(shí)間的刺激，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[17-18]。

2.10 眼保健操

在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的眼周?chē)ㄎ话茨?。主要手法包括按揉攢竹穴、按壓睛明穴、按揉四白穴、按揉太陽(yáng)穴和刮上眼眶。此外，還可結(jié)合頭部、耳部穴位，如按揉風(fēng)池穴、揉捏耳垂等[19]。

2.11 灸法

用艾絨或以艾絨為主要成分制成的灸材，點(diǎn)燃后懸置或放置在穴位或病變部位，進(jìn)行燒灼、溫熨，借灸火的熱力以及藥物的作用，達(dá)到治病、防病和保健目的的一種外治方法[20]。

2.12 針刺療法

中醫(yī)用毫針或其他針具，通過(guò)一定的手法刺入體表的經(jīng)絡(luò)腧穴或病變部位以治療疾病的方法[21-22]。

2.13 梅花針療法

使用皮膚針在一定部位、穴位或經(jīng)脈循行路線進(jìn)行叩刺，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到防治疾病的目的[23-24]。

2.14 穴位按摩

以按法、點(diǎn)法等手法作用于經(jīng)絡(luò)腧穴，起到推動(dòng)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用[22]。

2.15 刮痧

用特制的器具，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，在體表進(jìn)行相應(yīng)的手法刮拭，以防治疾病的方法[25]。

2.16 食療

在中醫(yī)整體觀念及辨證論治理論指導(dǎo)下，利用藥食同源食物實(shí)現(xiàn)防病治病、促進(jìn)康復(fù)的方法。

3 流行病學(xué)

3.1 發(fā)病率與危害

近數(shù)十年來(lái)，近視在世界范圍內(nèi)患病率不斷上升，預(yù)計(jì)到2050 年將會(huì)有47.58 億近視患者，占世界人口的49.8%，其中包括9.38 億高度近視患者[4]。高度近視患者的終生視力障礙風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，黃斑病變是其中最主要的原因[26]，預(yù)計(jì)2050 年將有1,850萬(wàn)人因此失明[27]。

在我國(guó)，屈光性眼病是2019年疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重程度中排名第2 的眼病，且為15 歲以下人群疾病負(fù)擔(dān)最重的眼病[28]。2020 年兒童青少年總體近視率為52.7%，其中小學(xué)階段近視率從一年級(jí)的12.9%快速攀升至六年級(jí)的59.6%，近視低齡化問(wèn)題仍然突出[5]。

3.2 危險(xiǎn)因素

目前較為明確的近視進(jìn)展的危險(xiǎn)因素是遺傳因素和后天環(huán)境（行為）因素。研究[29]表明父母雙方都是近視的孩子出現(xiàn)近視的概率顯著高于父母沒(méi)有近視或僅一方有近視的孩子，如果父母親中有一方患有近視，那么孩子出現(xiàn)近視的概率明顯高于父母都沒(méi)有近視的孩子。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼和戶(hù)外活動(dòng)的時(shí)間減少也是近視發(fā)病的另一大重要因素[30]。此外，行為因素如睡眠不足、飲食失衡、用眼習(xí)慣不良等也是近視發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素[31-32]。

4 病因病機(jī)

本病在中醫(yī)有“目不能遠(yuǎn)視”“能近怯遠(yuǎn)證”“近覷”之稱(chēng)，“近視”一名最早見(jiàn)于清代[33-36]。其病因分為先天稟賦不足以及后天發(fā)育不良，陽(yáng)虛陰盛、心陽(yáng)不足、肝腎虧損、氣血虧虛和久視等均可導(dǎo)致近視[37]。

兒童青少年近視前期及低度近視的不同階段病機(jī)轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)主要有2 個(gè)方面：（1）心陽(yáng)不足，氣虛神餒，神光拘斂，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機(jī)與近視前期向真性近視的轉(zhuǎn)變有關(guān)；（2）竭視勞倦，耗傷津血，氣血兩虧，現(xiàn)代研究認(rèn)為該病機(jī)與低度近視向高度近視轉(zhuǎn)變有關(guān)。

5 診斷

5.1 診斷要點(diǎn)

近視：近視力正常，裸眼遠(yuǎn)視力＜1.0，但能用凹球鏡矯正。

臨床癥狀：初期可伴有遠(yuǎn)距離視力不穩(wěn)，用眼易疲勞、注視遠(yuǎn)處物體時(shí)瞇眼、歪頭等。近視度數(shù)較高者，除遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。

遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足：近視力正常，裸眼遠(yuǎn)視力也正常，但睫狀肌麻痹驗(yàn)光后其遠(yuǎn)視度數(shù)低于生理值。參考如下：4～5 歲為+1.50 D～+2.20 D；6～7 歲為+1.50 D～+1.75 D；8 歲為+1.50 D；9 歲為+1.25 D；10歲為+1.00 D；11歲為+0.75 D；12歲為+0.50 D。

5.2 眼科檢查

5.2.1 視力檢查 視力檢查是發(fā)現(xiàn)近視的第一步，通過(guò)視力檢查，可以簡(jiǎn)便迅速地將可疑近視與正常人區(qū)別開(kāi)。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行檢測(cè)，視力檢查應(yīng)在中等光亮度下進(jìn)行，檢查室的光線以較暗為宜。學(xué)齡前兒童視力檢查界值建議考慮年齡因素，學(xué)齡前兒童正常視力參考值為：4 歲兒童單眼裸眼視力一般可達(dá)4.8（0.6）以上，5歲及以上兒童單眼裸眼視力一般可達(dá)4.9（0.8）以上，6歲及以上兒童視力可達(dá)5.0（1.0）。

5.2.2 睫狀肌麻痹驗(yàn)光 睫狀肌麻痹驗(yàn)光即通常所說(shuō)的散瞳驗(yàn)光，是國(guó)際公認(rèn)的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)。建議12歲以下，尤其是初次驗(yàn)光，或有遠(yuǎn)視、斜弱視和較大散光的兒童一定要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗(yàn)光。

臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液：（1）1%阿托品眼用凝膠的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久，適用于7 歲以下的近視兒童，尤其是遠(yuǎn)視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼用凝膠散瞳；（2）1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼用凝膠，且作用時(shí)間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼用凝膠時(shí)的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光；（3）復(fù)方托吡卡胺滴眼液持續(xù)時(shí)間短，作用強(qiáng)度在三者中最弱，適用于12～40 歲人群，臨床上也可酌情用于7～12 歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。

需要注意的是，麻痹睫狀肌后的驗(yàn)光結(jié)果是讓醫(yī)生了解該眼無(wú)調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光不正情況，但并非就是最好的矯正處方，最后的矯正處方是視光學(xué)醫(yī)生根據(jù)雙眼的屈光情況、主覺(jué)驗(yàn)光情況、雙眼平衡及患者的具體視覺(jué)要求后確定。

5.2.3 裂隙燈檢查 采用裂隙燈顯微鏡檢查，主要對(duì)眼瞼、結(jié)膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等進(jìn)行檢查，了解眼前段組織的情況[38]。

5.2.4 眼底檢查 眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡檢查等。

5.2.5 眼軸檢查 眼軸測(cè)量可使用眼科超聲診斷儀[39-41]或光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量。剛出生時(shí)眼軸長(zhǎng)度為16 mm 左右，3 歲時(shí)可達(dá)正視眼水平約23 mm，此后以每年約0.1～0.2 mm的平均速度生長(zhǎng)，13～14歲即可達(dá)到成人水平24 mm。發(fā)育期兒童的眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)過(guò)快可能是向近視發(fā)展的趨向因素，但建議考慮到伴隨正常生長(zhǎng)發(fā)育的眼軸增長(zhǎng)。

5.2.6 角膜曲率檢查 可使用光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量。正常成人角膜曲率半徑均值為7.77 mm，角膜前表面的水平方向曲率半徑為7.80 mm，垂直方向?yàn)?.70 mm，后表面的曲率半徑為6.22～6.80 mm。3～15 歲兒童正常角膜曲率半徑為7.79 mm。角膜或晶狀體表面彎曲度過(guò)陡會(huì)導(dǎo)致屈光性近視或稱(chēng)曲率性近視、彎曲性近視。因此，晶狀體的屈光力及厚度也是需要定期觀察的參數(shù)。

5.2.7 雙眼視功能檢查 對(duì)于有斜視或屈光參差的近視患者，應(yīng)對(duì)其雙眼單視功能進(jìn)行檢查和評(píng)估。

5.3 分類(lèi)

5.3.1 等效球鏡度數(shù) 根據(jù)散瞳后驗(yàn)光儀測(cè)定的等效球鏡（spherical equivalent，SE）度數(shù)判斷近視度數(shù)，可以將近視分為3 類(lèi)。（1）近視前期：-0.50 D＜SE≤+0.75 D（近視50度以下）；（2）低度近視：-6.00 D＜SE≤-0.50 D（近視50～600 度之間）；（3）高度近視：SE≤-6.00 D（近視600度以上）。

5.3.2 病程進(jìn)展和病理變化 根據(jù)近視病程進(jìn)展和病理變化，又可以將近視分為單純性近視和病理性近視。（1）單純性近視：多指眼球在發(fā)育期發(fā)展的近視，發(fā)育停止，近視也趨于穩(wěn)定，屈光度數(shù)一般在-6.00 D 之內(nèi)。其中絕大多數(shù)患者的眼底無(wú)病理變化，用適當(dāng)光學(xué)鏡片即可將視力矯正至正常；（2）病理性近視：多指發(fā)育停止后近視仍在發(fā)展，并伴發(fā)眼底病理性變化的近視類(lèi)型，亦稱(chēng)為進(jìn)行性近視，大多數(shù)患者的度數(shù)在-6.00 D 以上。常見(jiàn)眼底改變有近視弧形斑、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等。

5.3.3 視光學(xué) 按照視光學(xué)可將近視分為軸性近視和屈光性近視。（1）軸性近視：一般是指真性近視，指眼軸伸長(zhǎng)使平行光線進(jìn)入眼內(nèi)聚焦在視網(wǎng)膜前而引起的近視；（2）屈光性近視：指眼軸在正常范圍內(nèi)，由于晶狀體等屈光因素改變使平行光線進(jìn)入眼內(nèi)聚焦在視網(wǎng)膜前形成的近視。屈光性近視主要是受眼科疾病以及其他因素引起晶狀體病變影響屈光率而導(dǎo)致的近視。

5.4 鑒別診斷

5.4.1 病理性近視 病理性近視表現(xiàn)為眼軸過(guò)度增長(zhǎng)（通?！?6 mm），并伴有眼底結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一系列病變，豹紋狀眼底、萎縮斑、漆裂紋等，通過(guò)眼底相關(guān)檢查可做鑒別。

5.4.2 其他眼科疾病 通過(guò)眼底檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等檢查，排除其他眼科疾病和因顱內(nèi)占位性病變引起的視力下降[42]。

6 治療方法

6.1 一般原則

根據(jù)近視發(fā)生、發(fā)展的不同階段和臨床實(shí)際情況（年齡、接受度、依從性等）選擇不同的中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)辨證論治（虛則補(bǔ)之、實(shí)則泄之等）選擇穴位、手法等。依據(jù)個(gè)人體質(zhì)選擇食療方等。相關(guān)中醫(yī)適宜技術(shù)操作規(guī)范應(yīng)符合中醫(yī)適宜技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定。

6.2 耳穴壓丸療法

6.2.1 概述 《靈樞·素問(wèn)》曰：“耳者宗脈之所聚也”。耳是全身經(jīng)絡(luò)分布最密的地方，與五臟六腑、全身組織器官的生理功能和病理變化有直接或間接的聯(lián)系，具有調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)及臟腑氣血的功能。通過(guò)按壓、針刺等方式刺激這些耳部穴位，使得神經(jīng)沖動(dòng)上、下行傳導(dǎo)，可以直接或間接地起到調(diào)節(jié)作用，提高視力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[43]證實(shí)，耳穴壓丸療法（簡(jiǎn)稱(chēng)“耳穴壓丸”）能夠放松痙攣疲勞的睫狀肌和眼外肌，緩解視疲勞。

6.2.2 推薦意見(jiàn)1 耳穴壓丸可防控兒童青少年的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期和低度近視，療效顯著（B 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦），主要體現(xiàn)在：療效優(yōu)于睫狀肌麻痹劑（B 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）和非睫狀肌麻痹劑（B 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；可控制患者屈光度進(jìn)展（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；延緩患者眼軸增長(zhǎng)（共識(shí)建議）；提高患者裸眼遠(yuǎn)視力（B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；緩解患者眼部癥狀[如視物模糊（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；酸脹不適（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）]。

（1）臨床問(wèn)題。①耳穴壓丸在防控兒童青少年近視的發(fā)生和進(jìn)展方面，臨床是否有效？②能否控制患者屈光度進(jìn)展、延緩患者眼軸增長(zhǎng)、改善患者裸眼遠(yuǎn)視力和眼部癥狀？

（2）證據(jù)描述。①臨床療效：1 篇相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[44]結(jié)果顯示，耳穴壓丸治療兒童青少年近視臨床療效優(yōu)于常規(guī)療法[17篇文獻(xiàn)，3,487只眼，RR=1.21，95%CI（1.14，1.28），P＜0.05]，不僅優(yōu)于非睫狀肌麻痹劑（眼保健操、配鏡）[7 篇文獻(xiàn)，1,351 只眼，RR=1.18，95%CI（1.12，1.25），P＜0.05]，也優(yōu)于睫狀肌麻痹劑（阿托品滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液、托品酰胺滴眼液）[10 篇文獻(xiàn)，2,096 只眼，RR=1.23，95%CI（1.12，1.35），P＜0.05]。GRADE 證據(jù)分級(jí)均為中等確定性證據(jù)。②屈光度：1 項(xiàng)關(guān)于兒童近視的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）[45]結(jié)果顯示，耳穴壓丸治療15 周，對(duì)改善兒童屈光不正情況有效果[70 例，均數(shù)差（mean deviation，MD）=1.00，95%CI（0.07，1.93），P＜0.05]。GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。③眼軸：1項(xiàng)納入110例兒童近視患者的RCT[46]研究結(jié)果顯示，使用耳穴壓丸聯(lián)合阿托品滴眼液的患者眼軸年進(jìn)展量為每年0.24 mm，顯著低于單用阿托品滴眼液的患者眼軸年進(jìn)展量為每年0.32 mm。針對(duì)臨床證據(jù)有限的情況，通過(guò)專(zhuān)家共識(shí)，建議可根據(jù)臨床條件選用耳穴壓丸防控兒童青少年低度近視。④裸眼遠(yuǎn)視力：1篇相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[44]顯示，耳穴壓丸對(duì)視力改善情況優(yōu)于托品酰胺滴眼液、配鏡、眼保健操等常規(guī)療法[5篇文獻(xiàn)，659只眼，MD=0.12，95%CI（0.10，0.15），P＜0.05]。GRADE證據(jù)分級(jí)為中等確定性證據(jù)。⑤眼部癥狀：1 篇相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[44]結(jié)果顯示，耳穴壓丸治療兒童青少年近視可明顯降低視物模糊、酸脹不適，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t視物模糊=4.807，t酸脹不適=5.918，均P＜0.05）。GRADE證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。

6.2.3 推薦意見(jiàn)2 可單獨(dú)使用耳穴壓丸防控兒童青少年近視前期、低度近視，或聯(lián)合常規(guī)療法（配鏡、健康宣教等），或聯(lián)合其他中醫(yī)適宜技術(shù)（眼保健操、撳針等），效果突出（B 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦），主要體現(xiàn)于：控制屈光度進(jìn)展（共識(shí)建議）；延緩眼軸增長(zhǎng)（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；改善裸眼遠(yuǎn)視力（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；提高眼調(diào)節(jié)功能（C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；改善眼部癥狀[如視物模糊（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；酸脹不適（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；干澀不適（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；視物不長(zhǎng)久（C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）]。

（1）臨床問(wèn)題。①耳穴壓丸防控兒童青少年近視，是否可以單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用？②是否可與眼保健操、針刺、撳針等其他中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)用？③與其他近視防控的中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)用時(shí)，能否提高療效？

（2）證據(jù)描述。①臨床療效：1項(xiàng)研究納入患者2,450 例（3,855 只眼），干預(yù)措施為耳穴壓丸單用或聯(lián)用多種療法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，耳穴壓丸在防控兒童青少年近視上的效果突出（P＜0.05）[44]。另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[47]再次證實(shí)了這一點(diǎn)[10 篇文獻(xiàn)，1,958 例，OR=3.42，95%CI（2.58，4.53），P＜0.05]。為更好地評(píng)估耳穴壓丸聯(lián)用方案的優(yōu)勢(shì)，限制聯(lián)用對(duì)象為配鏡等常規(guī)療法，或眼保健操、穴位按摩、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)，進(jìn)行納入17 個(gè)RCT 和1 個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[39,48-64]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，該聯(lián)用方案在防控兒童青少年低度近視及近視前期上可獲得更好的臨床有效率[18 篇文獻(xiàn)，2,913 例，RR=1.18，95%CI（1.11，1.25），P＜0.05]。GRADE 證據(jù)分級(jí)為中等確定性證據(jù)。②屈光度：1項(xiàng)納入8項(xiàng)研究、1,249只眼的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[44]報(bào)道了耳穴壓丸單用或聯(lián)用多種療法在兒童青少年近視前期、低度近視患者的屈光度控制效果上更好[MD=0.48，95%CI（0.30，0.66），P＜0.05]。為更好地評(píng)估耳穴壓丸聯(lián)用方案的優(yōu)勢(shì)，限制聯(lián)用對(duì)象為配鏡等常規(guī)療法，或眼保健操、穴位按摩等中醫(yī)適宜技術(shù)，獲取多項(xiàng)年齡段、疾病進(jìn)展情況、聯(lián)用方案和療程各異的RCT，一致提示該聯(lián)用方案防控兒童青少年低度近視及近視前期，在控制屈光度進(jìn)展上具有優(yōu)勢(shì)[39,48,54,60,63]。此外，2 篇英文文獻(xiàn)中研究者統(tǒng)計(jì)了試驗(yàn)組（耳穴壓丸聯(lián)合阿托品滴眼液）和對(duì)照組（阿托品滴眼液）干預(yù)后受試者屈光度的年進(jìn)展量，分別為SE試驗(yàn)組=-0.41 D/年、SE對(duì)照組=-0.66 D/年[46]和SE試驗(yàn)組=（-0.21±0.23）D/年、SE對(duì)照組=（0.38±0.32）D/年[65]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)各臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)區(qū)別較大的研究現(xiàn)狀，形成專(zhuān)家共識(shí)。③眼軸：1 項(xiàng)納入114 例兒童青少年低度近視患者的RCT 結(jié)果顯示[63]，耳穴壓丸聯(lián)合穴位按摩使用，較使用托品酰胺滴眼液聯(lián)合配鏡能更好地延緩眼軸（axial length，AL）增長(zhǎng)[MD=-0.33，95%CI（-0.46，-0.2），P＜0.05]，GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。有2 項(xiàng)研究結(jié)局指標(biāo)采用眼軸年進(jìn)展量，結(jié)果為：AL試驗(yàn)組=0.24 mm/年、AL對(duì)照組=0.32 mm/年[46]和AL試驗(yàn)組=（0.14±0.11）mm/年、AL對(duì)照組=（0.16±0.09）mm/年[65]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示聯(lián)用耳穴壓丸組的眼軸進(jìn)展更緩慢。④裸眼遠(yuǎn)視力：1 項(xiàng)RCT結(jié)果[66]顯示，對(duì)于兒童青少年低度近視患者，相比單純使用耳穴壓丸，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用灸法，可改善裸眼遠(yuǎn)視力[1 篇文獻(xiàn)，200 只眼，MD=0.07，95%CI（0，0.14），P＜0.05]，GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。⑤調(diào)節(jié)功能：1項(xiàng)兒童青少年近視患者的RCT結(jié)果[54]顯示，耳穴壓丸聯(lián)合阿托品滴眼液使用，較單純使用阿托品滴眼液調(diào)節(jié)反應(yīng)量提升[100 例，MD=-0.23，95%CI（-0.33，-0.13），P＜0.05]，調(diào)節(jié)幅度提升[100 例，MD=0.77，95%CI（0.16，1.38），P＜0.05]，調(diào)節(jié)靈敏度提升[100 例，MD=0.34，95%CI（0.02，0.66），P＜0.05]，GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。⑥眼部癥狀：1項(xiàng)納入114例兒童青少年低度近視患者的RCT[63]結(jié)果顯示，耳穴壓丸聯(lián)合穴位按摩使用，可降低視物模糊癥狀評(píng)分[MD=-0.23，95%CI（-0.32，-0.14），P＜0.05]，降低酸脹不適癥狀評(píng)分[MD=-0.25，95%CI（-0.33，-0.17），P＜0.05]，降低干澀不適癥狀評(píng)分[MD=-0.16，95%CI（-0.22，-0.1），P＜0.05]；另1 項(xiàng)RCT[67]結(jié)果顯示，相比單純使用耳穴壓丸，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用其他中醫(yī)適宜技術(shù)，除以上癥狀外，還可降低視物不長(zhǎng)久癥狀評(píng)分[50 例，MD=-0.94，95%CI（-1.23，-0.65），P＜0.05]；GRADE證據(jù)分級(jí)均為低確定性證據(jù)。

6.2.4 推薦意見(jiàn)3 耳穴壓丸具有無(wú)創(chuàng)傷、療效持久的特點(diǎn)，用于防控兒童青少年近視的發(fā)生和進(jìn)展安全可靠，不良反應(yīng)少見(jiàn)，患者依從性?xún)?yōu)勢(shì)顯著（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。①耳穴壓丸防控兒童青少年近視是否存在使用禁忌？②安全性如何？③是否會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)？④患者依從性如何？

（2）證據(jù)描述。1 項(xiàng)納入21 項(xiàng)RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[44]結(jié)果顯示，僅1 項(xiàng)報(bào)道[63]有7 例輕微不良反應(yīng)，表現(xiàn)為患兒眼外周紅腫，伴輕微疼痛，冷敷后緩解，耳穴部位皮膚破潰，換對(duì)側(cè)耳穴后7 d 內(nèi)癥狀消失，與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明耳穴壓丸的安全性高，且青少年患者易于接受。同時(shí)，由于耳穴壓丸使用膠布，因此，過(guò)敏體質(zhì)或皮膚敏感、破潰者不宜使用耳穴壓丸，建議使用前告知患者。操作注意事項(xiàng)等應(yīng)符合《中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴壓丸防控兒童青少年近視操作指南（試點(diǎn)試用）》的規(guī)定。1 篇文獻(xiàn)[63]中提到，采用耳穴壓丸聯(lián)合穴位按摩治療青少年低度近視患者114例，患兒均獲得隨訪，治療期間無(wú)中斷、失訪及不能配合病例。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為耳穴壓丸用于兒童青少年近視防控安全可靠、依從性好。

6.2.5 推薦意見(jiàn)4 耳穴壓丸用于兒童青少年遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期、低度近視患者，可長(zhǎng)期使用（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。耳穴壓丸防控兒童青少年近視，可以長(zhǎng)期使用嗎？

（2）證據(jù)描述。通過(guò)按摩、壓籽等介質(zhì)來(lái)刺激耳部穴位、疏通活絡(luò)，可起到放松緊張的睫狀肌和眼外肌，緩解視疲勞的作用，同時(shí)具有用物簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)傷、安全、便捷等特點(diǎn)，易于被兒童青少年及其家長(zhǎng)接受且愿意長(zhǎng)期堅(jiān)持。1 篇文獻(xiàn)[58]中報(bào)道耳穴壓丸聯(lián)合其他療法治療兒童青少年低度近視患者6個(gè)月，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

6.3 眼保健操

6.3.1 概述 眼保健操是依據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)和按摩原理發(fā)展而成的一套消除眼疲勞、保護(hù)眼健康和預(yù)防近視眼的保健手法，作為國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行的防控方法，能直接放松按摩眼部肌肉，緩解視疲勞癥狀，起到防治近視的作用。且患者接受度高，痛苦小，有效彌補(bǔ)了其他方式的不足，如暈針、年齡過(guò)小不配合針灸、中藥治療的患者等。眼保健操以“準(zhǔn)確、足時(shí)、足量、持久”八字方針為核心，具體是指取穴準(zhǔn)確，按摩一定要夠力量，以感到有酸脹感為度，但不可用力太過(guò)，損傷皮膚，同時(shí)按摩時(shí)間要足夠，每個(gè)穴位4個(gè)八拍，每天堅(jiān)持做2～3次[67-68]。

6.3.2 推薦意見(jiàn) 眼保健操要做到“準(zhǔn)確、足時(shí)、足量、持久”八字方針。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范地做眼保健操具有改善視疲勞（眼干、眼酸、眼脹等）、提高患者調(diào)節(jié)靈敏度的作用（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。眼保健操防控兒童青少年近視的操作規(guī)范是什么（以“準(zhǔn)確、足時(shí)、足量、持久”八字方針為核心）？

（2）證據(jù)描述。納入2 個(gè)RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[69-70]顯示，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的眼保健操或經(jīng)過(guò)督導(dǎo)后的眼保健操與常規(guī)眼保健操相比，能夠提高患者調(diào)節(jié)靈敏度[973例，MD=0.82，95%CI（0.41，1.23），P＜0.05]。

6.4 撳針療法

6.4.1 概述《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“靜而久留”之說(shuō)，撳針療法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)撳針）是在傳統(tǒng)針刺留針的基礎(chǔ)上演變發(fā)展而來(lái)，突出了長(zhǎng)效針感的刺激。通過(guò)對(duì)特定穴位進(jìn)行皮下埋針，可以對(duì)末梢神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的刺激，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運(yùn)行，達(dá)到祛邪而扶正的作用。

6.4.2 推薦意見(jiàn)1 撳針?lè)揽貎和嗌倌赀h(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期、低度近視患者療效顯著，可提高患者視力，延緩患者屈光度進(jìn)展，改善患者眼部癥狀（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。①撳針在防控兒童青少年近視的發(fā)生和進(jìn)展方面，臨床是否有效？②能否改善患者視力和眼部癥狀？③可改善哪些檢查指標(biāo)？

（2）證據(jù)描述。撳針療法近年來(lái)才逐漸應(yīng)用至臨床眼科，因此用于治療近視的臨床研究成果目前較少，未檢索到高質(zhì)量的相關(guān)臨床證據(jù)，故通過(guò)專(zhuān)家討論形成專(zhuān)家共識(shí)。2022 年5 月4 日，20 位專(zhuān)家參與指南共識(shí)會(huì)議，通過(guò)討論提出推薦意見(jiàn)：撳針?lè)揽貎和嗌倌赀h(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期、低度近視具有良好的臨床有效率（14 位專(zhuān)家同意），可提高患者視力（19 位專(zhuān)家同意），延緩患者屈光度進(jìn)展（16 位專(zhuān)家同意），改善患者視疲勞等眼部癥狀（19 位專(zhuān)家同意）。

6.4.3 推薦意見(jiàn)2 撳針?lè)揽貎和嗌倌甑投冉?，既可單?dú)使用，也可與常規(guī)療法（配鏡、健康宣教等）或其他中醫(yī)適宜技術(shù)（耳穴壓丸、灸法等）聯(lián)用。聯(lián)用療效主要體現(xiàn)在：可提高臨床有效率（C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；控制屈光度進(jìn)展（共識(shí)建議）；改善眼調(diào)節(jié)功能（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。①撳針?lè)揽貎和嗌倌杲暎欠窨梢詥为?dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用？②與其他中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)用時(shí)，能否提高療效？

（2）證據(jù)描述。①臨床有效率：2 項(xiàng)RCT[71-72]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與單用消旋山莨菪堿滴眼液相比，撳針聯(lián)合消旋山莨菪堿滴眼液干預(yù)低度近視，可獲得更高的臨床有效率[258 只眼，OR=2.66，95%CI（1.24，5.71），P＜0.05]，GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。1 項(xiàng)RCT 結(jié)[73]果顯示，撳針聯(lián)合灸法防控兒童青少年近視，相比單獨(dú)使用撳針，可提高臨床有效率[134 只眼，RR=2.32，95%CI（1.08，4.96），P＜0.05]，GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。②屈光度：在控制屈光度方面，1項(xiàng)RCT[72]結(jié)果顯示，在健康教育和配鏡治療基礎(chǔ)上，采用撳針聯(lián)合治療青少年低度近視，療效優(yōu)于單獨(dú)使用消旋山莨菪堿滴眼液，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為撳針聯(lián)用防控兒童青少年近視具有控制屈光度進(jìn)展的作用。③調(diào)節(jié)功能：1 項(xiàng)RCT[17]結(jié)果顯示，以撳針治療聯(lián)合佩戴框架眼鏡干預(yù)兒童青少年低度近視，對(duì)比僅采用佩戴框架眼鏡，雙眼調(diào)節(jié)靈敏度[116只眼，MD=0.51，95%CI（-1.06，2.08），P＜0.05]；調(diào)節(jié)反應(yīng)量[58 例，MD=-0.21，95%CI（-0.36，-0.06），P＜0.05]；負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)[58 例，MD=0.14，95%CI（-0.01，0.29），P＜0.05]，可見(jiàn)，其可有效改善眼調(diào)節(jié)功能。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為撳針聯(lián)用防控兒童青少年近視具有改善眼調(diào)節(jié)功能的作用。④撳針屬于中醫(yī)皮內(nèi)針，專(zhuān)家共識(shí)其具有良好的實(shí)踐應(yīng)用基礎(chǔ)，但在眼科的臨床研究開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，尚需高質(zhì)量的臨床研究來(lái)提供進(jìn)一步的指南依據(jù)。

6.4.4 推薦意見(jiàn)3 撳針臨床應(yīng)用安全性高、兒童青少年患者接受度高、依從性好，具有進(jìn)針淺、刺激小、針感長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。偶有因個(gè)體原因，出現(xiàn)程度不同的疼痛，屬正?，F(xiàn)象，且在正常承受范圍內(nèi)。臨床可長(zhǎng)期使用（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。①撳針?lè)揽貎和嗌倌杲?，安全性如何，是否?huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)？②患者依從性如何？③可以長(zhǎng)期使用嗎？

（2）證據(jù)描述。4 篇文獻(xiàn)[71,74-76]中提到，采用以撳針為主，聯(lián)合其他療法防控兒童青少年低度近視，最長(zhǎng)觀察療程6 個(gè)月[72]，治療期間均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。1 篇文獻(xiàn)[77]中報(bào)道入組兒童中有出現(xiàn)疼痛，但經(jīng)過(guò)宣教和家長(zhǎng)安撫后都可正常完成治療。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為撳針用于兒童青少年近視防控安全、依從性較好，可長(zhǎng)期使用。

6.5 灸法

6.5.1 概述 目得血而視，灸法溫暖透達(dá)，藥物滲透力強(qiáng)，具有溫通經(jīng)脈，行氣活血，散寒祛瘀功效，通過(guò)刺激眼周局部穴位，改善局部供血情況，從而達(dá)到一定的治療效果[78]?！鹅`樞?官能》載：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，也就是說(shuō)，灸法可以補(bǔ)充針?biāo)幹蛔鉡79]。研究表明，低能量、遠(yuǎn)紅外輻射的“非熱效應(yīng)”可為蛋白質(zhì)提供能量且不破壞分子結(jié)構(gòu)，可能是灸法發(fā)揮療效的重要因素之一[80]。

6.5.2 推薦意見(jiàn)1 灸法防控兒童青少年遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期、低度近視，可與其他中醫(yī)適宜技術(shù)（眼保健操等）聯(lián)用，防控效果良好（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。①灸法防控兒童青少年近視，能否和其他中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合使用？②與其他中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)用時(shí)，能否提高療效？

（2）證據(jù)描述。1 項(xiàng)RCT[81]納入40 例（80 只眼）17～24 歲低度近視患者，干預(yù)組采取熱敏灸聯(lián)合眼保健操，對(duì)照組單用眼保健操，4 周后根據(jù)視力評(píng)價(jià)臨床有效率，結(jié)果顯示，聯(lián)合組與眼保健操組有效率分別為85.0%、60.0%，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組臨床有效率更高?，F(xiàn)有病例系列分析研究提示，灸法聯(lián)合耳穴壓丸、穴位按摩等其他中醫(yī)適宜技術(shù)的兒童青少年近視防控方案逐漸得到探索[41,66,82-84]。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為灸法防控兒童青少年遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期、低度近視，可與其他中醫(yī)適宜技術(shù)（眼保健操等）聯(lián)用，防控效果良好。

6.5.3 推薦意見(jiàn)2 灸法防控兒童青少年遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期、低度近視安全性高，依從性一般。運(yùn)用時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者灸材過(guò)敏史，關(guān)注灸材的燃燒情況，注意合理距離間隔、低能量避免熱傷害，適當(dāng)通風(fēng)，如遇暈灸及時(shí)應(yīng)對(duì)（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。①灸法防控兒童青少年近視，安全性如何，是否會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)？②患者依從性如何？

（2）證據(jù)描述。多種灸法已用于兒童青少年近視防控中，如艾灸、藥艾灸、熱敏灸、雷火灸、壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸、核桃殼眼鏡灸[41,66,73,82,84-85]等。中醫(yī)各病證治療中與灸法相關(guān)的不良反應(yīng)主要為水泡、過(guò)敏、暈灸等[86-88]?，F(xiàn)有證據(jù)[89]表明，一定濃度范圍內(nèi)的艾煙對(duì)疾病的治療是安全的，艾煙對(duì)長(zhǎng)期暴露于艾煙環(huán)境下的人體是否有害尚未形成定論。近年來(lái)，出現(xiàn)了多種灸療器具和灸材，解決灸法的掉灰、控溫、煙霧刺激等問(wèn)題，灸法的安全性進(jìn)一步得到提升[90]。1 項(xiàng)以多中心灸法臨床試驗(yàn)為背景的優(yōu)化方案研究[91]提出，采用固定時(shí)間內(nèi)保證一定治療次數(shù)的方法機(jī)動(dòng)安排治療時(shí)間，重視灸法的安全性，充分告知相關(guān)信息并加強(qiáng)與患者的溝通與督導(dǎo)，建立良性溝通渠道，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行系統(tǒng)教育，有助于提升依從性。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為灸法防控兒童青少年遠(yuǎn)視儲(chǔ)備量不足、近視前期、低度近視防控安全性高、依從性一般。

6.6 針刺療法

6.6.1 概述 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“目者，五臟六腑之精也”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”。眼睛與全身經(jīng)絡(luò)聯(lián)系都極為緊密[92]，臟腑精氣通過(guò)經(jīng)絡(luò)上滋于目而視物精明。針刺療法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“針刺”）根據(jù)眼與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，辨證選穴，通過(guò)針刺穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑，調(diào)節(jié)全身的氣血運(yùn)行，增強(qiáng)對(duì)眼目的濡養(yǎng)[93]。研究[94]表明，針刺可解除睫狀肌的疲勞及痙攣，改善視功能。

6.6.2 推薦意見(jiàn)1 針刺防控兒童青少年近視前期、低度近視，具有一定療效（C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦），主要體現(xiàn)在：可控制近視前期患者屈光度進(jìn)展（C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；提高患者裸眼遠(yuǎn)視力（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；改善患者眼部癥狀（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。①針刺在防控兒童青少年近視的發(fā)生和進(jìn)展方面，臨床是否有效？②能否改善患者視力和眼部癥狀？③可改善哪些檢查指標(biāo)？

（2）證據(jù)描述：①臨床療效：6項(xiàng)RCT[94-99]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，針刺治療兒童青少年近視前期、低度近視，臨床有效率高于配鏡、健康教育等常規(guī)療法[6篇文獻(xiàn)，1,068 只眼，RR=2.10，95%CI（1.22，3.63），P＜0.05]。其中4項(xiàng)RCT[94-97]的亞組分析結(jié)果顯示，針刺臨床療效優(yōu)于睫狀肌麻痹劑（消旋山莨菪堿滴眼液、托吡卡胺滴眼液、復(fù)方托品酰胺滴眼液）[513 只眼，RR=1.37，95%CI（1.08，1.75），P＜0.05]。GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。②屈光度：1 項(xiàng)納入60 例兒童青少年近視前期患者的RCT[95]結(jié)果顯示，針刺控制屈光度進(jìn)展優(yōu)于消旋山莨菪堿滴眼液[MD=0.50，95%CI（0.23，0.76），P＜0.05]。GRADE證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。③裸眼遠(yuǎn)視力：4 項(xiàng)RCT[94-95,98,100]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與常規(guī)療法（托吡卡胺滴眼液、消旋山莨菪堿滴眼液或配鏡）相比，針刺療法治療兒童青少年近視（近視前期、低度近視），可提升患者裸眼遠(yuǎn)視力[359 只眼，標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD=0.81，95%CI（0.50，1.13），P＜0.05]。GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。④眼部癥狀：1 項(xiàng)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[101]結(jié)果顯示，針刺治療近視患者，視疲勞癥狀積分低于常規(guī)滴眼液[2 篇文獻(xiàn)，120 例患者，MD=-7.23，95%CI（-11.55，-2.91），P＜0.05]。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為針刺防控兒童青少年近視具有一定改善眼部癥狀的作用。

6.6.3 推薦意見(jiàn)2 針刺防控兒童青少年近視前期、低度近視，可以單獨(dú)使用，也可與常規(guī)療法（配鏡、健康宣教等）或其他中醫(yī)適宜技術(shù)（耳穴壓丸、眼保健操等）聯(lián)用。聯(lián)用療效主要體現(xiàn)在：可一定程度上提高臨床有效率（B級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；控制屈光度進(jìn)展（共識(shí)建議）；提高裸眼遠(yuǎn)視力（共識(shí)建議）；改善眼部癥狀（C 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）[如視物模糊（C級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；干澀不適（C級(jí)證據(jù)，弱推薦）]。

（1）臨床問(wèn)題。①針刺防控兒童青少年近視，是否可以單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用？②與其他近視防控的中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)用時(shí)，能否提高療效？

（2）證據(jù)描述。①臨床療效：1 項(xiàng)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[102]結(jié)果顯示，針刺單用或聯(lián)用中藥熏眼、灸法等多種療法與常規(guī)治療相比能提高總有效率。為更好地評(píng)估針刺聯(lián)用方案的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行納入10 項(xiàng)RCT[56,58,64,94-95,103-107]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，針刺聯(lián)合配鏡、健康指導(dǎo)等常規(guī)療法，或聯(lián)合耳穴壓丸、眼保健操等中醫(yī)適宜技術(shù)，臨床有效率更高[1,288 例，RR=1.40，95%CI（1.04，1.88），P＜0.05]。GRADE 證據(jù)分級(jí)為低確定性證據(jù)。納入3 項(xiàng)RCT 和2 項(xiàng)非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)[82,108-111]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，針刺聯(lián)合耳穴壓丸、灸法或穴位按摩等中醫(yī)適宜技術(shù)，防控兒童青少年近視前期、低度近視，臨床有效率較單獨(dú)使用針刺更高[564 例，RR=1.18，95%CI（1.10，1.26），P＜0.05]。GRADE 證據(jù)分級(jí)為中等確定性證據(jù)。②屈光度：6 項(xiàng)RCT[58,64,93-94,104-105]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，針刺聯(lián)合健康指導(dǎo)、眼保健操等常規(guī)療法，防控兒童青少年近視前期、低度近視，具有一定控制患者屈光度進(jìn)展的作用[528 例，MD=1.43，95%CI（0.56，2.3），P＜0.05]。針對(duì)各臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)區(qū)別較大的研究現(xiàn)狀，形成專(zhuān)家共識(shí)。③裸眼遠(yuǎn)視力：7 項(xiàng)RCT[58,64,82,93-94,104-105]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，針刺聯(lián)合配鏡、健康指導(dǎo)、眼保健操等常規(guī)療法，防控兒童青少年近視前期、低度近視，可在一定程度上提高患者裸眼遠(yuǎn)視力[888 例，MD=0.22，95%CI（0.14，0.29），P＜0.05]。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為針刺防控兒童青少年近視前期、低度近視具有提高裸眼遠(yuǎn)視力的作用。④眼部癥狀：1 項(xiàng)RCT[104]結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合眼保健操治療兒童青少年低度近視，與托吡卡胺滴眼液相比，可更好地改善患者眼部癥狀[88 例，MD=-1.01，95%CI（-1.37，-0.65），P＜0.05]、視物模糊[88 例，MD=0.76，95%CI（0.35，1.17），P＜0.05]、干澀不適[88 例，MD=-0.87，95%CI（-1.26，-0.48），P＜0.05]等眼部癥狀。

6.6.4 推薦意見(jiàn)3 針刺用于防控兒童青少年近視的發(fā)生和進(jìn)展，操作簡(jiǎn)便、安全性高，少數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，但兒童青少年近視患者依從性一般（共識(shí)建議）。

（1）臨床問(wèn)題。①針刺防控兒童青少年近視，安全性如何，是否會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)？②患者依從性如何？

（2）證據(jù)描述。針刺作為一種外治療法，不會(huì)導(dǎo)致對(duì)肝腎功能的不良影響，安全性高。但是眼周皮膚筋肉薄弱且毛細(xì)血管豐富，針刺時(shí)可能出現(xiàn)局部出血、淤青等不良反應(yīng)；部分低齡兒童青少年患者，可能恐懼針刺，甚至出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)，因此會(huì)影響患者依從性。臨床醫(yī)師應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)且具有針刺治療資質(zhì)，實(shí)施針刺前向患者做好解釋說(shuō)明，疏解患者緊張情緒，針刺治療時(shí)隨時(shí)查看患者面色、汗出狀況，詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué)。對(duì)于各種突發(fā)不良事件，醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，并及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為針刺用于兒童青少年近視防控安全性高、依從性一般。

（本指南下部及參考文獻(xiàn)詳見(jiàn)本刊2022 年第7期）