常規(guī)探通術(shù)不能疏通的嬰幼兒先天鼻淚管阻塞的CT-DCG特征及手術(shù)方式選擇

王朋，陶海

嬰幼兒先天性鼻淚管阻塞是嬰幼兒很常見的疾病之一，多合并淚囊炎，國外學(xué)者報(bào)道先天性鼻淚管阻塞的發(fā)病率為5%～20%[1]，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道發(fā)病率為5%～6%[2]。雖然多數(shù)患兒通過觀察、按摩、給予抗生素眼液及淚道探通就可治愈[1,3]，但仍有部分患兒通過常規(guī)探通術(shù)不能疏通鼻淚管，且探通時(shí)有骨性抵抗，臨床常診斷為“骨性鼻淚管阻塞”[4]，這種患兒病情較復(fù)雜，往往經(jīng)歷多家醫(yī)院的多個(gè)醫(yī)生進(jìn)行淚道探通，而多次探通失敗，患兒和家屬痛苦較大。本課題組曾報(bào)道了淚道計(jì)算機(jī)斷層成像（computerised tomography,CT）碘化油造影多平面重組的檢查方法在外傷性淚囊炎治療中的應(yīng)用[5]，取得了良好的效果。其后進(jìn)一步將淚道CT 造影（CTdacryocystography，CT-DCG）多平面重組應(yīng)用于通過常規(guī)探通術(shù)不能疏通鼻淚管的復(fù)雜淚道阻塞患兒的檢查，較好的顯示了骨性鼻淚管的情況，并依據(jù)檢查結(jié)果顯示的不同情況，選擇合適的手術(shù)方式治療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013 年1 月—2019 年10 月于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科醫(yī)學(xué)部淚器病組收治的常規(guī)探通術(shù)不能疏通的嬰幼兒先天性鼻淚管阻塞合并淚囊炎患兒34 例(41 只眼)，其中左眼14 例（41.18%），右眼13 例（38.24%），雙眼7 例（20.58%）。男患兒23 例(67.65%),女患兒11 例(32.35%)。最小年齡3 個(gè)月,最大36 個(gè)月,平均為（15.56±1.22）個(gè)月,中位數(shù)為12.00個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)淚道探通術(shù)不能疏通淚道，且探通時(shí)有骨性抵抗，門診臨床初步診斷為“骨性鼻淚管阻塞”。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在3個(gè)月～3歲嬰幼兒患者；（2）自幼出現(xiàn)流淚伴分泌物癥狀；（3）給予按摩、點(diǎn)眼抗菌滴液無效，且及多次（≥2次，至少包括本院同一個(gè)高級職稱醫(yī)師探通1次）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞3 歲兒童；（2）未經(jīng)過按摩、點(diǎn)抗菌滴液治療和淚道探通、沖洗治療；（3）有淚道外傷史；（4）患淚囊腫瘤。

1.3 研究方法

34 例患兒進(jìn)行CT 淚道造影多平面重組檢查。患兒取平臥位，助手固定頭部后，應(yīng)用一次性無菌淚道沖洗器（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司）沖洗淚道，將淚道中的分泌物沖洗干凈后，抽取碘化油注射液（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司）2 ml，經(jīng)過上、下淚小管注入淚囊內(nèi)，注入約0.5～1 ml，直到可見從淚小管的返流均為純的碘化油注射液，淚道內(nèi)全為造影劑充填為止?；純涸谒郀顟B(tài)或給予水合氯醛口服安靜睡眠后給予CT 造影檢查。注入造影劑后行淚道CT（西門子64排螺旋CT）水平位掃描。后在西門子Syngo via 工作站，以骨性鼻淚管為核心，對圖像進(jìn)行多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR），重建冠狀位、矢狀位以及鼻淚管最窄或阻塞處的水平位。掃描參數(shù)為：電流120 MAS，電壓120 KV，層厚3 mm，螺距0.8，重建層厚：1 mm。同時(shí)收集患兒的一般資料、CT 影像學(xué)資料及手術(shù)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 骨性鼻淚管CT影像特征

3 4例患者，C T淚道造影多平面重組的冠狀位、矢狀位和水平位能清楚顯示骨性鼻淚管的結(jié)構(gòu)，包括骨性鼻淚管的走行方向、寬度、形狀及與其相鄰的上頜竇、篩竇和鼻腔、鼻甲、鼻中隔等相關(guān)結(jié)構(gòu)。影像特征及分類（表1）顯示骨性鼻淚管走行呈弓形內(nèi)彎曲畸形1 3 只眼（圖1 A），外下方斜畸形6 只眼（圖1 B），矢狀位骨性鼻淚管上段的前壁呈鷹嘴樣后彎3 只眼（圖1 C、1 D），骨性鼻淚管閉鎖1 2 只眼（圖1 E～1 J），骨性鼻淚管重度狹窄7只眼（圖1 K～1 P），按閉鎖和重度狹窄的部位不同，骨性鼻淚管閉鎖和重度狹窄又可為：骨性鼻淚管上段、中段、下段閉鎖或重度狹窄。其中以骨性鼻淚管中下段閉鎖或者重度狹窄較多，分別是8 例（1 0 只眼）和4 例（5只眼）。

表1 骨性鼻淚管CT影像特征及分類

圖1 骨性鼻淚管CT影像特征

2.2 指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇和手術(shù)治療的效果

根據(jù)CT-DCG影像特征，選擇合適的手術(shù)方式，對于鼻淚管走行異常（包括：骨性鼻淚管弓形內(nèi)彎曲畸形，外下方斜畸形及矢狀位骨性鼻淚管上段的前壁呈鷹嘴樣后彎）的患兒，手術(shù)在CT 影像的指導(dǎo)下，按照鼻淚管走形的方向，使用彎曲的探針，多數(shù)患者能完成經(jīng)淚小管淚道內(nèi)窺鏡下淚道激光成形+置管術(shù)，少數(shù)不能完成的這種手術(shù)的患兒選擇經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口+置管術(shù)；對于骨性鼻淚管閉鎖及骨性鼻淚管重度狹窄的患兒，行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口術(shù)合+置管術(shù)。有1 例患兒左眼骨性鼻淚管閉鎖合并有淚道瘺管，行左眼微小切口淚囊鼻腔吻合+淚道瘺管切除術(shù)，右眼鼻淚管閉鎖合并上淚點(diǎn)、淚小管缺如，因癥狀不重，未行手術(shù)（表2）。

表2 鼻淚管CT特征和所選擇的相應(yīng)的手術(shù)方式［眼只數(shù)（%）］

34 例患兒（41 只眼）中，有40 只眼行手術(shù)治療，術(shù)中所見均與淚道CT 造影多平面重組檢查結(jié)果相符。手術(shù)均按計(jì)劃順利完成，術(shù)后3～6個(gè)月后取除人工淚管，34 例患者，流淚、流膿癥狀均消失，沖洗淚道均通暢，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，隨訪至今未見無復(fù)發(fā)。

3 討論

嬰幼兒先天性鼻淚管阻塞是眼科常見病和多發(fā)病。目前，多數(shù)認(rèn)為其可能發(fā)生機(jī)制是鼻淚管下端開口處存在Hasner 瓣膜［6］或被上皮碎屑堵塞，致鼻淚管不通，使淚囊內(nèi)液體瘀積，可致細(xì)菌增殖引起淚囊炎。在臨床上可見常規(guī)探通術(shù)不能探通的先天性鼻淚管阻塞的患兒，反復(fù)多次的探通給患兒帶來巨大痛苦，卻無法緩解癥狀，臨床上常被診斷為“骨性鼻淚管阻塞”，治療難度大。因此，選擇準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查對此類先天性鼻淚管阻塞的診斷和治療有重要意義。淚道X線造影存在骨性組織結(jié)構(gòu)重疊影、分辨力較低等缺點(diǎn)。淚道CT檢查具有很高的密度和空間分辨力、無組織結(jié)構(gòu)重疊影、圖像清晰、解剖關(guān)系明確、檢查方便、迅速安全等特點(diǎn)，已作為常規(guī)淚道影像學(xué)檢查方法之一應(yīng)用于臨床[7-9]。張誠玥等[10-11]采用CT 淚囊造影軸位掃描，分析單側(cè)先天性鼻淚管阻塞患兒CT淚囊造影結(jié)果，并測量其雙側(cè)骨性鼻淚管直徑，認(rèn)為CT淚囊造影可以清晰顯示小兒淚道及其周圍組織情況。傳統(tǒng)的CT淚囊造影雖然能較好顯示淚道及其周圍的軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)，但由于其掃描的不連續(xù)性導(dǎo)致可能遺漏細(xì)小的病變，受其切面和角度影響，難以很好地觀察結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。CT 淚道造影三維重建技術(shù)由于可以從多切面、多角度對淚道阻塞部位進(jìn)行分析，克服了上述不足，多平面重組是作為三維重建的一種類型[12]，對顯示淚道結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)或細(xì)小的病變有明顯優(yōu)勢，越來越受到眼科醫(yī)師的重視。鐘暉等[13]應(yīng)用螺旋CT 三維重建技術(shù)對正常嬰幼兒鼻淚管進(jìn)行解剖學(xué)測量，認(rèn)為是一種有效方法。SWATI S 等[14]認(rèn)為CT-DCG 在行淚囊球囊成形術(shù)的先天性淚道阻塞的兒童中有較好的評估作用。2013 年本課題組報(bào)道了應(yīng)用CT 淚道造影多平面重組技術(shù)檢查外傷性淚囊炎的患者，通過這一技術(shù)，從矢狀位同時(shí)顯示淚囊，骨性鼻淚管及膜性淚道的情況，能夠直觀的顯示淚囊大小、形態(tài)和淚道阻塞的部位,指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇，取得了較好的效果[5]。

COBAN DT 等[15]指出在不能疏通的鼻淚管阻塞的患兒中鼻淚管發(fā)育不全也是一個(gè)很重要的原因，本課題組將CT 淚道造影多平面重組檢查技術(shù)應(yīng)用于常規(guī)探通術(shù)不能疏通的先天性鼻淚管阻塞的檢查和指導(dǎo)選擇治療的手術(shù)方式。本文34 例先天性鼻淚管阻塞的CT淚道造影多平面重組的影像顯示，常規(guī)探通術(shù)不能疏通淚道的原因均與骨性鼻淚管相關(guān)。患者的骨性鼻淚管形態(tài)多樣，可分為5類，骨性鼻淚管弓形內(nèi)彎曲、骨性鼻淚管外下方斜畸形、矢狀位骨性鼻淚管上段的前壁呈鷹嘴樣后彎、骨性鼻淚管閉鎖、骨性鼻淚管重度狹窄。骨性鼻淚管呈弓形彎曲或外下方斜這兩種畸形，在常規(guī)淚道探通中，會因使用直的探針垂直插入鼻淚管時(shí)觸碰鼻淚管下段彎曲或斜形的骨壁，造成鼻淚管不能被探通的假象。矢狀位骨性鼻淚管上段的前壁呈鷹嘴樣后彎也是一種畸形的表現(xiàn)，在探通時(shí)，因探針在骨性鼻淚管上口可能被向后彎曲的骨壁遮擋，無法通過鼻淚管上口而進(jìn)入鼻淚管。這3類畸形病例為20例（占58.82%），其骨性鼻淚管雖未閉鎖，但常規(guī)淚道探通是無法疏通的。因此，多被誤診為骨性鼻淚管阻塞，通過應(yīng)用的CT 淚道造影三維重建的冠狀位、水平位和矢狀位可以明確顯示骨性鼻淚管的形狀和走行的方向，可以根據(jù)CT 影像特征，指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療，多數(shù)患者能完成經(jīng)淚小管淚道內(nèi)窺鏡下淚道激光成形+置管術(shù)，避免了選擇損傷更大的手術(shù)，減少了患兒的創(chuàng)傷和痛苦，這是很有意義的。

淚道置管術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外作為嬰幼兒淚道手術(shù)廣泛應(yīng)用[2,16-17]。TAI E 等[17]對淚道置管術(shù)進(jìn)行的一項(xiàng)Meta 分析也得出對于先天性鼻淚管阻塞的患兒使用淚道置管術(shù)，手術(shù)成功率高。從本研究中，對于骨性鼻淚管閉鎖和重度狹窄的患兒無正常寬度的鼻淚管，無法沿鼻淚管進(jìn)行淚道探通，因此，也不能疏通淚道后置入人工淚管。隨著鼻內(nèi)手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)展，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口術(shù)合并置管術(shù)在淚道手術(shù)中得到了長足的發(fā)展[2]，因其皮膚沒有傷口，不影響外觀，創(chuàng)傷較小，也逐步應(yīng)用于嬰幼兒復(fù)雜淚道阻塞的治療[17]。這種手術(shù)在鼻內(nèi)窺鏡輔助下通過建立淚囊和鼻腔之間的淚液引流通道，解決了因骨性鼻淚管閉鎖或骨性鼻淚管重度狹窄所導(dǎo)致淚液引流障礙，本研究中有9例（12只眼）閉鎖，6例（7只眼）重度狹窄的患兒，術(shù)中所見同淚道CT-DCG 結(jié)果，14 例（18 只眼）采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口+人工淚管置入術(shù)，1 例（1 只眼）鼻淚管閉鎖合并有淚道瘺管的患兒，因?yàn)樾枰瑫r(shí)切除淚道皮膚瘺管，在做切除瘺管術(shù)的同時(shí)，共用同一個(gè)皮膚切口，同時(shí)做了微小切口改良淚囊鼻腔吻合術(shù)，患兒術(shù)后效果均良好。對于骨性鼻淚管弓形內(nèi)彎曲、外下方斜及矢狀位鷹嘴樣的患兒的治療方案：術(shù)前根據(jù)淚道CT-DCG 的結(jié)果，（1）在術(shù)中依據(jù)其提示的鼻淚管的彎曲或斜形角度進(jìn)行置管操作；（2）對于弓形彎曲角度較大的患兒，可以將激光探針和淚道探通牽引針改造成為對應(yīng)彎曲的形狀進(jìn)行激光成形術(shù)和置管術(shù)；（3）對于矢狀位鷹嘴樣后彎曲的患兒及其余置管難度較大的患兒，同時(shí)做好準(zhǔn)備，術(shù)中必要改行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔造口術(shù)。這20 例患兒中除1 例患兒因無法用激光探通阻塞部位，改行淚囊鼻腔造口，其余均行淚道激光成形+人工淚管置入術(shù)，手術(shù)取得了良好的效果。

總之，常規(guī)探通術(shù)不能疏通的嬰幼兒先天鼻淚管阻塞患者的骨性鼻淚管形狀多樣，并非全是“骨性鼻淚管阻塞”。鼻淚管走行異常、骨性鼻淚管狹窄及閉鎖畸形的患兒，可根據(jù)淚道CT造影多平面重組檢查的結(jié)果，個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)方案。需要指出的是，本文只是常規(guī)探通術(shù)不能疏通的嬰幼兒先天鼻淚管阻塞的CT-DCG 特征的初步研究，所納入的樣本量較小，可能不能完全反映出此類患者骨性鼻淚管CT多平面重組檢查所有的影像特征，還有待以后擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步的研究。