姚乃禮教授從“肝郁脾虛，絡(luò)阻毒損”論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)*

陳靜，徐蕾，曹正民，李娟梅，呂文良

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肝病科，北京 100053）

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病，臨床多表現(xiàn)為食欲減退、惡心、噯氣、上腹部飽脹或鈍痛，少數(shù)患者可發(fā)生上消化道出血、消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮等[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)80%～90%的胃鏡檢查者均患有慢性胃炎，其中1/3 的慢性胃炎患者有萎縮性改變，而50 歲以上患者胃萎縮率可達(dá)50%[2]。慢性萎縮性胃炎若控制不佳，則會(huì)進(jìn)一步演變?yōu)槟c上皮化生、異型增生，甚至發(fā)生癌變，對(duì)人體健康構(gòu)成巨大威脅[3]。針對(duì)慢性萎縮性胃炎，西醫(yī)缺乏特效治療藥物，臨床上主要以對(duì)癥治療和根除幽門螺桿菌（Hp）為主[4]，對(duì)癥治療效果欠佳，根除Hp 雖然能夠減輕和控制胃部炎癥程度，但無法改善胃黏膜的萎縮和腸上皮化生狀態(tài)。中醫(yī)將慢性萎縮性胃炎歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇[5]，通過辨證論治，不僅可控制、截?cái)嗦晕s性胃炎的進(jìn)展，還可以在一定程度上逆轉(zhuǎn)腺體萎縮[6]。

姚乃禮教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及研究工作50 余載，在中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的研究方面經(jīng)驗(yàn)豐富、見解獨(dú)到。通過多年臨床實(shí)踐，姚乃禮教授將慢性萎縮性胃炎基本病機(jī)概括為“肝郁脾虛，絡(luò)阻毒損”，主張通過“疏肝健脾化瘀解毒通絡(luò)法”治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將姚乃禮教授治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為臨床治療提供些許借鑒。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎病因復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與Hp 感染、自身免疫性損傷、缺鐵性貧血、十二指腸液反流、精神抑郁緊張等因素有關(guān)[7]。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為本病病因主要與飲食不潔（節(jié)）、情志不調(diào)、先天脾胃稟賦不足、邪毒侵襲相關(guān)，基本病機(jī)為脾胃虛弱，氣滯血瘀[8]。姚乃禮教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過多年的臨床觀察，系統(tǒng)分析歸納，認(rèn)為其基本病機(jī)為“肝郁脾虛，絡(luò)阻毒損”。其中脾胃虧虛是慢性萎縮性胃炎的始動(dòng)因素、發(fā)病之本，脾胃受損，納運(yùn)失司，氣血生化乏源，氣血俱虛，胃體失養(yǎng)，逐漸引起胃黏膜腺體萎縮，形成了本病的病理基礎(chǔ)。肝氣郁結(jié)是慢性萎縮性胃炎的重要病理特點(diǎn)，脾胃虛弱，則土不榮木，導(dǎo)致木氣郁塞不通，木氣郁結(jié)，進(jìn)一步戕伐脾胃，加重病情；胃絡(luò)瘀阻是慢性萎縮性胃炎致病的關(guān)鍵條件，因虛致病，諸邪瘀阻胃絡(luò)、損傷胃黏膜而發(fā)??；毒損脈絡(luò)是慢性萎縮性胃炎發(fā)展為癌前病變的重要因素，諸邪蘊(yùn)結(jié)化生為毒，由此導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎經(jīng)久難愈，漸成痼疾，變生他病，甚則轉(zhuǎn)化為胃癌。慢性萎縮性胃炎病機(jī)演變過程依次為：脾胃虛弱、脾虛肝郁、胃絡(luò)瘀阻、毒損胃絡(luò)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 調(diào)養(yǎng)脾胃為本 脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充足，則百病不生，正如《傷寒論》所言：“四季脾旺不受邪?！甭晕s性胃炎患者多為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、過度疲勞、感受外邪（如Hp、藥物）等因素?fù)p傷脾胃之氣所致。脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐，一升一降則氣機(jī)調(diào)暢，若脾胃虛弱，不僅可引起脾胃升降失常，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，出入無序，清氣不升，濁陰不降，壅滯為??；還可引起脾胃運(yùn)化失調(diào)，水反為濕，谷反為滯，導(dǎo)致食積、濕熱、痰濕、血瘀等病理因素產(chǎn)生，而濕熱、郁火等病理產(chǎn)物會(huì)進(jìn)一步損傷胃陰，故脾胃虛弱實(shí)質(zhì)上包括脾氣虛和胃陰虛兩個(gè)方面。脾胃虛損日久，氣血生化乏源以致胃黏膜失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)，逐漸出現(xiàn)腺體萎縮、腸上皮化生甚至不典型增生，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。姚乃禮教授認(rèn)為脾胃虛弱乃慢性萎縮性胃炎發(fā)病之根本，貫穿于慢性萎縮性胃炎發(fā)病全過程，因此全程都應(yīng)將調(diào)養(yǎng)脾胃作為根本方法，臨證時(shí)常用四君子湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯等化裁以益氣健脾治其本。若患者以脾氣虛為主，則姚教授常選用黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪益氣健脾，并在此基礎(chǔ)上加焦神曲、焦山楂、雞內(nèi)金等開胃消導(dǎo)之品，促進(jìn)胃腑受納水谷；若脾氣虛兼胃陰虛，則黨參易為太子參益氣生津；若以胃陰虛為主，則多選太子參、北沙參、生地黃等甘涼之品養(yǎng)陰生津?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)提取物及其揮發(fā)油主要成分蒼術(shù)酮具有調(diào)節(jié)免疫、扶植腸道正常菌群生長(zhǎng)、修復(fù)炎癥病理改變等功能[9]；黨參所含有的糖類、萜類、生物堿類等成分不僅可調(diào)節(jié)胃收縮，還可修復(fù)胃腸道黏膜、抗消化道潰瘍[10]；茯苓不僅能夠抗腫瘤、抗菌消炎，還可利水消腫、保肝護(hù)肝[11]；黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減輕或阻斷組織的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)以保護(hù)胃黏膜[12]。

2.2 疏肝解郁為主 姚乃禮教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病位雖然在胃，但其發(fā)生發(fā)展均和肝臟密切相關(guān)，其依據(jù)主要有3 個(gè)方面：1）肝主疏泄調(diào)達(dá)，其氣以通為用[13]；脾主運(yùn)化升清，其氣以升為?。晃钢魇芗{腐熟，其氣以降為用。中醫(yī)認(rèn)為三者不僅在生理上相互聯(lián)系，在病理上也密切相關(guān)。一方面，脾胃虛弱會(huì)引發(fā)肝氣郁結(jié)，正如黃元御所言：“木生于水而長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升……土榮而不郁，土弱不能達(dá)木，則木氣郁塞。”另一方面，肝氣郁結(jié)會(huì)影響脾胃運(yùn)化功能，正如《血證論》中所言“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。慢性萎縮性胃炎患者多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，而肝氣郁結(jié)則進(jìn)一步戕伐脾胃，脾胃?jìng)麆t氣血生化乏源，胃絡(luò)失養(yǎng)，產(chǎn)生胃痛，如《素問·六元正紀(jì)大論》中記載的“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”，形象體現(xiàn)了肝臟與脾胃的密切聯(lián)系。2）西醫(yī)認(rèn)為精神抑郁可引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，使胃酸分泌增加或減少，造成胃屏障功能低下，導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎的發(fā)生[14]。3）臨床上慢性萎縮性胃炎患者會(huì)出現(xiàn)胃痛、胃脹、惡心、嘔吐、噯氣等消化道癥狀，患者常自述上述癥狀會(huì)隨情緒波動(dòng)而加重。由于肝脾關(guān)系密切，因此姚乃禮教授在治療慢性萎縮性胃炎的過程中處處注重疏利氣機(jī)。需要注意的是，姚乃禮教授認(rèn)為必須在脾氣充足的情況下才可運(yùn)用疏肝解郁藥，否則會(huì)導(dǎo)致脾氣更為虧虛，因此當(dāng)患者脾虛和肝郁同時(shí)出現(xiàn)的時(shí)候，姚教授先運(yùn)用大量健脾益氣藥物，同時(shí)配伍一些藥對(duì)兼顧肝臟，如谷芽、麥芽。一方面谷芽、麥芽具有消食和中、健脾開胃的作用，另一方面麥芽還可入肝經(jīng)，具有疏肝理氣的作用。待脾氣充沛后，姚乃禮教授則在健脾同時(shí)加入柴胡、枳殼、香附疏肝解郁，又恐理氣藥辛香走竄之性傷陰動(dòng)血，故常常配伍當(dāng)歸、赤芍、白芍養(yǎng)血柔肝?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)疏肝理氣藥物具有調(diào)整胃腸道運(yùn)動(dòng)及分泌功能、消除胃腸道癥狀及改善胃腸道消化作用[15]。

2.3 化瘀通絡(luò)為要 慢性萎縮性胃炎患者中期胃痛甚，且全舌紫暗、舌下絡(luò)脈曲張，姚乃禮教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎胃痛符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，胃痛的產(chǎn)生多為肝血不和，傷及胃絡(luò)所致。絡(luò)脈是人體經(jīng)脈遍布全身的細(xì)小分支，相當(dāng)于解剖學(xué)上分布的毛細(xì)血管網(wǎng)，具有氣血交匯的作用，而胃絡(luò)是人體絡(luò)脈系統(tǒng)的重要組成部分，分布于胃黏膜，貫穿于胃體，是胃部氣血運(yùn)行交換之所，不僅具有濡養(yǎng)胃黏膜、聯(lián)絡(luò)胃體、腐熟水谷的功能，而且也是寒熱、痰濕、瘀毒留滯的場(chǎng)所，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所言：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易?！彪S著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，痰濁瘀血等有形病理產(chǎn)物滯留于胃絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈不通，不通則痛，故姚乃禮教授主張通過活血化瘀以起到止痛的作用?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀法不僅可以改善慢性萎縮性胃炎患者的胃黏膜微循環(huán)灌注，還可建立側(cè)支循環(huán)，改善局部缺血缺氧癥狀，增加胃黏膜血流量，促進(jìn)局部炎癥的吸收，使慢性萎縮性胃炎得到逆轉(zhuǎn)[16]。針對(duì)血瘀輕癥，姚乃禮教授常選用莪術(shù)、丹參、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、蒲黃、三七等藥；針對(duì)血瘀重癥則選用三棱、穿山甲。在多種活血藥中，姚乃禮教授尤喜用莪術(shù)化瘀通絡(luò)，常用劑量為10 g。莪術(shù)雖為破血藥，但其藥性平和而起效甚速，可健脾助運(yùn)、通絡(luò)消積，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其具有增強(qiáng)人體免疫力及抗腫瘤功效[17]。姚乃禮教授強(qiáng)調(diào)瘀血之形成非一時(shí)之功，故治療時(shí)不應(yīng)急功近利，且慢性萎縮性胃炎患者的胃黏膜較為脆弱[18]，故活血化瘀藥不可久服，以防止胃黏膜出血。

2.4 解毒散結(jié)為防 慢性萎縮性胃炎后期，瘀血阻絡(luò)進(jìn)一步發(fā)展，化熱釀毒，瘀毒互結(jié)阻于胃絡(luò)可使胃黏膜血流不暢，營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致胃黏膜變薄，腺體萎縮，繼而發(fā)生腸上皮化生和異型增生，甚至發(fā)生癌變。由此可知瘀毒交阻是慢性萎縮性胃炎向胃癌癌前病變轉(zhuǎn)變的直接病理因素和關(guān)鍵病機(jī)。針對(duì)此病機(jī)，姚乃禮教授臨床上喜用藤梨根、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)，伴腸上皮化生者常配以浙貝母，伴異型增生者配以薏苡仁、全蝎、僵蠶等治療。藤梨根為獼猴桃植物的根莖，按品種可分為軟棗獼猴桃根和中華獼猴桃根兩大類，而臨床中治療慢性萎縮性胃炎所使用的藤梨根為產(chǎn)自江蘇的中華獼猴桃根，其味微甘，性涼有小毒，入心、腎、肝、脾經(jīng)，具有活血化瘀、利尿通淋和清熱解毒療瘡之效，在抗腫瘤、抗細(xì)菌感染等方面功效突出，臨床上主要用于食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌等消化道腫瘤的治療[19]。慢性萎縮性胃炎常伴有腸上皮化生、不典型增生等癌前病變，姚乃禮教授經(jīng)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)藤梨根不僅可以清熱解毒，而且可以抗腫瘤、殺滅幽門螺桿菌，對(duì)消除腸上皮化生、不典型增生效果頗佳。

3 典型病案

患者女性，63 歲，2020 年10 月13 日以“胃脘部脹滿7 年余”為主訴就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院特需門診?；颊咦栽V7 年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹滿，且1 年內(nèi)體質(zhì)量下降約5 kg，于北京醫(yī)院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生；Hp（+），予常規(guī)“四聯(lián)療法”及摩羅丹等藥治療后Hp（-），但胃脘部脹滿緩解不明顯，隨后多處求醫(yī)無果。2017 年5 月于北京友誼醫(yī)院行胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴重度腸上皮化生，近半個(gè)月胃脘部脹滿進(jìn)一步加重，故來中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診?？滔掳Y見胃脘部脹滿，偶疼痛，乏力，耳鳴如蟬，口苦，胸悶，納少，入睡困難（睡眠時(shí)長(zhǎng)4～5 h），多夢(mèng)易醒，二便調(diào)，舌胖邊有齒痕，舌暗紅苔薄白，脈左沉細(xì)弦，右沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，中醫(yī)診斷為胃痞病（肝脾不調(diào)，絡(luò)脈瘀阻），以健脾和胃、調(diào)肝安神、解毒通絡(luò)為主要治療原則。方藥如下：太子參20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，浙貝母20 g，莪術(shù)10 g，旋覆花12 g，藤梨根15 g，瓜蔞皮15 g，法半夏10 g，黃芪15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃連10 g，炙甘草6 g，三七粉3 g。

2 診（2020 年10 月27 日）：胃脹緩解，但仍有乏力、耳鳴、口苦、胸悶、喘息、納少、入睡困難、多夢(mèng)易醒，手足心發(fā)熱，二便調(diào)，左脈細(xì)緩澀，右脈弦緩。脈證合參，脾胃病久，傷及陰血，肝木乘之，疏泄不及，從健脾和胃、養(yǎng)陰和血、調(diào)肝解毒論治，方藥如下：太子參30 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，莪術(shù)12 g，浙貝母30 g，藤梨根15 g，半枝蓮15 g，黃芩15 g，黃芪15 g，白芍15 g，黃連10 g，柴胡12 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃精20 g，甘草6 g。

3 診（2020 年11 月24 日）：胃脘部脹滿加重，饑不能食，胸悶氣短，喘息，入睡困難，需藥物輔助睡眠，耳鳴如蟬，眠差時(shí)加重，舌暗紅苔白略滑，脈弦細(xì)緩。脾氣不足，運(yùn)化不利，心肺氣機(jī)失養(yǎng)，兼見肝木不靜，從健脾益氣、調(diào)肝安神論治。方藥如下：黨參20 g，黃芪20 g，茯苓15 g，白術(shù)15，莪術(shù)12 g，浙貝母20 g，藤梨根15 g，半枝蓮15 g，黃連6 g，焦梔子6 g，柴胡12 g，川芎10 g，香附12 g，酸棗仁30 g，合歡花15 g，甘草6 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志12 g。

4 診（2021 年1 月24 日）：胃脹緩解，但食后仍有胃脹（胃脹持續(xù)時(shí)間較前縮短），現(xiàn)胸悶氣短為甚，夜寐難眠，頭昏耳鳴，大便不成形，舌暗苔薄白，舌下絡(luò)脈曲張，脈細(xì)。仍從健脾運(yùn)絡(luò)、解毒和胃，兼益氣安神論治，方藥如下：黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，莪術(shù)12 g，浙貝母20 g，法半夏10 g，藤梨根15 g，黃連6 g，厚樸15 g，枳殼12 g，紅景天15 g，木香10 g，荷葉15 g，炒建曲15 g，甘草6 g。隨后患者每個(gè)月定期復(fù)診調(diào)整處方，2021 年5 月15 日于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，現(xiàn)仍每個(gè)月定期調(diào)整處方鞏固治療。

按語：2017 年7 月—2021 年5 月，患者服用數(shù)百劑中藥后慢性萎縮性胃炎伴重度腸上皮化生轉(zhuǎn)變?yōu)槁晕s性胃炎伴中度腸上皮化生，說明中醫(yī)藥在逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎病理進(jìn)展的過程中可以發(fā)揮潛在優(yōu)勢(shì)。姚教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的產(chǎn)生和肝郁脾虛、絡(luò)阻毒損相關(guān)，尤其當(dāng)腸上皮化生發(fā)生時(shí)，說明病程日久，必定入血入絡(luò)，這和目前西醫(yī)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的產(chǎn)生和胃局部循環(huán)障礙、局部缺血缺氧、胃黏膜受損、胃運(yùn)動(dòng)分泌功能紊亂相關(guān)不謀而合。具體來說，療效顯著的原因主要包括4 個(gè)方面：1）方中的益氣養(yǎng)陰藥，如太子參、茯苓、白術(shù)、黃芪可調(diào)節(jié)胃泌素的分泌功能、胃蛋白酶的活力水平，對(duì)于提高機(jī)體免疫功能、改善機(jī)體整體狀態(tài)、改善局部血液循環(huán)、抑菌消炎、促進(jìn)萎縮黏膜腺體的再生和修復(fù)多有裨益。2）方中的柴胡、木香、香附可疏肝理氣，氣行則血行，改善胃黏膜缺血缺氧狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)腸上皮化生。3）方中的清熱解毒藥，如半枝蓮、藤梨根、黃芩、黃連可有效消除Hp，抑制腸上皮化生和異型增生。4）方中的活血化瘀藥，如莪術(shù)、紅景天、三七、川芎能改善微循環(huán)，增加血流量，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于炎癥的吸收、萎縮腺體的恢復(fù)，以及腸上皮化生與不典型增生的消退。

4 小結(jié)

姚乃禮教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎病程較長(zhǎng)，多數(shù)由慢性淺表性胃炎轉(zhuǎn)變而來，臨床上多首先表現(xiàn)為胃脘部不適，中醫(yī)辨病為“嘈雜”，而后出現(xiàn)脹滿、噯氣等，辨病為“胃痞、痞滿”，最后發(fā)展為疼痛，中醫(yī)辨病為“胃痛”。雖癥狀變化多端，但萬變不離其宗，以脾氣虛、胃陰虛為本，隨后在脾虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝郁，久病必瘀，瘀久化熱，熱毒內(nèi)生。故臨床上常以黨參、太子參、茯苓、白術(shù)健脾益氣養(yǎng)陰，以谷芽、麥芽、柴胡、枳殼、香附疏肝理氣，以莪術(shù)、丹參、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，以藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，使虛可補(bǔ)、郁可通、瘀可化、熱可清、毒可散，中焦氣機(jī)通暢，脾升胃降，則癥狀自消，治愈于無形之中。