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    基于“久病入絡(luò)”理論探析胃癌前病變的發(fā)病機制

    2022-12-27 15:47:20李君秋潘潔露董夢青邢練軍
    關(guān)鍵詞:胃絡(luò)絡(luò)脈病機

    李君秋,喻 曉,潘潔露,董夢青,曹 陽,邢練軍

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病二科,上海 200032;2.上海市浦東新區(qū)航頭鶴沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 200120;3.上海市普陀區(qū)長壽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 200060)

    胃癌是消化內(nèi)科常見的惡性腫瘤,2018年全世界新增病例超過103萬例,其死亡率躍居全球惡性腫瘤死亡率的第3位[1]。中國胃癌的發(fā)病率和死亡率仍逐年上升,且發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢[2]。Correa教授提出的腸型胃癌轉(zhuǎn)化模式:慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜異型增生→胃癌,這一模式已被廣泛接受[3]。胃癌前病變是正常胃黏膜逐漸向胃癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段,包含腸上皮化生和異型增生[4]。近年來,許多醫(yī)家已將早期胃癌預(yù)防的重心轉(zhuǎn)移至胃癌前病變的預(yù)防和治療上,并且隨著胃鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,已有更多的胃癌前病變患者被檢出?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般予以支持療法和對癥治療,療效不佳,長期使用不良反應(yīng)明顯。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療相比,中醫(yī)藥在治療胃癌前病變上獨具優(yōu)勢[5]。中醫(yī)學(xué)雖然無胃癌前病變的病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),多歸屬于“胃脘痛”范疇。該病病勢纏綿,病程較長,易反復(fù),難以治愈以及易瘀、易滯、易積的特點與“久病入絡(luò)”理論相契合。因此,筆者試從“久病入絡(luò)”角度探析胃癌前病變的發(fā)病機制,希望為以后的臨床治療帶來新思路。

    1 “久病入絡(luò)”理論

    葉天士雖然提出“久病入絡(luò)”學(xué)說,但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)病久可入絡(luò)的思想,可謂是學(xué)說萌芽始生。如《靈樞·百病始生》曰:“是故虛邪之中人也,始于皮毛……入則抵深,……留而不去,則傳舍于絡(luò)脈,在絡(luò)之時,痛于肌肉?!薄鹅`樞·終始》云:“久病者,邪氣入深”,指出外邪可以由皮毛向里,不斷深入傳至絡(luò)脈。此外,《靈樞·百病始生》又曰:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血?!边@表明《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅存在此學(xué)說思想,還描述絡(luò)脈損傷分陰陽絡(luò)。漢代張仲景認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)”在疾病的發(fā)生、發(fā)展和傳變中起到重要作用,提出“經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑”的傳變規(guī)律和“絡(luò)脈瘀阻”等病機[6],首創(chuàng)活血通絡(luò)法治療疾病,為“久病入絡(luò)”學(xué)說的產(chǎn)生確立了辨治基礎(chǔ)。清代葉天士在繼承和發(fā)展前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,明確提出“久病入絡(luò)”學(xué)說,并多次在《臨證指南醫(yī)案》中提及“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”等觀點,并且還提出“陰絡(luò)”“陽絡(luò)”之分,認(rèn)為“陰絡(luò)即臟腑囊下之絡(luò)”,即“胃絡(luò)”“膽絡(luò)”等。

    久病,即頑疾,是指一些病程較長、病情反復(fù)、纏綿難愈的慢性疾病。“絡(luò)”即絡(luò)脈,分為陰絡(luò)與陽絡(luò):陽絡(luò)即散布于體表之絡(luò),陰絡(luò)則散布于臟腑區(qū)域?!熬貌∪虢j(luò)”理論表明,絡(luò)病是一個陽絡(luò)—經(jīng)脈—陰絡(luò)的傳變過程,同時也深刻揭示疾病是由氣到血、由淺入深、由功能性病變到器質(zhì)性病變的演變過程[7]。

    2 “久病入絡(luò)”與胃癌前病變的相關(guān)性

    2.1 胃絡(luò)的生理病理特點 胃絡(luò)是從足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)上支橫別出,逐層細(xì)分,由孫絡(luò)和別絡(luò)組成的,縱橫交貫,呈網(wǎng)格狀散布于胃腑及其他相關(guān)組織。正如《靈樞·脈度》所云:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫。”以及《靈樞·經(jīng)脈》所曰:“足太陰之別,名曰公孫。……別走陽明。其別者入絡(luò)腸胃?!蔽父芗{和腐熟水谷,有“水谷之?!敝Q;脾臟主運化,主統(tǒng)血;脾胃納運協(xié)調(diào),能將水谷化為精微,化生精、氣、血、津液,此時需要借助胃絡(luò)將氣、血、津液輸布和滲灌到臟腑周圍。《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道。”《靈樞·衛(wèi)氣失?!分赋觯骸把獨庵敚斢谥T絡(luò)?!闭f明絡(luò)脈是胃、脾、肺等臟腑之間進行津液布散的通道和載體。在西醫(yī)解剖學(xué)中,胃黏膜下組織中含有豐富的血管叢,縱橫交錯,這與胃絡(luò)的分布特點相似。胃絡(luò)不僅能夠運行氣血津液和聯(lián)絡(luò)臟腑,也具備循經(jīng)由淺入深傳變邪氣的能力。因此,當(dāng)機體遭受外感邪氣后,邪氣可由經(jīng)脈系統(tǒng)由表入里,影響胃絡(luò)氣血,氣機失常,血行不暢,痰凝血瘀,胃絡(luò)閉阻,久則又會因虛致瘀,造成胃絡(luò)損傷。

    2.2 胃癌前病變符合“久病入絡(luò)”的致病特點 “久病入絡(luò)”一般指病情反復(fù)發(fā)作,病程日久,纏綿不愈的難治性慢性疾病[8]。依據(jù)中醫(yī)病機學(xué)說,疾病久而不治,機體正氣漸虛,痰、瘀、毒等壅滯絡(luò)脈,瘀塞結(jié)聚而易成有形之積。因此,絡(luò)病往往具有易滯、易瘀、易積的特點。胃癌前病變是一種病理學(xué)概念,是伴存于慢性萎縮性胃炎的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)不同程度的胃黏膜損傷。臨床中胃癌前病變患者可見上腹部疼痛、飽脹、食欲不振、堵悶感、反酸、噯氣等癥狀,這些癥狀易反復(fù)發(fā)作。胃癌前病變患者好發(fā)年齡為60~69歲[9],此年齡階段的患者年過花甲,正氣不足,外邪侵入機體而不易發(fā)現(xiàn),隨之邪氣漸長,正氣漸衰,加之絡(luò)脈纖小細(xì)微,迂曲狹窄,非尋常藥物所能及,如失治誤治,則病情纏綿且難治。故胃癌前病變具有難治性、纏綿性、復(fù)發(fā)性的特點。胃絡(luò)由經(jīng)脈分出,氣血漸少,血流漸緩,外邪侵襲更易凝滯、更難排出,久則絡(luò)脈不通而瘀血生,氣不化津痰自生,痰瘀互結(jié),絡(luò)脈阻塞而成積滯。因此,胃癌前病變具有易瘀、易滯、易積的特點。胃癌前病變歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇,《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中描述:“此因久病胃痛,瘀血積于胃絡(luò)”“經(jīng)幾年宿病,病必在絡(luò)”,表明胃癌前病變病在胃絡(luò),是以脾虛絡(luò)阻毒損為特征性表現(xiàn)的絡(luò)病。

    3 基于“久病入絡(luò)”辨析胃癌前病變的發(fā)病機制

    胃癌前病變病機復(fù)雜多變,虛、痰、瘀、毒等是其病情發(fā)生和進展中常見的病理產(chǎn)物,胃絡(luò)則是最容易受累以及病邪傳變、化生之地。現(xiàn)總結(jié)當(dāng)代醫(yī)家對胃癌前病變的認(rèn)識,并結(jié)合“久病入絡(luò)”理論探析胃癌前病變的發(fā)病機制。

    3.1 脾胃虛弱,絡(luò)氣化滯阻胃絡(luò) 脾胃虛弱是胃癌前病變發(fā)病之根本。脾胃為后天之本,氣血生化之源。胃絡(luò)中氣血正常的化生和運行,可以發(fā)揮“正氣存內(nèi),邪不可干”的抗邪作用。正如《金匱要略方論》曰:“四季脾旺不受邪”,指出脾胃功能正常,可抵抗邪氣入侵,病情輕微易痊愈,反之則出現(xiàn)內(nèi)傷脾胃、百病由生的現(xiàn)象。脾胃虛弱病因多樣,或因素體先天不足,后天失養(yǎng),加之勞倦內(nèi)傷,造成脾胃受損;或因外感寒濕等邪侵襲脾胃,脾胃氣機升降失調(diào),胃氣受阻;或因情志不暢,肝失疏泄,脾失健運,胃絡(luò)氣滯而發(fā)病。胃癌前病變初期因外邪或內(nèi)傷導(dǎo)致脾胃虛弱,胃絡(luò)氣機升降失調(diào),氣血化生乏源,胃絡(luò)空虛,氣不行津則生病理產(chǎn)物,呈現(xiàn)出絡(luò)氣郁滯和虛滯的現(xiàn)象。臨床中胃癌前病變患者多表現(xiàn)為上腹部隱痛、時有脹滿、大便多不成形、神疲乏力、胸脅脹滿、噯氣反酸等脾胃虛弱證兼見肝胃不和證。徐晴等[10]認(rèn)為,胃癌前病變始終表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜的病理現(xiàn)象,脾虛是其發(fā)病基礎(chǔ),脾虛所致病理產(chǎn)物是其進展的重要因素。張聲生認(rèn)為,脾胃虛弱是胃癌前病變發(fā)生的本源,在胃黏膜病變發(fā)生發(fā)展成胃癌前病變的進程中發(fā)揮著主要作用[11]。胃癌前病變主要由脾胃虛弱引起絡(luò)氣郁虛阻滯胃絡(luò)而發(fā)病,同時也貫穿疾病始終,故認(rèn)為脾胃虛弱是胃癌前病變發(fā)病之根本。在臨床用藥中,多使用人參、黨參、白術(shù)、黃芪等健脾益氣扶正的藥物,輔以柴胡、香附等舒暢氣機的藥物,起到補而不滯的效果。

    3.2 痰瘀互結(jié),諸邪化積聚胃絡(luò) 瘀阻胃絡(luò)是胃癌前病變發(fā)病之關(guān)鍵。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng),并且胃腑喜通降,這些是胃絡(luò)容易形成瘀血的病理基礎(chǔ)[12]。氣行則血行,氣滯則血瘀,氣的運行可以推動血液的運行,氣虛和氣機郁滯則不利于血液的運行而產(chǎn)生瘀血。胃癌前病變是以脾胃虛弱為發(fā)病之本,隨著病情不斷發(fā)展,脾胃虛弱程度加重,氣機升降失調(diào)加劇,津液的輸布、排泄障礙而生痰,氣機不暢日久而化瘀,痰瘀互結(jié),繼而痰瘀郁而化熱,或者脾陽虛損,寒濕內(nèi)生,諸邪膠結(jié),久病由氣入血,導(dǎo)致胃絡(luò)閉阻。正如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云:“胃痛日久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”“邪與氣血兩凝,結(jié)聚絡(luò)脈”。此期胃癌前病變患者常見胃脘部疼痛不適,時有針刺樣疼痛,胃納欠佳,胸滿痞塞,大便時稀時干,或見嘈雜反酸、口干口苦、舌質(zhì)紫黯有瘀點或瘀斑等表現(xiàn)。黃柳向認(rèn)為,氣滯、痰凝、血瘀既是胃癌前病變的病因,又是胃、脾、肝功能失調(diào)所出現(xiàn)的病理結(jié)果,三者可相交致病,是此病的發(fā)病之標(biāo)[13]。蔡淦推崇痰瘀致病論,認(rèn)為長期胃病的患者,都是因為痰瘀所致,胃癌前病變的病機關(guān)鍵是氣滯痰阻絡(luò)瘀[14]。此階段因機體脾胃虛弱,無力抗邪,諸邪于胃絡(luò)中與瘀血膠結(jié)阻滯胃絡(luò),造成胃體失養(yǎng),胃黏膜萎縮,故認(rèn)為瘀阻胃絡(luò)是胃癌前病變發(fā)病之關(guān)鍵。在診療用藥中,多選用川芎、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀散結(jié)之藥。

    3.3 胃虛陰損,諸邪化毒損胃絡(luò) 毒損胃絡(luò)是胃癌前病變轉(zhuǎn)歸之樞紐。毒損胃絡(luò)發(fā)生在胃癌前病變的后期,此毒并不是單一因素,而是多種邪氣參與,毒邪致病是以功能受損,傷及臟腑,敗壞形質(zhì)為表現(xiàn)特征[15]。隨著胃癌前病變病情不斷進展,胃絡(luò)瘀阻加重津液化生障礙,胃陰虛損明顯,津虧無以充盈脈道,使得血液又運行不暢,停滯成瘀,絡(luò)中血虛津虧,胃黏膜萎縮加重導(dǎo)致惡性循環(huán)。隨著病程遷延,歷經(jīng)數(shù)年的病情演變,瘀血、痰濁、寒濕、濕熱等邪在脈中相互搏結(jié),化成“毒”邪。正如《金匱要略心典》所述:“毒,邪氣蘊結(jié)不解之謂?!倍拘霸诮j(luò)中陰液不足的基礎(chǔ)上,日久可結(jié)聚成積,進一步損傷胃絡(luò)。《靈樞·百病始生》曰:“壯人無積,虛則有之?!北砻髡龤馓摀p之人,其體內(nèi)邪毒蘊結(jié)日久可產(chǎn)生有形之積。此期胃癌前病變部分患者可見上腹部疼痛加重,痛如針刺,胃納不佳,口干咽燥,形體消瘦,面色晦暗,四肢乏力,舌質(zhì)暗等表現(xiàn)。安曉英[16]認(rèn)為胃絡(luò)瘀血型萎縮性胃炎的病理基礎(chǔ)是脾胃氣虛,病機關(guān)鍵是外感之毒和內(nèi)生之毒,血瘀貫穿此病的始終。張聲生認(rèn)為胃癌前病變患者因未及時排出體內(nèi)病理產(chǎn)物,日久則會出現(xiàn)滯結(jié)不解、滯盛成毒入絡(luò),毒腐成瘡,瘀結(jié)成積[17]。此階段的診療中,若能及時化瘀解毒通絡(luò)、扶正滋陰養(yǎng)絡(luò)則能阻止胃癌前病變進一步進展,反之則進展成胃癌。在臨床用藥中,多采用穿山甲、蜈蚣、干地龍等活血破瘀之品,配伍適量沙參、石斛、麥冬等滋陰之藥,避免耗血傷陰的現(xiàn)象,同時也會加入白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮等清熱解毒、化瘀藥物,共奏化毒瘀、滋胃絡(luò)之效。

    在胃癌前病變發(fā)生發(fā)展過程中,脾胃虛弱是其發(fā)病之根本,瘀阻胃絡(luò)是其發(fā)病之關(guān)鍵,毒損胃絡(luò)是其轉(zhuǎn)歸之樞紐,亦符合絡(luò)病“絡(luò)虛—絡(luò)瘀—絡(luò)損”的發(fā)病特點。

    4 胃癌前病變的治療

    對于胃癌前病變,虛、瘀、毒是其發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,胃絡(luò)空虛瘀阻是其主要的病理特征。疾病初期,以脾胃虛弱為主,出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯和虛滯的病理狀態(tài);隨著疾病的進展,絡(luò)中痰瘀膠結(jié),瘀阻胃絡(luò),繼而胃陰虛損,絡(luò)中諸邪蘊久化毒,損傷胃絡(luò)。治療上,遵循葉天士在治療胃脘痛時“通補為宜,守補則謬”的觀點,應(yīng)寓通于補,配合宣通的藥物。邢練軍從“久病入絡(luò)”理論著手,自擬“疏調(diào)和胃截逆方”治療胃癌前病變。此方是在健脾和胃、疏暢肝氣的基礎(chǔ)上,加上當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥,可適量配伍搜經(jīng)通絡(luò)的蟲類藥,如地龍、僵蠶、全蝎;活血化瘀也勿忘潤養(yǎng),沙參、麥冬、石斛等滋陰藥的使用,可濡潤胃絡(luò),促進絡(luò)血運行,以防行氣化瘀通絡(luò)藥傷陰耗血。同時,臨證要審證求因,分清寒熱虛實、標(biāo)本緩急,靈活使用相應(yīng)治法,化裁選方用藥。

    綜上,胃癌前病變是消化系統(tǒng)中難治病和多發(fā)病,病因多樣,病機復(fù)雜多變,癥狀反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論能更好地闡釋慢性萎縮性胃炎胃癌前病變的中醫(yī)發(fā)病機制。此病的病位在胃絡(luò),絡(luò)氣郁虛、痰瘀互結(jié)、毒損胃絡(luò)是其發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的病機關(guān)鍵。臨床用此來指導(dǎo)胃癌前病變的臨床辨證,以期久病緩圖,促進機體康復(fù)。

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