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    慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證候分布與胃黏膜病理變化的相關(guān)性研究?

    2021-05-27 08:51:42王少麗白宇寧倪媛元姬航宇陳亞光
    關(guān)鍵詞:胃絡(luò)肝胃腺體

    王少麗,白宇寧,倪媛元,姬航宇,陳亞光,劉 震

    (中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

    慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜層變薄或腸上皮化生(intestinal metaplasia, IM)、異型增生(dysplasia, Dys)/上皮內(nèi)瘤變?yōu)椴±硖攸c(diǎn),發(fā)病率及檢出率隨年齡增長而增加[1], 并有低齡化及發(fā)病率逐年上升趨勢[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CAG的發(fā)生是幽門螺桿菌感染、環(huán)境因素和遺傳因素等共同作用的結(jié)果[3],屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇,認(rèn)為其病位在胃,病性本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。前期國內(nèi)臨床研究顯示,CAG胃黏膜病理改變與中醫(yī)證型存在一定的相關(guān)性[4-5]。本研究擬采用橫斷面研究方法,通過對402例CAG患者的臨床資料進(jìn)行分析,總結(jié)CAG的中醫(yī)證型分布規(guī)律及與胃黏膜病理變化的相關(guān)性,以為CAG的臨床診治及預(yù)后研究提供客觀依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 病例來源

    選取2016年5月至2019年4月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院門診就診的CAG患者,共收集合格病例資料402份。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006年《中國慢性胃炎共識(shí)意見》[6]中制定的CAG診斷標(biāo)準(zhǔn);胃鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療試行意見》[7];胃黏膜病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《中國慢性胃炎共識(shí)意見·上?!分小奥晕秆椎牟±碓\斷標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

    1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考2010年《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》[9]中CAG中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn),共分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀阻證、胃陰不足證6個(gè)證型。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    具有臨床癥狀并于納入前胃鏡病理檢查證實(shí),存在CAG和(或)伴IM或(及)Dys/上皮內(nèi)瘤變者;依從性好;簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    胃鏡及病理檢查證實(shí)已屬于癌變或CAG伴上消化道手術(shù)史者;妊娠或哺乳期婦女;合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或精神分裂癥等不能配合者;對自我癥狀敘述不清或調(diào)查不配合者。

    1.5 研究方法

    采用橫斷面研究方法,以CAG患者為研究對象,通過臨床病例調(diào)查表進(jìn)行患者臨床資料信息的采集。

    1.5.1 臨床病例調(diào)查表的制定 制定詳細(xì)完整的臨床病例調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容主要包括一般情況(如姓名、性別、年齡、病程等);主要癥狀、舌、脈、中醫(yī)證候;電子胃鏡征象及病理組織學(xué)改變。

    1.5.2 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員,臨床病例調(diào)查表中一般資料、癥狀等由課題組成員協(xié)助患者填寫,采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)查方法,以確保研究資料的一致性和真實(shí)性;電子胃鏡診斷及病理檢查診斷由課題組成員填寫;調(diào)查表填寫后由課題組主要研究者根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)確定納入患者的中醫(yī)證候診斷。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    402例CAG患者,年齡在25~81歲之間,年齡中位數(shù)59歲;病程在0.50~242個(gè)月之間,病程中位數(shù)為9個(gè)月;男性患者189例(47.00%),女性患者213例(53.00%);胃黏膜病理組織學(xué)顯示,胃黏膜腺體萎縮患者218例(54.20%),胃黏膜IM患者359例(89.30%),胃黏膜Dys/上皮內(nèi)瘤變患者112例(27.90%)。

    2.2 中醫(yī)證型分布情況

    表1示,納入患者中的中醫(yī)證型分布頻次從高至低依次為脾胃虛弱證(60.00%)、肝胃氣滯證(51.20%)、脾胃濕熱證(47.80%)、胃絡(luò)瘀阻證(40.30%)、肝胃郁熱證(17.90%)和胃陰不足證(15.70%)。

    表1 CAG患者中醫(yī)證型分布比較

    表2示,納入患者的中醫(yī)證候多為復(fù)合、兼夾證型。其中兼夾5種證型者1例(0.25%),兼夾4種證型者32例(7.96%),兼夾3種證型者130例(32.34%),兼夾2種證型者174例(43.28%),單一證型者65例(16.17%)。

    2.3 胃黏膜腺體萎縮與中醫(yī)證型相關(guān)性分析

    2.3.1 單因素分析 依據(jù)患者腺體是否存在萎縮,將402例患者分為腺體萎縮組218例和腺體非萎縮組184例。表3示,與腺體非萎縮組比較,腺體萎縮患者中醫(yī)證型中脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證比例較高,2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014,P=0.002);中醫(yī)證型肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、胃陰不足證在2組患者中所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.689,P=0.616,P=0.069,P=0.099)。

    2.3.2 相關(guān)性分析 以患者胃黏膜腺體是否存在萎縮作為應(yīng)變量,將單因素分析中P<0.10的變量(脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證、肝胃郁熱證、胃陰不足證)作為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。表4示,中醫(yī)證型胃絡(luò)瘀阻證與腺體是否發(fā)生萎縮呈正相關(guān)[OR=1.814,95%CI(1.201, 2.741),P=0.005],但目前尚不能得出脾胃虛弱證、肝胃郁熱證、胃陰不足證與腺體萎縮呈相關(guān)關(guān)系的結(jié)論[OR=1.427,95%CI(0.927, 2.198),P=0.107;OR=0.711,95%CI(0.414, 1.220),P=0.216;OR=0.752,95%CI(0.427, 1.326),P=0.325]。

    表2 CAG患者中醫(yī)復(fù)合證型分布比較[例(%)]

    表3 胃黏膜腺體萎縮患者中醫(yī)證型單因素分析比較 N(%)

    表4 胃黏膜腺體萎縮與中醫(yī)證型相關(guān)性分析比較

    2.4 胃黏膜IM與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

    2.4.1 單因素分析 依據(jù)胃黏膜是否存在IM,將402例患者分為IM組359例和非IM組43例。表5示,與非IM組比較,IM患者中醫(yī)證型胃絡(luò)瘀阻證比例較高,2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048);中醫(yī)證型肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、胃陰不足證在2組患者中所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.201,P=1.000,P=0.836,P=1.000,P=0.656)。

    表5 胃黏膜IM患者中醫(yī)證型單因素分析比較[例(%)]

    2.4.2 相關(guān)性分析 以患者胃黏膜是否IM作為應(yīng)變量,將單因素分析中P<0.10的變量(胃絡(luò)瘀阻證)作為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。表6示,中醫(yī)證型胃絡(luò)瘀阻證與胃黏膜是否發(fā)生IM呈正相關(guān)[OR=2.112,95%CI(1.032, 4.323),P=0.041]。

    2.5 胃黏膜Dys與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

    2.5.1 單因素分析 依據(jù)胃黏膜是否存在Dys,將402例患者分為Dys組(N=112)和非Dys組(N=290)。表7示,中醫(yī)證型脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證、脾胃濕熱證、胃陰不足證在黏膜Dys組、非Dys組患者中所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,P<0.001,P=0.045,P=0.022);中醫(yī)證型肝胃氣滯證、肝胃郁熱證在2組患者中所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.318,P=0.110)。

    表6 胃黏膜IM與中醫(yī)證型相關(guān)性分析比較

    表7 胃黏膜Dys患者中醫(yī)證型單因素分析[例(%)]

    2.5.2 相關(guān)性分析 以胃黏膜是否Dys作為應(yīng)變量,將單因素分析中P<0.10的變量(脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證、脾胃濕熱證、胃陰不足證)作為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。表8示,中醫(yī)證型脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證與胃黏膜是否Dys呈正相關(guān)[OR=3.118,95%CI(1.785, 5.447),P<0.001;OR=5.487,95%CI(3.348, 8.994),P<0.001];目前尚不能得出脾胃濕熱證、胃陰不足證與胃黏膜是否發(fā)生Dys呈相關(guān)關(guān)系的結(jié)論[OR=0.647,95%CI(0.391, 1.073),P=0.091;OR=0.555,95%CI(0.246, 1.251),P=0.156]。

    表8 胃黏膜Dys與中醫(yī)證型相關(guān)性分析比較

    3 討論

    在“正常胃黏膜→非萎縮性胃炎→CAG、IM→Dys→胃癌”Correa模式中,CAG為胃癌前疾病之一[10],在此基礎(chǔ)上伴發(fā)胃黏膜上皮Dys/上皮內(nèi)瘤變則被視為癌前病變[11]。CAG臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床診斷主要依賴電子內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查,且病理組織學(xué)檢查是診斷CAG病情嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。既往研究顯示,不同內(nèi)鏡表現(xiàn)及其病理嚴(yán)重程度與CAG臨床癥狀之間無相關(guān)性[12],探索CAG胃黏膜病理變化相關(guān)影響因素,實(shí)現(xiàn)對CAG早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù),對胃癌的預(yù)防及預(yù)后意義重大[13]。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG病位在胃,與肝脾相關(guān),其病因多與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等有關(guān)。目前,不同醫(yī)家對CAG的病因病機(jī)雖各有認(rèn)識(shí),但基本認(rèn)同本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是CAG的主要病機(jī)[14]。本研究分析了CAG的中醫(yī)證型分布規(guī)律,發(fā)現(xiàn)CAG患者中醫(yī)證候多為復(fù)合、兼夾證型,其證型分布頻次由高至低依次為脾胃虛弱證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀阻證、肝胃郁熱證和胃陰不足證。該結(jié)果提示,CAG以虛證及虛實(shí)夾雜證居多,虛實(shí)夾雜是CAG的基本病機(jī),脾胃虛弱是CAG最主要的本虛病機(jī)。蔡悅青[15]、宗湘裕[16]等分別探討了CAG的中醫(yī)證型分布特點(diǎn),均發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證在CAG患者中占比最高,與本研究結(jié)果一致。丁成華[17]等對122篇文獻(xiàn)中CAG的病機(jī)與證候分布規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與歸納,發(fā)現(xiàn)CAG中醫(yī)證候以脾胃虛弱所占比例最大,其次為肝胃不和證。該研究結(jié)果與本研究亦基本一致。趙曉丹[18]等分析了431例CAG患者的證型分布規(guī)律,研究結(jié)果顯示CAG各證型出現(xiàn)頻率由高至低依次為脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀血證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證和胃陰不足證。與本研究結(jié)果基本類同。本研究胃絡(luò)瘀阻證所占比例相對較低,可能與納入研究對象的病程長短及胃黏膜病理改變程度不同有關(guān)。

    基于胃黏膜腺體的不同病理變化,本研究發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證在腺體萎縮者中所占比例相對較高,胃絡(luò)瘀阻證在IM者中占比較高,脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證在黏膜Dys者中所占比例相對較高。通過Logistic回歸進(jìn)一步分析中醫(yī)證型與胃黏膜病理變化的相關(guān)性,本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型胃絡(luò)瘀阻證與腺體是否發(fā)生萎縮呈正相關(guān),胃絡(luò)瘀阻證與胃黏膜IM呈正相關(guān),脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證與胃黏膜發(fā)生Dys呈正相關(guān)。該研究結(jié)果進(jìn)一步說明,CAG胃黏膜病理演變與中醫(yī)證型、中醫(yī)病機(jī)間存在一定相關(guān)性,脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證與CAG的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系。有研究者[19]對CAG中醫(yī)證型與胃鏡、胃黏膜病理的相關(guān)性進(jìn)行了探討,發(fā)現(xiàn)CAG病理演變與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性,其中血瘀與CAG的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,是引發(fā)胃癌的重要環(huán)節(jié)。程若東等[20]以CAG伴胃黏膜Dys和/或IM患者為研究對象,研究發(fā)現(xiàn)胃黏膜腺體萎縮、IM與脾胃虛弱證相關(guān)性大,胃黏膜Dys與胃絡(luò)瘀阻證相關(guān)性大。上述2項(xiàng)研究結(jié)果與本研究基本一致,說明CAG、癌前病變、胃癌病程漫長,病機(jī)演變虛實(shí)錯(cuò)雜,脾胃虛弱為重要的發(fā)病基礎(chǔ),胃絡(luò)瘀阻是貫穿疾病始終的關(guān)鍵病理特征。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾胃為后天之本,氣血化生之源”,素體脾胃虛弱或飲食勞倦、情志刺激等致脾胃損傷,氣血生化乏源,久則胃體失養(yǎng)、萎而不榮漸至黏膜腺體萎縮形成CAG。因此,脾胃虛弱是CAG的發(fā)病之本。胃為多氣多血之腑,CAG遷延不愈,可由氣及血、久病入絡(luò)傷及胃絡(luò)。如《臨證指南醫(yī)案·積聚》云:“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血。[21]”瘀血為病,氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)脈阻塞。積于胃腑,胃絡(luò)瘀阻日久可漸漸形成有形之積,導(dǎo)致IM、Dys甚至胃癌的發(fā)生[22]。故血瘀是CAG較為關(guān)鍵的病理因素,胃絡(luò)瘀阻證是本病常見的中醫(yī)證型[23],也是重要的病機(jī)特征,貫穿于CAG及癌前病變的病變過程中。

    本研究探討了CAG中醫(yī)證候分布與胃黏膜病理變化的相關(guān)性并存在以下不足之處:①本研究旨在從臨床研究角度分析中醫(yī)證型與胃黏膜病理變化的相關(guān)性,未對CAG中醫(yī)證候形成的具體機(jī)制進(jìn)行深入研究;②本研究僅為橫斷面研究,病例來源單一,納入研究樣本量有限,存在選擇性偏倚的可能。因此,今后工作中應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的橫斷面研究與隊(duì)列研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證CAG中醫(yī)證候分布規(guī)律及與胃黏膜病理變化的相關(guān)性,更好地把握CAG的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,指導(dǎo)該病的辨證施治。

    綜上所述,CAG的中醫(yī)證候多為復(fù)合、兼夾證型,病性虛實(shí)夾雜,且胃黏膜腺體萎縮、IM和Dys的病理變化與中醫(yī)證型脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證間存在一定的相關(guān)性。本研究可為CAG中醫(yī)證型的客觀化研究提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù),對CAG的干預(yù)、預(yù)后及胃癌的早期預(yù)防研究亦具有一定的參考意義。

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