質(zhì)控預(yù)警系統(tǒng)在重癥患兒連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

楊美菊 林亞芬

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (泉州 362000)

連續(xù)性血液凈化是目前救治危重癥患兒的主要手段之一，其基本原理就是通過(guò)對(duì)危重癥患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒素產(chǎn)物、水分或者炎性介質(zhì)等進(jìn)行緩慢持續(xù)地清除，從而使患兒體內(nèi)的水電解質(zhì)水平重新達(dá)到平衡狀態(tài)，以此來(lái)保證患兒的血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定[1]。盡管連續(xù)性血液凈化的技術(shù)手段逐漸趨于成熟，但患兒體外循環(huán)凝血仍然是保持連續(xù)性的一大阻礙，由于血液凝固也嚴(yán)重影響著后續(xù)治療進(jìn)度，并產(chǎn)生更多的治療費(fèi)用[2]。并且對(duì)于重癥患兒而言，由于長(zhǎng)期的臥床導(dǎo)致血栓發(fā)生率較正常人偏高，進(jìn)而也加劇了在進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，而且有研究表明體外循環(huán)凝血的主要因素就是由于治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)不到位，由于護(hù)士處理報(bào)警的延時(shí)導(dǎo)致血泵停轉(zhuǎn)，進(jìn)而大大增加了凝血的可能性[3]。因此，本文基于質(zhì)控預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)可能發(fā)生的失誤或者偏差進(jìn)行提前的預(yù)判，通過(guò)質(zhì)量控制方案對(duì)影響結(jié)果的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于2020年1月—2021年12月在我院進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療的共80例重癥患兒作為本次研究對(duì)象，根據(jù)臨床護(hù)理方案的差異性將80例患兒隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行預(yù)警系統(tǒng)質(zhì)量控制，本次研究分組及護(hù)理方案均經(jīng)我院倫理委員審核批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：2022年倫審第4號(hào))。研究組患兒年齡為44天～9歲，平均年齡為(3.29±1.67)歲，其中男性患兒22例，女性患兒18例。對(duì)照組患兒年齡為1～9歲，平均年齡為(3.32±1.62)歲，其中男患兒21例，女患兒19例。另外所有患兒的性別、年齡等基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)性管理，包括對(duì)患兒的臥床體位進(jìn)行擺放、單位時(shí)間內(nèi)監(jiān)測(cè)記錄患兒生命體征并及時(shí)更換抗凝劑等操作。

研究組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行預(yù)警系統(tǒng)質(zhì)量控制，具體如下：

(1)制定連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單。成立一支經(jīng)血液凈化專業(yè)培訓(xùn)過(guò)且包含護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)及管床護(hù)士等的預(yù)警質(zhì)控小組，小組成員基于前期體外循環(huán)凝血影響因素的歸納并總結(jié)近3年時(shí)間內(nèi)我院實(shí)行連續(xù)性血液凈化治療的全部資料，對(duì)影響體外循環(huán)凝血的報(bào)警處理及操作等進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)。最終確定連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單主要應(yīng)該包含如下三個(gè)部分：第一部分主要包含患兒、血管通路、體外循環(huán)凝血程度及壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，統(tǒng)計(jì)以上各個(gè)維度可導(dǎo)致報(bào)警的可能性；第二部分則為報(bào)警處理指引，將可能出現(xiàn)的動(dòng)脈壓報(bào)警、靜脈壓報(bào)警、空氣報(bào)警或者漏血報(bào)警等進(jìn)行報(bào)警信息的歸納，從而具體分析各項(xiàng)報(bào)警發(fā)生的原因及應(yīng)對(duì)方案；第三部分則為詳細(xì)的巡視記錄信息，包括三級(jí)質(zhì)控人員具體的巡視時(shí)間、發(fā)現(xiàn)預(yù)警問(wèn)題的類型及處理預(yù)警的方式等進(jìn)行詳細(xì)的跟蹤記錄。

(2)實(shí)施過(guò)程質(zhì)量控制方案。過(guò)程質(zhì)量控制方案的確定和實(shí)施由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行牽頭，具體培訓(xùn)關(guān)于機(jī)器報(bào)警和體外循環(huán)凝血的相關(guān)因素及預(yù)警巡視單的各類項(xiàng)目的含義和具體解決方案的實(shí)施情況，再由護(hù)理組長(zhǎng)和管床護(hù)士對(duì)三級(jí)過(guò)程質(zhì)量控制方案進(jìn)行具體的操作落實(shí)。①管床護(hù)士對(duì)巡視單中的項(xiàng)目進(jìn)行每30 min一次的巡視簽字，當(dāng)出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，進(jìn)行及時(shí)的操作處理，如遇疑問(wèn)則向護(hù)士長(zhǎng)或者護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行咨詢；②護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)管床護(hù)士的工作進(jìn)行每2 h一次的檢查，包括管床護(hù)士對(duì)報(bào)警處理的及時(shí)性、處理結(jié)果的有效性及處理措施的妥當(dāng)性等，并及時(shí)對(duì)管床護(hù)士的處理方式進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)；③護(hù)士長(zhǎng)則進(jìn)行每日2次的追蹤檢查，包括對(duì)白班和夜班預(yù)警處理的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，按照相關(guān)指標(biāo)處理結(jié)果對(duì)其進(jìn)行排名，再按照具體排名進(jìn)行持續(xù)性的質(zhì)控和收集管床護(hù)士和護(hù)理組長(zhǎng)的信息反饋，反復(fù)研究完善質(zhì)控方案。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)安排專人對(duì)2組患兒連續(xù)性血液凈化中濾器使用時(shí)長(zhǎng)及報(bào)警頻次進(jìn)行記錄，另外再對(duì)非計(jì)劃下機(jī)的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；(2)記錄2組患兒在<8 h、8～24 h及>24 h不同治療時(shí)間段內(nèi)的濾器凝血病例數(shù)，將單位時(shí)間段內(nèi)的濾器凝血病例數(shù)與單位時(shí)間段內(nèi)使用濾器的總例數(shù)進(jìn)行相除而得到的值就是濾器凝血發(fā)生率；(3)2組患兒家屬對(duì)護(hù)理滿意程度可以分為不滿意、一般滿意和非常滿意，護(hù)理滿意度=(一般滿意病例數(shù)+非常滿意病例數(shù))/該組病例總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式來(lái)度量，組間數(shù)據(jù)的差異性行t檢驗(yàn)來(lái)分析，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料使用百分率(%)來(lái)體現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒連續(xù)性血液凈化治療時(shí)長(zhǎng)及報(bào)警頻次對(duì)比分析

通過(guò)記錄2組患兒連續(xù)性血液凈化治療時(shí)及報(bào)警頻次，得出具體數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。研究組平均報(bào)警頻次為(8.60±3.35)，低于對(duì)照組(16.52±7.41)的報(bào)警頻次。而研究組的治療時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患兒連續(xù)性血液凈化治療時(shí)長(zhǎng)及報(bào)警頻次對(duì)比分析

2.2 2組患兒在不同治療時(shí)間段內(nèi)濾器凝血發(fā)生率對(duì)比分析

通過(guò)分別記錄2組患兒在<8 h、8～24 h及>24 h不同治療時(shí)間段內(nèi)的濾器凝血病例數(shù)，進(jìn)而得到不同時(shí)間段內(nèi)濾器凝血發(fā)生率的具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。研究組患兒在進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療的過(guò)程中在8～24 h及>24 h濾器的凝血發(fā)生率低于對(duì)照組。

表2 2組患兒在不同治療時(shí)間段內(nèi)濾器凝血發(fā)生率對(duì)比分析[n=40，n(%)]

2.3 2組非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生情況對(duì)比分析

為2組非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生情況對(duì)比分析，可見(jiàn)研究組正常下機(jī)率更高，非計(jì)劃下機(jī)率較低，具體見(jiàn)表3。

表3 2組非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生情況對(duì)比分析 [n=40，n(%)]

2.4 2組患兒家屬護(hù)理滿意度對(duì)比分析

記錄分析2組患兒家屬的護(hù)理滿意度，研究組和對(duì)照組護(hù)理滿意度分別為92.50%和75.00%，χ2=4.728，P=0.021，組間對(duì)比有較明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。

表4 2組患兒護(hù)理滿意度對(duì)比 [n=40，n(%)]

3 討 論

對(duì)重癥患兒的治療方法中，連續(xù)性血液凈化是比較常見(jiàn)且效果較為顯著的治療方法，一定程度上可以有效改善患兒的身體狀況，對(duì)延緩生存時(shí)間有著很好的促進(jìn)作用。有相關(guān)研究表明[4]，抗凝技術(shù)的優(yōu)化也是保證血液連續(xù)性凈化的關(guān)鍵操作，如不給予重視，則會(huì)導(dǎo)致在治療過(guò)程中濾器及管路的凝血，加大患兒的治療風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)兒童連續(xù)性血液凈化治療發(fā)展較晚，僅在近十幾年間有了跨越式發(fā)展，并有了不同疾病治療場(chǎng)景的多樣化，療效較為顯著。對(duì)于重癥患兒連續(xù)性血液凈化治療的過(guò)程中，不僅要注重術(shù)前的心理指導(dǎo)、術(shù)中的器材安全以及術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)防，更重要的是關(guān)注患兒在各個(gè)時(shí)段的臨床狀態(tài)和生命體征，最大化體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理的專業(yè)程度。但是伴隨著護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變以及人們對(duì)護(hù)理需求的提升，這也為未來(lái)兒童連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理效果提出更高的要求，護(hù)理工作不僅體現(xiàn)在對(duì)問(wèn)題處理的及時(shí)程度和操作的規(guī)范性，而是對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的預(yù)判評(píng)估，從而最大化避免可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

質(zhì)控預(yù)警系統(tǒng)則是為解決前瞻性預(yù)判而發(fā)展的一種新型理念，以保證患兒生命安全的前提下，對(duì)影響連續(xù)性血液凈化治療的因素進(jìn)行評(píng)估，從而進(jìn)行事前的風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控操作[5]。預(yù)警理念在重癥患兒連續(xù)性血液凈化治療中通過(guò)前期對(duì)可能失誤的現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的識(shí)別，從而采用有效的干預(yù)性措施將事后處理提前為事前的預(yù)防的過(guò)程，從而使得在實(shí)施過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都能在可控的范圍內(nèi)進(jìn)行發(fā)展，實(shí)則是一種質(zhì)量提升的持續(xù)改進(jìn)。

在本次調(diào)研中可見(jiàn)，研究組的治療時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，研究組(32.54±6.73 h)較對(duì)照組(21.38±5.61 h)顯著延長(zhǎng)。此外，儲(chǔ)明月[6]在研究中與本調(diào)研采用了相同的策略，血液凈化治療時(shí)長(zhǎng)及報(bào)警頻次對(duì)比分析研究組連續(xù)性血液凈化治療時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,報(bào)警頻次少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患兒在不同治療時(shí)間段內(nèi)濾器凝血發(fā)生率對(duì)比分析研究組治療8～24 h及>24 h的過(guò)濾器凝血發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生情況對(duì)比分析研究組非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本次調(diào)研具有一致性。本研究中有效的三級(jí)質(zhì)控體系是促進(jìn)預(yù)警系統(tǒng)在重癥患兒連續(xù)性血液凈化治療結(jié)果的有力保障，先由管床護(hù)士根據(jù)巡視單的具體內(nèi)容進(jìn)行自我質(zhì)量控制，護(hù)理組長(zhǎng)再對(duì)管床護(hù)士的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行每小時(shí)2次的二級(jí)質(zhì)量管控，并對(duì)其預(yù)警處理的操作進(jìn)行指導(dǎo)和補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)白班和夜班的預(yù)警處理結(jié)果繼續(xù)進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量控制，更好的落實(shí)督察過(guò)程，并將質(zhì)量評(píng)價(jià)的信息反饋進(jìn)行更深層次的歸納總結(jié)，從而將質(zhì)量控制前移，不僅可以有效調(diào)動(dòng)一線管床護(hù)士的工作積極性，護(hù)理組長(zhǎng)也可以在參與檢查的過(guò)程中承接紐帶的作用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的同時(shí)又可以更好地與管床護(hù)士合作解決問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)則對(duì)檢查結(jié)果的疏漏和問(wèn)題關(guān)鍵所在作全局性的把控，形成三級(jí)質(zhì)控人員教學(xué)相長(zhǎng)的作用，有效促進(jìn)質(zhì)控預(yù)警系統(tǒng)在重癥患兒連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程的作用。

本研究中在對(duì)重癥患兒進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中應(yīng)用質(zhì)控預(yù)警系統(tǒng)具有較高的臨床使用價(jià)值，不僅可以有效降低報(bào)警頻次及濾器凝血發(fā)生率，而且對(duì)延長(zhǎng)治療時(shí)間有顯著的促進(jìn)作用，值得在今后連續(xù)血液凈化治療過(guò)程中大力推廣，而觸發(fā)預(yù)警系統(tǒng)報(bào)警的誘因眾多，后續(xù)還需在連續(xù)性血液凈化治療的過(guò)程中深入探究。