病案首頁ICD編碼的準(zhǔn)確率對DRGs付費影響

李小丹 梁嘉誠 鄺倩儀 楊鳳娟 胡朝暉 劉順娣 范曉琳 許名東

佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院病案室(佛山 528100)

病案首頁作為疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源，規(guī)范病案首頁疾病診斷國際疾病分類(international classification of diseases，ICD)編碼，提高DRGs入組的正確性，意義重大[1]。DRGs在醫(yī)療付費、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理、服務(wù)評價及績效評價等方面具有重要作用，DRGs將會助推醫(yī)院由以前的按數(shù)量付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘促|(zhì)量付費，醫(yī)生由經(jīng)驗醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)檠C醫(yī)療，按DRGs分值付費的模式可控制醫(yī)療費用的不合理上漲，促使醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本，有效利用醫(yī)療資源，提升醫(yī)院管理和服務(wù)質(zhì)量[2- 4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性研究，佛山市2019年成為按DRG付費國家試點城市之一，也是廣東省唯一入選城市，佛山市DRG付費試點工作緊跟國家試點的統(tǒng)一部署，結(jié)合佛山市DRG實際付費實踐，通過構(gòu)建DRG付費“激勵約束并進機制、溝通協(xié)商多元、過程管理創(chuàng)新”等多項工作機制，初步實現(xiàn)“付費精細化、管理規(guī)范化”；根據(jù)市醫(yī)保局、市社會保險基金管理局對我院2019年按病組分值付費年度清算的結(jié)果：疾病診治編碼準(zhǔn)確率為81.55%，醫(yī)保年度清算虧損2 812 804.7元?；仡櫺允占以菏屑壷攸c學(xué)科心血管內(nèi)科和脊柱關(guān)節(jié)外科病案首頁ICD編碼準(zhǔn)確率存在的問題，通過PDCA的方法對全院各臨床科室采取干預(yù)措施，再收集2020年心血管內(nèi)科和脊柱關(guān)節(jié)外科病案首頁ICD編碼的準(zhǔn)確率，進行對比分析，是否有成效。本研究經(jīng)佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批(倫理批件號：佛科倫理202018)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均為我院市基本醫(yī)療醫(yī)保病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：市外異地醫(yī)保病例、市內(nèi)生育醫(yī)保病例、市內(nèi)特病單議醫(yī)保病例和市內(nèi)工傷醫(yī)保病例。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 基本醫(yī)療病組名稱(主診斷)及準(zhǔn)確率、手術(shù)名稱(主手術(shù))及準(zhǔn)確率，對于不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療醫(yī)保病例，予以排除。

1.2.2 基本醫(yī)療病組名稱(主診斷)編碼名稱、手術(shù)名稱(主手術(shù))編碼名稱均采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)》第十次修訂本和《國際疾病分類手術(shù)與操作(ICD- 9-CM- 3)》第九版臨床修訂本為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 基本醫(yī)療醫(yī)保結(jié)算金額

基本醫(yī)療醫(yī)保結(jié)算金額數(shù)據(jù)均來自佛山市醫(yī)療保障局、佛山市社會保險基金管理局DRG付費年度清算數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

病案編碼準(zhǔn)確率和醫(yī)保年度結(jié)余采用Excel表對比，不同病組權(quán)重使用柱狀圖進行對比，心血管內(nèi)科和脊柱關(guān)節(jié)外科病案編碼缺陷評價使用R4.1.2軟件進行卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心血管內(nèi)科病案編碼干預(yù)前后缺陷評價對比

心血管內(nèi)科是市級重點?？?，代表內(nèi)科片區(qū)，查找2019年病案編碼準(zhǔn)確率整體偏低的原因。整體抽取心血管內(nèi)科2019年(干預(yù)前)市醫(yī)保病例2 473份和2020年(干預(yù)后)市醫(yī)保病例1 939份，查找2019年心血科內(nèi)科病案編碼準(zhǔn)確率偏低的原因。通過病案編碼缺陷評價指標(biāo)干預(yù)前后發(fā)現(xiàn)，影響DRGs分值付費權(quán)重最主要原因是選擇低分值主診斷、漏寫伴有合并癥的主診斷，其次為選擇低一級主手術(shù)名稱和漏寫手術(shù)和操作名稱。選擇低分值主診斷干預(yù)前占7.2%，干預(yù)后占0.7%(P<0.001)；漏寫伴有合并癥的主診斷干預(yù)前7.6%，干預(yù)后占0.8%(P<0.001)；疾病診斷與疾病的危重程度顯得尤為重要，見表1。

表1 心血管內(nèi)科病案編碼干預(yù)前后缺陷評價指標(biāo)比較

2.2 脊柱關(guān)節(jié)外科干預(yù)前后病案編碼缺陷評價對比

脊柱關(guān)節(jié)外科是市級重點專科，代表外科片區(qū)，查找2019年病案編碼準(zhǔn)確率整體偏低的原因。整體抽取脊柱關(guān)節(jié)外科2019年(干預(yù)前)市醫(yī)保病例572份和2020年(干預(yù)后)市醫(yī)保病例501份，查找2019年脊柱關(guān)節(jié)外科病案編碼準(zhǔn)確率偏低的原因。通過病案編碼缺陷評價指標(biāo)干預(yù)前后發(fā)現(xiàn)，影響DRGs分值付費權(quán)重最主要原因是選擇低分值主診斷、漏寫手術(shù)和操作名稱，其次為漏寫伴有合并癥的主診斷和選擇低一級主手術(shù)名稱。選擇低分值主診斷干預(yù)前占6.5%，干預(yù)后占1.4%(P<0.001)；漏寫手術(shù)和操作名稱干預(yù)前5.8%，干預(yù)后占1.7%(P<0.05)，疾病診斷和手術(shù)操作顯得更為重要，見表2。

表2 脊柱關(guān)節(jié)外科干預(yù)前后病案編碼缺陷評價指標(biāo)比較

2.3 干預(yù)前后病案編碼準(zhǔn)確率和DRGs分值付費結(jié)余對比

針對心血管內(nèi)科和脊柱關(guān)節(jié)外科案首頁疾病診斷ICD編碼缺陷評價指標(biāo)干預(yù)前后對比分析，以問題為導(dǎo)向，組織多輪培訓(xùn)、科室設(shè)置醫(yī)保專員、建立獎罰制度等，以三甲復(fù)評為契機，通過PDCA的方法對全院各臨床科室采取相應(yīng)的干預(yù)措施，結(jié)果顯示：心血管內(nèi)科病案編碼準(zhǔn)確率干預(yù)前后提高18.95%，醫(yī)保年度清算由虧損118.49萬元，提高到醫(yī)保結(jié)余227.35萬元；脊柱關(guān)節(jié)外科病案編碼準(zhǔn)確率干預(yù)前后提高11.69%，醫(yī)保年度清算結(jié)余提高到62.72萬元；2020年(干預(yù)后)全院病案編碼準(zhǔn)確率為97.13%，比2019年提高15.58%，全年醫(yī)保年度清算結(jié)余14 089 039.36元(P<0.001)，見表3。

表3 干預(yù)前后病案編碼準(zhǔn)確率和醫(yī)保年度清算結(jié)余指標(biāo)比較

2.4 不同病組權(quán)重區(qū)間的超支結(jié)余不同，大于500點權(quán)重區(qū)間每病例平均結(jié)余更多。

從不同病組點數(shù)(權(quán)重)區(qū)間的超支結(jié)余情況來看，我院2020年6個主要基準(zhǔn)點數(shù)區(qū)間均為結(jié)余，0～100點權(quán)重區(qū)間13 621醫(yī)保病例，每病例平均結(jié)余最少，為1 001.46元；大于500點權(quán)重區(qū)間423醫(yī)保病例，醫(yī)保結(jié)余848.85萬元，每病例平均結(jié)余最多，為20 067.37元。醫(yī)保結(jié)余與醫(yī)保病例CMI值成正相關(guān)，CMI值越高，醫(yī)保結(jié)余越多。見圖1。

圖1 不同病組權(quán)重區(qū)間超支結(jié)余情況

3 討 論

3.1 規(guī)范病案首頁ICD編碼的重要性

ICD-10是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的國際權(quán)威分類系統(tǒng)，它是一種國際通行標(biāo)準(zhǔn)，以確保疾病分類的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[5]。ICD-10為國家疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)，以ICD- 9-CM- 3為手術(shù)操作分類為標(biāo)準(zhǔn)[6]。病案首頁中的疾病診斷和手術(shù)操作編碼的質(zhì)量更是直接關(guān)系到病案信息數(shù)據(jù)的檢索利用，是醫(yī)療付費相關(guān)疾病診斷相關(guān)分組即DRGs依據(jù)，直接與醫(yī)院的經(jīng)濟利益相關(guān)[7- 8]。2019年我市被選為DRG付費國家試點城市，我院2019年疾病診斷編碼準(zhǔn)確率為81.55%，醫(yī)保年度清算虧損2 812 804.7元；2020年病案首頁編碼準(zhǔn)確率為97.13%，醫(yī)保年度清算結(jié)余14 089 039.36元。完善病案首頁疾病診斷和手術(shù)操作的編碼方法，提高病案首頁編碼的準(zhǔn)確性，從而提高DRGs分組的正確性，使所有的病例都能夠準(zhǔn)確地進入相應(yīng)的DRG組，提高醫(yī)保病人的DRGs分值付費率，避免醫(yī)院在按DRGs分值付費的模式下出院虧損有重要意義。

3.2 病案首頁編碼的準(zhǔn)確性與DRGs分值付費有關(guān)聯(lián)

影響DRGs入組分值付費最重要的因素為病案首頁的主診斷、主手術(shù)名稱及編碼和主診斷是否伴有合并癥，直接影響該病例進入DRG的組別，分組不同，分組的分值基準(zhǔn)點數(shù)不同，其醫(yī)保清算超支結(jié)余金額不同[9-10]。如：急性冠脈綜合征患者，未行數(shù)字減影血管造影，分組編碼為FS23，分組分值基準(zhǔn)點為72.13，若行造影，分組編碼為FQ15，分組分值基準(zhǔn)點數(shù)為118.17；若同時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，主要手術(shù)為冠狀動脈支架植入術(shù)，分組編碼為FM13，分組分值基準(zhǔn)點數(shù)為542.31；若患者同時合并急性心力衰竭，主診斷和主手術(shù)不變的情況下，分組編碼為FM10，分組分值的基準(zhǔn)點數(shù)為576.84。若患者未行造影術(shù)納入手術(shù)組，則該病例屬于高套病例，違反《佛山市基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第七十一條，需要對已支付的違規(guī)費用予以追回并收取2～5倍違約金處理，情節(jié)嚴重的中止協(xié)議3個月。

3.3 DRGs分值付費將改變醫(yī)院的經(jīng)營模式

2020年不同病組權(quán)重區(qū)間超支結(jié)余情況顯示：大于500點權(quán)重區(qū)間的病例數(shù)為423例，醫(yī)保結(jié)余848.85萬元，每病例平均結(jié)余20 067.37元。大于500點權(quán)重區(qū)間的醫(yī)保病例均為Ⅳ級手術(shù)病組、ICU病組、透析≥5次、ECMO病組等，大部分病組均有合并癥，病組病情越危重，手術(shù)級別越高，CMI值越高，DRGs分值越高，醫(yī)保清算結(jié)余越多。DRGs分值付費將會助推醫(yī)院由以前的按數(shù)量付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘促|(zhì)量付費，醫(yī)生由經(jīng)驗醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)檠C醫(yī)療，促進醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平和加強醫(yī)療質(zhì)量管理[11-12]。

3.4 持續(xù)改進措施

DRGs分值付費對病案首頁主要診斷的選擇、疾病編碼的準(zhǔn)確性提出了更高的要求[12]。由于各家醫(yī)院對患者病案首頁的主要診斷及疾病編碼水平未達到完全準(zhǔn)確的程度，不少醫(yī)院因此造成了很多醫(yī)療付費的損失，也對患者后續(xù)治療跟進產(chǎn)生了一定影響。加強臨床醫(yī)生和病案編碼員的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生和病案編碼員對疾病診斷和手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確率；病案編碼員管轄臨床科室應(yīng)相對固定，促進臨床醫(yī)生和病案編碼員的有效溝通與配合；加強每月醫(yī)保數(shù)據(jù)反饋工作的管理，尤其對異常醫(yī)保數(shù)據(jù)反饋工作，可采用多學(xué)科診療團隊的形式，提高醫(yī)保反饋工作的質(zhì)量。

3.5 發(fā)展趨勢和前景預(yù)測

按DRGs進行醫(yī)療付費是我國醫(yī)療改革發(fā)展的趨勢，確保疾病分組的準(zhǔn)確性，對于提高醫(yī)院疾病分組付費的分值點有重要意義，而確保疾病編碼的準(zhǔn)確性是分組準(zhǔn)確的前提，也是醫(yī)療管理中的關(guān)鍵[13-14]。嚴格執(zhí)行DRGs分值付費，有利于醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本，有效利用醫(yī)療資源，提高臨床療效，確?；颊咴缛湛祻?fù)出院；保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院疾病分組付費的分值點，可以避免醫(yī)院出院虧損，甚至可以為醫(yī)院爭取盈余。既保障患者的合法權(quán)益，亦為佛山市醫(yī)療保障基金合理調(diào)控提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持。

3.6 研究中的不足

規(guī)范病案首頁ICD編碼是一項長期的系統(tǒng)工作，本研究僅對我院2019年、2020年的數(shù)據(jù)進行分析，整體抽取科室僅限于心血管內(nèi)科和脊柱關(guān)節(jié)外科，未對全院各臨床科室的數(shù)據(jù)進行原因分析，范圍較窄，時間較短，存在一定的局限性，需要長期全面的研究與探索。