中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維瘤11例的回顧性分析

李 偉 王業(yè)忠 胡 濱 姬云翔 柯炎斌 黃 觀

1 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科(廣州 510260)

2 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病案科(廣州 510260)

孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumors,SFT)，是一種罕見的來源于間葉組織的梭形細胞腫瘤[1]。大多數(shù)SFT為良性，生長緩慢；少部分為惡性，具有侵襲、轉(zhuǎn)移性。其可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的器官或組織[2- 6]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT發(fā)病率極低，Bisceglia Michele等[2]統(tǒng)計自1996—2011年僅有220例見諸于文獻報道，而且多為個位數(shù)的病例報告或數(shù)十例的單中心小樣本數(shù)據(jù)分析[2- 3,8- 9]。

本文通過回顧性分析2013—2021年期間廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術并經(jīng)病理檢查證實SFT的11例患者的臨床資料，旨在總結(jié)對該病的診治經(jīng)驗，以期提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2013—2021年期間廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術并經(jīng)病理檢查證實SFT的11例患者的臨床資料。其中男6例，女5例。年齡范圍：17～60歲，平均年齡(44.18±15.34)歲。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(倫理批件號：2022-hg-ks-10)。

1.2 研究方法

回顧11例SFT患者病歷資料，記錄患者入院時主訴及查體情況、術中所見。復習患者術前磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查資料，記錄病灶MRI平掃的信號特征及增強的表現(xiàn)。在病理科醫(yī)師指導下查閱病灶標本的HE和免疫組化染色切片。通過定期來院復診或電話詢問的方式對本組病例進行術后隨訪。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 SFT患者的臨床特征

本組病例11例，6例以頭痛或頭暈為主要癥狀；1例以雙眼畏光、視物重影為主要癥狀，同時伴有頭暈、頭痛。4例以肢體乏力或麻木或不自主運動為主要癥狀。

2.2 SFT患者影像學表現(xiàn)特點

所有患者都接受了MRI檢查。見表1及圖1。10例顱內(nèi)SFT，其中9例發(fā)生于幕上，1例發(fā)生于幕下。其中7例MRI提示為腦膜瘤，1例MRI提示腦膜瘤與SFT鑒別，1例MRI提示膠質(zhì)母細胞瘤與腦膜瘤相鑒別，1例MRI提示多形性膠質(zhì)母細胞瘤、惡性腦膜瘤、間變性室管膜瘤可能。1例發(fā)病部位為第7～8胸椎椎管內(nèi)，MRI提示為神經(jīng)鞘瘤。

圖1 SFT患者雙側(cè)額葉病灶的MRI圖像

表1 11例SFT13個病灶的影像學特征 (n,%)

MRI平掃：9例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶。報告主要提及13個主要病灶。61.54%(8/13)病灶最大直徑≥5 cm，38.46%(5/13)病灶最大直徑<5 cm。T1WI：46.15%(6/13)病灶表現(xiàn)為等-低信號，38.46%(5/13)病灶表現(xiàn)為低或稍低信號，15.39%(2/13)病灶表現(xiàn)為等信號。T2WI：46.15%(6/13)病灶表現(xiàn)為混雜信號或等-稍高信號；38.46%(5/13)病灶表現(xiàn)為高信號或稍高信號，15.39%(2/13)病灶表現(xiàn)為低信號。

MRI增強：13個病灶實性部分均可見不同程度的強化。3個病灶有明顯的“腦膜尾征”。

2.3 SFT患者病理學表現(xiàn)特點

2.3.1 HE染色切片的鏡下特點 腫瘤細胞呈梭形、圓形，細胞疏密不一，排列呈編織狀、旋渦狀或束狀。間質(zhì)可見膠原纖維組織。見圖2。

圖2 SFT標本HE染色切片，梭形的腫瘤細胞排列呈漩渦狀(×100)

2.3.2 免疫組織組化檢測結(jié)果特點 在本組病例中，11例檢測信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄激活蛋白6(signal transducer and activator of transcription 6，STAT6)表達，均為陽性。11例檢測分化抗原簇34(cluster of differentiation 34,CD34)表達，其中9例陽性，2例陰性(注：這2例CD34陰性，但是STAT6陽性)。6例檢測分化抗原簇99(cluster of differentiation 99,CD99)表達，均為陽性。7例檢測淋巴細胞瘤- 2(B-cell lymphoma- 2,Bcl- 2)表達，其中6例為陽性，1例為陰性。6例檢測膠質(zhì)纖維酸性蛋白(blial fibrillary acidic protein，GFAP)表達，均為陰性。11例檢測上皮細胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)表達，均為陰性。11例檢測孕激素受體(progesterone-receptor，PR)表達，其中7例陽性，4例陰性。 6例檢測生長抑素受體2(recombinant somatostatin receptor 2，SSTR2)表達，均為陰性。1例檢測SSTR2a表達為陰性。10例檢測P53表達，其中8例陽性，2例陰性。10例檢測細胞增殖核抗原Ki- 67表達，熱點1%～15%，其中熱點<10% 2例，=10% 5例，>10% 3例。見表2及圖3。

圖3 SFT標本腫瘤細胞STAT6(圖A)、CD34(圖B)免疫組化染色陽性(×100)。

表2 11例SFT的免疫組化指標特點

2.4 SFT患者治療方案

本組11例患者均接受手術治療，其中10例病灶行全部切除，1例因病灶與矢狀竇粘連行次全切除。術后1例進行放療及伽馬刀治療，3例進行伽馬刀治療。

2.5 SFT患者隨訪結(jié)果

本組11例患者均成功進行了隨訪。隨訪時間范圍5～103月，隨訪時間中位數(shù)為27個月。9例全切除病灶患者未見腫瘤復發(fā)。2例復發(fā)，其中1例既往有顱內(nèi)SFT手術病史，第一次復發(fā)行病灶全切除手術(本次手術)，術后約8個月出現(xiàn)第二次復發(fā)；1例為接受病灶次全切除術的患者。11例患者均未出現(xiàn)CNS 內(nèi)外轉(zhuǎn)移。

3 討 論

1996年，Carneiro等[7]首次報道了顱內(nèi)SFT。而后，國內(nèi)外文獻陸續(xù)報道了CNS SFT的病例，病例數(shù)量多為個位數(shù)至二十余例的單中心小樣本數(shù)據(jù)[2- 3,8- 9]。本組病例年齡范圍：17～60歲，發(fā)病年齡范圍大；平均年齡(44.18±15.34)歲，主要集中在中年發(fā)病。男女性別比為1.2:1，無明顯的性別差異。81.8%(9/11)發(fā)生于幕上，9.09%(1/11)發(fā)生于幕下，9.09%(1/11)發(fā)生于椎管內(nèi)。本組病例就診的主要癥狀為顱內(nèi)壓升高引起的頭痛、頭暈或神經(jīng)功能障礙引起肢體麻木、乏力或不自主運動等。起病癥狀沒有特異性，主要與病變所在部位密切相關。

在組織病理學上，典型的SFT在鏡下表現(xiàn)為梭形、圓形腫瘤細胞疏密不一，富細胞區(qū)、少細胞區(qū)呈編織狀、旋渦狀或束狀交替排列；間質(zhì)可見膠原纖維增生。在此基礎上，檢測免疫組化標志物有助于SFT的診斷及鑒別診斷。在本組病例中，81.82%(9/11)病例CD34陽性。舒凱等[9]報道，在27例CNS SFT病例中，檢測CD34表達均為陽性，其中78%(21/27)病例表現(xiàn)為彌漫性陽性，22%(6/27)病例表現(xiàn)為局灶陽性。盡管大量國內(nèi)外文獻報道[3,8-10]及本組病例SFT CD34檢測陽性，但CD34表達也可存在于神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤以及血管和神經(jīng)腫瘤等病變中[11]，因此，CD34不能作為診斷SFT的特異性標志物，但在鑒別診斷中起到一定的作用。近年來，隨著分子病理學的發(fā)展，研究表明[12-13]：當基因突變時，位于染色體第12位q13帶存在兩個相鄰基因：轉(zhuǎn)錄抑制因子NAB2和轉(zhuǎn)錄激活因子STAT6，通過產(chǎn)生基因融合NAB2-STAT6誘導細胞增殖，激活EGR1靶基因及其啟動子，促進相關基因的表達。在2021年第五版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標準中，明確提出NAB2-STAT6是SFT發(fā)病的關鍵性基因[1]。Cheah AL等[14]收集54例不同部位的SFT標本以及99例組織形態(tài)相似的軟組織腫瘤標本，通過免疫組化檢測到100% SFT病例的細胞核STAT6染色陽性，并且與SFT標本的來源部位或CD34表達無關。因此，檢測STAT6表達在診斷或鑒別診斷SFT時具有一定的特異性，有助于提高診斷的準確性。在本組病例中，11例檢測了STAT6，均為陽性(注：其中2例為CD34陰性、STAT6陽性)，驗證了在SFT病例檢測STAT6表達具有較好的特異性及敏感度。

研究表明，在MRI T2序列中，SFT細胞密集區(qū)表現(xiàn)為高信號，瘤內(nèi)膠原纖維成分表現(xiàn)為低信號，因此，T2WI典型信號表現(xiàn)為高低混雜信號，又稱為“黑白征”、“陰陽征”[15-16]。本組病例46.15%(6/13)病灶T2WI表現(xiàn)為混雜信號或等-稍高信號。本組病例T2WI信號主要特征與國內(nèi)外研究報道基本一致[15-16]。

本組病例顱內(nèi)SFT最容易誤診為腦膜瘤。主要有以下鑒別點[16-18]：①好發(fā)部位：腦膜瘤好發(fā)于大腦的凸面或矢狀竇旁。②MRI：腦膜瘤平掃T1WI、T2WI信號與腦實質(zhì)信號基本一致；增強常見“腦膜尾征”。③腦膜瘤一般無或輕微瘤周水腫。本組病例椎管內(nèi)SFT誤診為神經(jīng)鞘瘤。主要鑒別點[19- 20]：①好發(fā)部位：神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于神經(jīng)根鞘部。②病灶影像學典型表現(xiàn)為“啞鈴狀”，即神經(jīng)根鞘處病變穿過椎間孔向硬膜外延伸，常伴隨椎骨骨質(zhì)破壞。病灶容易出現(xiàn)囊性變。③MRI：神經(jīng)鞘瘤T2WI常表現(xiàn)為高信號。

當前，CNS SFT的治療首選手術最大程度地切除腫瘤病灶，對其臨床預后起著至關重要的作用。丁大領等[8]對14例CNS SFT患者進行了6～49月隨訪，其中12例病灶全切除未出現(xiàn)復發(fā)，2例病灶部分切除均出現(xiàn)復發(fā)。舒凱等[9]對27例CNS SFT患者進行了平均38個月隨訪，成功隨訪接受26例手術治療的患者(除1例活檢未手術)，其中21例病灶全切除及1例次全切除術后均未出現(xiàn)復發(fā)，5例病灶次全切除術后3例出現(xiàn)復發(fā)。在本組病例中，11例均接受手術治療，其中10例病灶行全部切除，1例因病灶與矢狀竇粘連行次全切除。2例復發(fā)，其中1例本次接受手術為顱內(nèi)SFT第一次復發(fā)進行手術全切除，1例為接受病灶次全切除術的患者。11例患者均未出現(xiàn)CNS 內(nèi)外轉(zhuǎn)移。

綜上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT是一種罕見的軟組織腫瘤，由于臨床表現(xiàn)及影像學特點缺乏特異性，難以在術前做出精準的診斷。手術最大程度地切除腫瘤是首選的治療方法。通過病理組織學檢查觀察鏡下腫瘤細胞形態(tài)，以及免疫組化檢測相關分子表達(尤其檢測到STAT6表達)，有助于診斷及鑒別診斷。